二甲评审实施专项方案

****医院

二甲医院评审工作实施方案

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质

量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建没、

医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业

活动进行综合评价。我院在1996年顺利经过了第一轮

二甲医院评审工作。多年来，医院加强科学管理，各项

工作取得了长足进展。依据“陕西省卫生计生委办公室

相关印发《陕西省医院等级评审（评审）工作方案（）》

通知“（陕卫办医发口80号）精神，经医院院务会研

究决定，从即E起正式开启我院二甲评审工作。为此，

医院要求全院职员主动行动起来，团结一心，严格根据

国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（）》，加强

医院管理，完善制度建设，提升服务质量，促进内涵建

设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现

结合医院具体情况，制订以下实施方案。

一、指导思想

认真根据国家卫生计生委《二级综合医院评审标准

O》标准，以病人为中心，切实做好各项工作，促进

医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、

技术水平和社会公益性有显著进步，连续推进学科建

设，构建友好医院，不停提升患者满意度。经过等级评

审工作，深入完善医院科学管理长久有效机制，提升医

院服务质量，促进医院全方面、协调、可连续发展。

二、目标任务

1、全方面规范医院管理，有力推进学科建设，建

立一支医德医风好、技术精湛、服务优良职员队伍和合

理人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前

列，促进医院全方面、协调、可连续发展。

2、努力争取以优异成绩一次性经过二级甲等医院

评审。

三、组织确保（领导小组及组员名单见附件）

1、评审工作实施关键领导挂帅、分管领导主抓，

职能部门及各科室主任、护士长各负其责工作责任制。

2、医院成立领导小组，领导小组全方面负责医垸

等级评审工作领导、组织、督查工作，做好和政府、卫

生行政主管部门和相关单位请示、协调、运作。

3、评审办公室在医院评审工作领导小组领导下，

负责医院二甲评审具体工作，制订实施方案、各阶段工

作安排和工作要求，督促指导、检验考评，搜集整理、

汇总分析资料信息，作好上下反馈。

4、评审工作领导小组下设行政管理及文化建设组、

医疗感控组、医技医保组、护理组、安保后勤组、统计

监测组等6个工作组，每组由一名院领导牵头负责，依

据国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（）》，根

据二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实施、

评价等工作。

5、各职能部门要加强组织领导，依据医院实施方

案、各阶段工作安排和要求，立即进行布署、落实。加

大督促指导、检验考评力度，作好资料搜集整理、建册

归档工作。

6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和

护士长具体负责，责任到人，有计划、有步骤地完成本

科室相关资料、应知应会等准备工作，主动做好迎评工

作。

7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审

工作中起模范带头作用，团结全院职员，为迎接二甲评

审工作做出贡献。

8、依据医院阶段性工作关键，利用网站、宣传栏、

简报等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与

创建，事事关系评审”浓厚气氛。

9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能

部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开多种会

议，研究分析重大事项，制订工作策略方法。

10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生

主管部门汇报工作进展情况，取得支持和帮助。

四、工作步骤和要求

（一）学习动员阶段（4月22日-30H）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对

我院发展关键意义，制订实施方案、各阶段工作安排和

工作要求，调动全院职员主动性，步调一致，上下齐心,

通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职

能，逐条对比梳理，落实方法，做好本身及分管科室评

审工作。

3、全院各科室应紧密联络工作实际，召开会议，

学习标准，做好宣传发动，提升认识，按要求逐条落实,

做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。

（二）自查自纠阶段（5月1日―6月30日）

1、各职能部门、各科室依据评审工作实施情况，

要有计划组织自查，不停地查漏补缺，对得分项目要做

到不丢分，每分必争。

2、医院将分专业组进行数次全院性自查考评，并

对考评结果进行全院通报奖惩。每次考评关键关注上次

考评工作扣分项整改情况和连续改善方法。

3、评审办公室搜集、整理全套自查资料，上报医院

二甲评审领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申

请书及相关材料。

三、实施阶段(7月1日-12月31日)

1、各职能部门要加强检验考评。各职能科室要根

据标准，结合医院具体情况，天天有工作关键，每七天

有检验考评结果，加大管理考评力度，抓紧抓好落实各

项工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对

照标准，认真落实，确保评审经过。

(1)各科室工作小组要对照标准，把本科室、本

专业要求全部标准逐项分析，逐条落实，责任到人。尤

其对差距较大项目，要有对应达标方法。科室经过努力

能完成项目，要指派专员负责，限期完成，各科室、各

专业无权放弃任何一个项目标分值，需要医院统一处理

问题或项目，要列出问题或项目标名称及处理意见提议

立即报职能部门及分管院领导。

(2)各级质量管理组织要充足推行职责，主动开

展质控活动，质量管理统计要反应出计划、实施、控制、

评价、反馈、改善全过程，尤其要反应出步骤质量控制、

质量连续改善过程。

3、医院二甲评审办公室要根据标准，定时组织全

方面督导检验，并作好评审汇报材料准备。

4、对没有达标项目采取扎实方法进行最终冲刺完

善，快速全方面整改，落实整改责任人，明确限定整改

时间。

5、各职能部门、各科室要根据标准要求，深入规

范、完善各类资料，时间涵盖为、、三年，应有详实原

始材料作支撑。

6、全院职员以良好精神面貌、优质服务、过硬基

础功和精湛技术，迎接省、市评审委员会领导和教授考

评评审。

五、关键要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作

基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、

法律法规实施等方面工作，连续改善工作中不足。经过

二甲评审，根据标准要求理顺并规范各科室、各部门管

理并形成常态，促进医院各方面工作可连续发展。

2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳

入综合目标管理，加大考评奖惩力度。各职能科室要依

据实施方案和工作安排，加大管理力度，立即进行布署、

落实、指导、总结，每七天有督查考评，并将考评结果

作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公室，工

作总结中要反应出创建工作专题内容和进展情况。各科

室要根据医院《综合目标管理责任书》对本科工作人员

进行严格考评。全院中层干部在评审工作中要严于自

律，主动推行岗位职责，并和岗位津贴挂钩，对未完成

医院各阶段工作任务科室责任人，按相关要求进行严厉

处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出

集体和个人给予表彰奖励，并设置二甲评审工作专题奖

励基金（不少于）100万元。各项得分率大于90%科室，

按科室得分进行排位奖励；科室质量管理得分率低二

90%科室，科主任津贴扣罚20%；技术水平评审得分率

低于90%科室，科主任津贴扣罚20%；护理、感控管理

得分率低于90%科室，护士长津贴扣罚20%；各职能科

室所负责各项指标得分率低于90%者，分管领导及其全

部科室工作人员津贴扣罚20%；技术水平评审得分最末

一位科室，科主任津贴扣罚30%。

3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持

“谁主管，谁负责”工作责任制，各职能部门及各科室

主任是本部门和本科室评审工作第一责任人，要求各级

各类人员要在评审工作中切实推行好职责，真抓实〒，

不走过场，确保政令通畅和工作落实。因为工作量大，

时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心

工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格根据评审

标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职员要以

饱满热情、认真态度、从我做起，从细节做起，用实际

行动做好各项工作，确保二级甲等医院评审工作顺利经

过。

附件

医院二甲评审领导小组