儿科呼吸系统疾病诊疗常规化脓性胸膜炎诊疗规范

化脓性胸膜炎诊疗规范

【定义】化脓性胸膜炎是胸膜化脓性感染并有胸腔积脓，故又称为脓胸。多

继发于肺部感染和败血症，胸腔积脓多时可涉及整个一侧胸腔，亦可局限一处成

包裹性脓胸。

【病因】此病可发生于任何年龄，多见于2岁以下的婴幼儿，年长儿多继发

于未经适当治疗的肺炎、败血症或其他邻近器官的炎症。病原菌以化脓性球菌为

主，最常见为金黄色黄萄球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌，也可见于革

兰阴性杆菌、厌氧菌。

【诊断要点】

1.症状

（1）在肺炎、败血症等治疗过程中，如持久不愈，体温持续高热不退或退

后复升，全身情况恶化，出现咳嗽、发憋、气急、胸痛、发绡、呼吸困难等应考

虑并发脓胸。

（2）如突然出现呼吸困难、烦躁、紫络，甚至发生呼吸、循环衰竭症状，

应考虑有张力性气胸。

（3）脓胸的病情现积脓多少及肺组织压缩程度而异。

2.体征

（1）肺部体征视积脓多少而不同。

（2）大量脓胸时，患侧胸廓呼吸运动受限，胸廓饱满，肋间隙增宽，语颤

减低，叩诊积液部位为实音或浊音，并可随患儿体位改变而变化。听诊呼吸音减

低或完全消失，在肺与积液交界面附近可听到管状呼吸音，有肺炎者则同时有湿

啰音。

（3）脓液大量时，可出现纵隔移位，心尖搏动移位。

（4）胸膜发生黏连时呈包裹性脓胸。

（5）脓胸病程超过2周时可出现胸廓塌陷、肋间隙变窄、胸段脊柱凸向对

侧或侧弯，当脓胸感染完全控制后，这些畸形多能恢复。

3.辅助检查

①实验室检查；外周血白细胞数明显增高，多在20X10"以上，中性粒细胞

增高，有核左移及中毒颗粒。血清C反应蛋白可增高。

②胸腔穿刺抽出液检查：多为脓性，白细胞数增高以中性粒细胞为主，培养

或涂片可获病原菌，并作药物敏感试验，为选用抗生素做依据。脓液性状与病原

菌有关，金黄色葡萄球菌感染为黄绿色或黄褐色，脓液极黏稠；肺炎链球菌感染

为黄色黏稠脓液；链球菌感染为淡黄色稀薄脓液；厌氧菌感染为恶臭脓液。

③X线检查：脓液少时，立位胸片可见肋隔角消失或隔肌运动受限，胸控下

部积液处可见抛物线样弧形阴影，且随体位而改变。脓液多时，一侧胸腔呈均匀

密度增高影，其内不见肺纹理，肋间隙增宽，纵隔和心脏向健侧移位。进入气体

后可见气液平面。如因黏连而成包裹性脓胸，则X线可见梭形或卵圆形阴影，位

置相对固定，不随体位有所改变。采取不同体位(立位、仰卧位、侧卧位)摄片或

透视，可以帮助判断胸膜腔积液量的多少、积液的位置、有无包裹。

④超声波检查：可确定积脓的部位、多少，用于胸腔穿刺定位及鉴别胸控积

液与胸膜增厚。

【诊断及鉴别诊断】

1.根据严重的感染中毒症状、呼吸困难，气管和心浊音界向对侧移位，病侧

叩诊大片浊音，且呼吸音明显降低，大致可考虑为脓胸。

2.胸部X线检查可确诊胸腔有积液。积液时胸部X线可见大片均匀昏暗影，

肺纹多被遮没，且纵隔明显被推向对侧。边缘清楚的片状阴影，可能为包裹性脓

胸。肺叶间积液时，侧位X线片显示叶间梭状阴影。必要时可行CT检查。

3.此病确诊必须根据胸腔穿刺抽得脓液，并做脓液培养及涂片检查。

4.本病常须与大叶性肺炎、肺不张、大量心包积液、大范围的肺萎陷、巨大

肺大泡及肺脓肿、隔疝、巨大隔下脓肿、肺包虫或肝包虫病、结缔组织病合并胸

膜炎鉴别。

【治疗】

L-一般治疗

(1)护理：给予支持疗法增加营养，补充维生素以改善全身营养状况，酌

情输血、血浆等。出现发组、呼吸困难者及时给氧;发热者应及时给予降温，出

现烦躁不安可予镇静等对症处理。

(2)营养管理：由护士对患者的营养状况迸行初始评估，记录在《住院患

者评估记录》中。总分23,有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，

根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分V3,每周重新评估其营养状况，

病情加重应及时重新评估。

重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。

（3）疼痛管理：由护士对患者胸痛情况进行初始评估，疼痛评分在4分以

上的，应在lh内报告医生，联系麻醉医生会诊。

2.对症治疗

（1）控制感染应尽早明确病原菌。未明确前，可根据病史及脓液的性质选

择两种以上有效抗生素，足量静脉给药，若脓液培养结果回报后可根据药敏选用

抗生素。如为金黄色及表皮葡萄球菌感染，应选用头泡菌素加半合成青霉素类；

对肺炎链球菌感染仍首选青霉素；对革兰阴性杆菌感染可用二、三代头他菌素或

与氨基糖昔类合用；疑有厌氧菌感染可用甲硝吐治疗。一般疗程在4周以上，至

体温、白细胞正常、脓液吸收后再逐渐停药。

（2）胸腔穿刺抽脓为重要的治疗手段，应尽早进行。

穿刺疗法原则：①诊断性穿刺可定性定位。②三天内可采用每日穿刺抽掖使

肺膨胀。③任何时间脓液增多或有张力时，均应允穿刺再考虑引流。④早期掖液

较稀时，可每天或隔天一次，尽量把脓抽尽，直至脓液消失。脓液黏稠时，可注

入生理盐水冲洗，还可适当注入抗生素。在穿刺排脓时，如出现频繁咳嗽、呼吸

困难或有休克症状，应立即停止操作，给予吸氧等处理。

（3）胸腔闭式引流：若经穿刺排脓，3日后脓液增长快、量多且稠、不易

抽尽、中毒症状不见好转，穿刺排脓不畅及呼吸困难或胸壁已发生感染、病灶呈

包裹性而穿刺困难时，应尽可能采取闭式引流。

适应证：①年龄小，中毒症状重；②脓液黏稠，反复穿刺排脓不畅，或包裹

性不宜穿刺引流；③张力性脓气胸，紧急时在患侧胸前第2〜3肋间先穿刺排气,

达到减压后再作闭式引流；④有支气管胸膜瘦，或内科治疗1个月，临床症状未

见好转或胸壁己并发较严重感染者。

【并发症及处理】

1.慢性脓胸，脓液多，高热不退，脓腔黏连分隔或有支气管胸膜瘦管或胸壁

感染时，应考虑外科手术修补治疗。

【特殊危重指征】

1.吸氧下持续紫绢、血氧饱和度<90%,低氧血症需FI02>50%以维持

P02>60mmHg或P/F<300；

2.急性呼吸衰竭伴PC02>50mmHg及PIK7.30；

3.呼吸不规则、呼吸骤停、窒息；

4.伴休克、嗜睡、惊厥、昏迷；

5.需呼吸机支持。

【会诊标准】

1.出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重紫细等或生命体

征不稳需生命支持时，可请ICU会诊；

2.出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、紫维及不能用肺炎解释的

心率快、肝脏短期内肿大时可请心脏科会诊；

3.出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科会诊；

4.出现神经系统症状如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神

经科会诊；

5.出现血钠、血浆渗透压降低、ADH异常时可请内分泌科会诊；

6.出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现

时可请血液科会诊；

7.慢性脓胸，脓液多，高热不退，脓腔黏连分隔或有支气管胸膜瘦管或胸壁

感染时，应及时请外科会诊。

【谈话要点】

患儿入院时、病情出现I、II级重症情况时、进行重大操作、检查、治疗如

胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时,

及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。

1.化脓性胸膜炎多继发于肺部感染和败血症，疗程较长，病情严重者可能危

及生命，需要机械通气等生命支持治疗。

2.血常规、CRP、大小便常规、胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学

是必须的检查，必要时行免疫功能、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、肺功能、

肺CT等检查。

3.化脓性胸膜炎的诊断主要依据是临床表现、体征及相应的实验室检查，

但需排除可能存在的免疫功能低下、气道畸形等并存症。

4.治疗主要是抗感染、止咳、促进痰液排出及支持对症治疗，等，病情严重

者可能需要机械通气等生命支持治疗。

5.化脓性胸膜炎主要表现为体温持续高热不退、咳嗽、胸痛、发憋、气急、

发缗，严重者可出现呼吸、循环衰竭等，希望家长理解并给予支持配合。

6.无并存症的化脓性胸膜炎预后较好，急性期病程一般7〜10天左右，后期

咳嗽可持续1〜2周，积极抗感染、化痰、保持呼吸道通畅是治疗的关键，一旦

出现合并症必须及时处理，帮助患儿渡过危险期。

7.交代化脓性胸膜炎预计治疗费用及住院天数。

【出院标准】

1.咳嗽明显减轻：

2.肺部体征改善；

3.X线胸片示炎症明显吸收。

【出院指导】

L出院后1~2周定期呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查胸片、有无咳

嗽、咳痰等症状，有无出现闭塞性毛细支气管炎、迁延性肺炎的可能等。

2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：

（1）乂出现反复严重的咳喘、发热等症状；

（2）精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、紫绢、四肢湿冷等表现;

（3）皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等表现。

3.健康宣教：

（1）衣着合适、避免受凉，合理营养，及时添加辅食；

（2）鼓励适当锻炼、户外运动，如跳绳、游泳、爬山等；

（3）居室:应阳光充足、通气良好，冬季室内温度尽可能达到18〜20℃,

湿