《伤寒杂病论》中身痛方与痹症关系初探

《伤寒杂病论》中身痛方与痹症关系初探摘要：《伤寒杂病论》一书奠定了中医辨证论治的理论基础和临床理法方药运用的基本规范，其精湛的理论价值及其卓越的临床价值对现在中医学的发展仍具有非凡的意义。《伤寒杂病论》中方剂被后世称其为“经方”，其药少力专效宏，常能破关斩将，直达病所。现就将《伤寒杂病论》中涉及身痛的方剂与痹症的关系作一初步探讨。关键词：《伤寒杂病论》方剂身痛痹症PreliminaryStudyontheRelationshipbetweenShentongFangandBizhengin"TreatiseonFebrileMiscellaneousDiseases"Abstract:Thebook"TreatiseonFebrileandMiscellaneousDiseases"laidthetheoreticalfoundationforTCMsyndromedifferentiationandtreatmentandthebasicnormsfortheapplicationofclinicalprinciples,methodsandprescriptions.ItssuperbtheoreticalvalueanditsoutstandingclinicalvaluearestillofextraordinarysignificancetothedevelopmentofTCM.TheChineseprescriptionof"TreatiseonFebrileandMiscellaneousDiseases"wascalled"jingfang"bylatergenerations.Therelationshipbetweentheprescriptionsinvolvingbodypainandarthralgiain"TreatiseonFebrileandMiscellaneousDiseases"willnowbediscussed.Keywords:"TreatiseonFebrileandMiscellaneousDiseases",prescription,bodypain,arthralgia痹症是指人体筋骨、关节发生疼痛、重着、麻木、屈伸不利甚至关节畸形肿大等为主要临床症候表现的一类病证。其致病的外在条件为风、寒、湿、热等外感邪气，而人体气血、津液亏虚则是发病的内在因素，外因通过内因而起作用。说明痹症的发生是先有机体劳伤虚损的基础上而又复加痹邪而成。痹症一词起始于《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也[1]。”《伤寒论杂病论》被分为《伤寒论》和《金匮要略》两部书，后世医家一般认为《伤寒论》治疗外感，《金匮要略》治疗杂病。然仲景著书之初将外感与杂病合而论之，必是在临证过程中见伤寒之中兼有杂病，杂病之中也有伤寒，因此不可将两者截然分开。在《伤寒论》和《金匮要略》中均有涉及对痹症的论述，并配以相应的治法和方剂。本文拟从《伤寒论》和《金匮要略》中涉及身痛的方剂出发，探求仲景治疗痹症的思路方法，以期为现代临床治疗痹症提供借鉴。1.方剂1.1麻黄汤麻黄汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》第35条：“太阳病，头疼发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤为治疗寒客肌表，营卫之气闭郁的太阳伤寒表实证。寒邪侵袭人体肌表，使得体表肌腠血气凝结，经脉拘挛。故而出现头疼、骨节疼痛等症候。而痹症中痛痹的发生，其病机与麻黄汤病机有异曲同工之妙，痹症之痛痹的发生也因寒邪凝结于人体肌肤，使得气血凝涩不通，不通则痛，故而发生全身肌肤关节的疼痛，甚则屈伸不利。对于痹症初起，邪气以寒邪为主，病邪较浅，周身关节掣痛，无汗，恶寒的寒邪阻滞型。临床可用麻黄汤为基础方进行随证加减治疗新发痛痹。方中麻黄性温，发汗以启闭，散寒祛风；桂枝温阳化气，助麻黄发散表寒；恶寒怕冷较重者，加炮附子、肉桂温肾阳以助表阳；头疼较重连及项背者，加川芎、蔓荆子、藁本、葛根以活血祛风，舒筋增液；全身疼痛甚者，加白芷、川楝子、延胡索以活血定痛；腰痛甚者，加杜仲、牛膝、桑寄生、狗脊等以强腰健膝。现代研究表明，麻黄汤中麻黄-桂枝这一药对，具有发汗、解热、抗炎、抗过敏等功效，麻黄-桂枝药对能抑制醋酸致毛细血管通透性增加，表明对其急性炎症有其抑制作用；此外，麻黄-桂枝药对能抑制棉球肉芽肿形成，表明它对慢性炎症同样具有很好的抑制作用，其作用机制可能与抑制细胞增殖有关[2]。1.2桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤众多医家将其简称为新加汤，治疗发汗后，肌腠疏松，营阴外泄，肌肤失荣，不荣则痛导致身疼痛。新加汤是在桂枝汤基础上加重生姜、芍药的剂量又加三两人参而组成。桂枝汤为治疗太阳表虚中风的方剂，理应出现发热、汗出、恶风、脉缓等症候表现，新加汤缘何出现脉沉迟？说明身发疼痛不是表证所致，而是发汗太过，损伤了在里的营气，以致肌肤骨节失养所致。沉主病在里，迟主营血虚，我们何以知迟主营血虚呢？《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》中第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”我们将其称为“以仲景言释仲景义。”新加汤中以桂枝汤调和阴阳，调和营卫气血；重用芍药滋养营血；生姜辛散，走而不守，重用能引诸药达表，专治营血不足导致的身发疼痛；仲景时代人参，系上当地区人参，具有益气养血生津之功效，以补汗后肌腠疏松，营卫气血不足。新加汤加减可用于治疗产后护理失调而引起的产后风湿病，妇人产后气血大伤，故而出现面色淡白或萎黄、头目眩晕、爪枯筋急、恶风寒、舌淡白等气血俱虚症候表现，气血俱虚使得人体正气虚损，风寒邪气乘虚内入。因而在新加汤的基础上合四物汤以补气养血和营，兼加牛膝、补骨脂、桑寄生等补肝肾、强腰膝，诚如张景岳所说：“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用风湿等药，再伤阴气，必反增其病矣[3]。”若产后气虚不摄导致汗出，合玉屏风散加山萸肉、麻黄根、浮小麦；若产后身疼痛兼月经延期或伴见身肿，新加汤合当归芍药散以调和营卫，疏肝健脾；若妇人产后身疼兼加肝气不舒，郁郁寡欢者，加柴胡、黄芩、石菖蒲、远志以疏肝解郁安神。1.3附子汤附子汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》的第304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”第305条:“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”附子汤的症候表现可以简单概括为：“两痛”“两寒”，“两痛”是指身体痛、骨节痛；“两寒”是指手足寒、背恶寒。“两痛”是指下焦肾阳不足，不能助体表之阳气驱邪外出，使得寒湿之邪直中少阴，凝结于周身，周身气血涩滞，不通则痛。“两寒”是肾阳虚衰，督阳不充，不能统摄一身之阳，导致背恶寒、四末失温。第304条何以提及口中和？仲景意在与白虎加人参汤所导致的背恶寒相区别，白虎加人参汤所导致的背恶寒是阳明热盛，导致汗出肌表腠理疏松，不胜风袭。此外白虎加人参汤由于热盛伤津，故可见口干舌燥。附子汤治疗阳虚兼有寒湿阻滞的身发疼痛，治以温阳散寒祛湿，适用于痹症之寒湿阻滞型，药物组成为芍药、人参、茯苓、炮附子、白术。方中炮附子温肾阳，使得寒水自消，体现了“益火之源，以消阴翳。”；人参善补益，恢复脾运，使得后天滋养先天；茯苓、白术健脾祛湿利水，使得水湿之邪从小便而解，是叶天士“通阳不在温，而在利小便。”思想的体现。若湿邪留滞关节四肢，四肢关节重着、肿胀者，加苍术、薏苡仁、防己以健脾燥湿，祛湿利水；若全身四肢关节疼痛剧烈，遇寒加重，得热痛减，恶寒较甚者，加麻黄附子细辛汤温经发汗散寒。此外，第304条附子汤原文中提及灸法，体现了仲景灸药并用的思想，刘渡舟教授认为“治少阴病阳衰背恶寒，当先用灸法以消阴，继用附子汤以扶阳气[4]。”现代研究也表明，艾灸在RA治疗中具有较好的抗炎、修复关节滑膜、保护骨及软骨等作用[5]，由此，可见医圣张仲景超凡的远见能力非常人所能及。1.4桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”桂枝芍药知母汤治疗痹症初期，风湿邪气自体表肌肤入里化热，热盛伤阴伤津。“诸肢节疼痛”是桂枝芍药知母汤的主要症候表现，是精血津液不能濡养所致。“肢节”指全身肢体关节，风湿之邪相互交织，侵袭肌表，留注于骨节经脉，使得气血营卫运行不畅。病程日久迁延不愈，正气渐虚，耗伤精血，使得筋骨失养进而导致身体羸瘦。“脚肿如脱”《说文》：“脚者，胫也”，即小腿；肿者，肿大也；如脱，言脚犹如脱离之状，因“湿伤于下”，当湿无出路，则流注于下肢，遂感肿胀不仁，关节变形肿大，犹如脱离之状[6]。“头眩短气”是湿困于脾，使得清阳不升；“温温欲吐”是外湿困阻脾阳，脾阳不振，水湿凝聚导致内湿的形成，脾气不升，导致胃气不降，故见欲吐之症状。外湿引动内湿，内湿又反过来招致外湿，两者相互影响，互为因果。桂枝芍药知母汤治疗风寒湿痹之寒热错杂证，治以祛风除湿、兼走表里、滋阴清热。桂枝芍药知母汤是在甘草附子汤的基础上加麻黄、防风、芍药、知母组成；桂枝、甘草、白术、炮附子组成甘草附子汤以散风祛湿、兼走表里，扶正达邪；麻黄发汗启闭驱邪，防风为风中润剂，以祛风除湿止痹痛；芍药、知母相合，益阴清热；诸药相合，使得寒热同调，攻补兼施。若四肢关节疼痛剧烈，加徐长卿、透骨草、伸筋草，伸筋草具有祛风除湿，舒筋活络的功效，现代研究表明伸筋草具有降低RA大鼠血清中炎性因子和镇痛的作用[7]。透骨草具有祛风除湿，舒筋活血止痛等功效，现代药理研究表明透骨草具有抗炎、抗氧化、抑制血小板聚集等作用[8]。徐长卿辛散温通，功善止痛。湿热重者，在桂枝芍药知母汤的基础上加四妙丸（薏苡仁、苍术、黄柏、牛膝），湿邪偏重者加萆薢、泽泻、木瓜等渗湿利水，此外，祛湿应结合健脾益气，使得脾旺不受邪；热盛加忍冬藤、赤芍、生地、黄芩等凉血清热；风气甚者，加羌活、独活、川芎、鸡血藤等祛风活血止疼痛；肾阳虚衰，经脉痹阻型，加熟地、仙灵脾、补骨脂、菟丝子、枸杞子、杜仲、川断等补肾强骨；恶寒无汗者，应加重麻黄用量，麻黄辛散，为防耗散津液，故麻黄与黄芪合用，使其“微发汗”，黄芪益气固表止汗，使得虽发汗而不至于过汗。研究表明，桂枝芍药知母汤可抑制破骨细胞的分化和激活，减少FLS的增殖和增加其凋亡来延缓RA的进展[9]。1.5乌头汤乌头汤出自于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“乌头汤方，治脚气疼痛，不可屈伸。”乌头汤治疗寒湿之邪侵袭人体筋骨关节，导致筋骨关节经脉闭阻，气血不痛，不通则痛，故见筋骨关节疼痛，不可屈伸。乌头汤散寒除湿，温经宣痹，由川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、白蜜等组成。方中川乌味辛、苦、大热、有大毒，温经散寒，祛风除湿；麻黄散其风邪，恐川乌、麻黄辛散太过，故加芍药敛阴和营，一散一收，配伍得当；炙甘草、白蜜解其川乌毒性，使药性平和，药效和缓；芍药、炙甘草组成芍药甘草汤，酸甘化阴，使得养血柔筋，缓急解痉。营血不足者，加川芎、当归、白芍；阳虚明显者，加鹿角霜、狗脊、淫羊藿；现代研究表明，乌头汤可有调控DNA甲基化和组蛋白修饰，发挥抗炎作用[10]。2.小结：麻黄汤加减治疗寒邪闭表，气血凝滞不通，不通则通导致的寒邪阻滞型的痹症；桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，治疗汗后营血不足，肌肤失养，不荣则痛而导致的身发疼痛，现临床多用于产后风湿病；附子汤治疗阳虚兼有寒湿阻滞的身发疼痛，治以温阳散寒祛湿，适用于痹症之寒湿阻滞型；桂枝芍药知母汤治疗痹症初期风寒湿痹之寒热错杂证，风湿之邪渐次入里化热伤阴导致的诸肢节疼痛，治以祛风除湿、兼走表里、滋阴清热；乌头汤散寒除湿，温经宣痹，治疗寒湿之邪存留于筋骨关节，导致经脉阻滞，气血不痛，不通则痛导致筋骨关节疼痛，不可屈伸的寒湿痹症。参考文献：[1]吴晨,魏昀,葛珊,高慧琴.类风湿关节炎风寒湿痹与风湿热痹的研究进展[J].中国中医药科技,2020,27(06):1008-1011.[2]王晓明,许良葵,罗佳波.麻黄-桂枝药对抗炎、镇痛作用研究[J].中药新药与临床药理,2020,31(02):179-184.[3]寿越敏,沈钦荣.沈钦荣运用张景岳“真阴为本”思想治疗筋骨病经验[J].浙江中医杂志,2019,54(06):396-397.[4]张楚楚,陈明.试探张仲景对背部诸症的辨证论治[J].中华中医药杂志,2020,35(07):3326-3328.[5]钟玉梅,吴菲,罗小超,陈洋,任继刚,杨馨,马文彬,周海燕.基于PD-1/PD-L1信号通路艾灸治疗类风湿性关节炎的机制研究[J].中国针灸,2020,40(09):976-982.[6]石少华,许宗颖,于瀚,王町囡,孙利利,王