局解操作-上肢

汕头大学医学院解剖教研室人体结构学2014操作指导上肢操作步骤胸前壁1翻剥皮肤2翻剥浅筋膜保留胸廓内动脉前穿支和肋间神经前皮支3肌层

游离保护穿经锁胸筋膜的头静脉和进入胸大、小肌深面的胸内、外侧神经、胸肩峰动脉的分支，清除锁胸筋膜。沿胸小肌下缘切开腋悬韧带，钝分离并切断胸小肌起点。

从肌下缘钝分离胸大肌，切断胸大肌起点。

修洁前锯肌及肌齿。保护沿肌表面下降的胸外侧动脉。胸前区皮肤切口如图中绿线所示。皮瓣留附位置操作步骤上肢翻剥皮肤臂和前臂皮瓣向二侧翻开。手掌皮瓣留附于大拇指。环形切口2翻剥浅筋膜皮肤切口如图中蓝线所示。寻找追踪和保留3条浅静脉(头静脉、贵要静脉、肘正中静脉)、1组浅淋巴结（肘淋巴结）及2条皮神经（前臂内、外侧皮神经）后，清除浅筋膜。3翻开深筋膜保留其增厚形成的肱二头肌腱膜和腕掌侧韧带。

操作步骤上肢4腋窝翻开胸大、小肌，连接胸小肌和锁骨下肌的锁胸筋膜(前壁)有头静脉和胸内、外侧神经穿过。结构一尖一底四壁复位前锯肌，＋上四肋和肋间隙（内侧壁)。尖在骨架上观察。底为皮肤、浅筋膜和腋筋膜。待腋窝内容解剖完成后，检查其余各壁。打开腋鞘，游离腋动脉，观察其起止、分段，至少解剖出它的4条主要分支。伴行的腋静脉及其属支全部清除。清理臂丛三束及其分支。在疏松组织内寻找辨认5组腋淋巴结。5臂前区翻开或清除深筋膜，显示臂前骨筋膜鞘内容：钝分离3块臂前群肌：肱肌和肱二头肌，喙肱肌。肌皮神经穿喙肱肌，经肱肌和肱二头肌之间，下延为前臂外侧皮神经。上、下肢的解剖操作以骨筋膜鞘为单位进行追踪腋动脉和伴行的正中神经沿肱二头肌内侧缘下行进入肘窝。找出近腋动脉起点处发出的肱深动脉（伴行的桡神经为标志）。操作步骤上肢追踪尺神经和伴行的尺侧上副动脉

走向后下→（尺神经沟）。在前臂下段，牵开肱桡肌找出桡动脉和伴行的桡神经浅支。翻开桡侧腕屈肌找出尺动脉及伴行的尺神经。后者分出尺神经手背支。5臂前区(续）6前臂前区翻开或清除深筋膜，显示前臂前骨筋膜鞘内容：清理9块臂前群肌，分4层：①肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌。②指浅屈肌。③拇长屈肌和指深屈肌。④旋前方肌内侧束发出细长的前臂外侧皮神经和臂内侧皮神经。提起指浅屈肌，它与指深屈肌之间有正中神经下行，在桡侧腕屈肌和掌长肌之间浅出。操作步骤上肢追踪肱动脉和正中神经在肱二头肌腱内侧进入肘窝。前者在肘窝内分为桡动脉和尺动脉；后者穿旋前圆肌进入前臂。桡神经从肱二头肌腱外侧进入肘窝，分为深支穿旋后肌→臂后，浅支在肱桡肌的掩盖下下行。不必刻意寻找保留桡、尺动脉起点处发出的桡侧返动脉和尺侧上、下返动脉。向下追踪近尺动脉，在近

起点处它分出骨间总动脉，马上分为下行的骨间前动脉和向后穿前臂骨间膜的骨间后动脉→臂后。●鱼际：寻找游离穿入鱼际肌的正中神经返支。清理4块鱼际肌：拇短屈肌、拇短展肌、拇指对掌肌；拇收肌（不在外骨筋膜鞘内）。7肘窝检查肘窝的结构（顶＋底＋境界）和内容。8手掌深层分为外（鱼际）、中、内（小鱼际）3个骨筋膜鞘。

●小鱼际：尺动脉和尺神经越过腕关节前方后，分出尺动脉掌深支和尺神经深支穿入小鱼际肌。逐块清理小鱼际肌：小指短屈肌、小指展肌和小指对掌肌。肩胛下肌和肩胛骨腋窝尖底内容第一肋外侧缘锁骨中1∕3段肩胛骨上缘腋筋膜+浅筋膜、皮肤前壁胸大肌锁骨下肌－锁胸筋膜－胸小肌外侧壁肱二头肌长头

和肱骨

结节间沟后壁内侧壁前锯肌上4位肋骨和肋间肌1腋动脉及其分支2腋静脉及其属支3臂丛4腋淋巴结5疏松（蜂窝）组织大圆肌背阔肌、喙肱肌和肱二头肌短头结构腋动脉

起止、分段﹡﹡第一肋外侧缘(起)背阔肌下缘(止)分支②胸小肌覆盖下为第②段第①段分支－胸上动脉

(不要求)第②段分支－胸肩峰动脉胸外侧动脉

第③段分支－旋肱后动脉肩胛下动脉

旋肱前动脉(不要求)123411324再分为旋肩胛动脉胸背动脉腋动脉与臂丛的关系臂丛位于腋动脉第①段的外上方,随即分为内、外侧束、后束分别位于腋动脉第②

段的内、外侧和后方；

到腋动脉第③段，臂丛开始分支。c5c6c7c8T1正中神经Mediann.肌皮神经尺神经桡神经腋神经组成和分支臂丛胸背神经(伴胸背血管〕胸长神经(沿腋中线前锯肌表面下行〕(臂丛后束分支)(臂丛锁骨上分支)臂丛三束及分支腋窝内容腋LN锁骨下干

腋淋巴结分群:分为5群(1－5）各淋巴群的位置及流注关系中央群外侧群尖群胸肌淋巴结(后群)

(前群)肩胛下淋巴结

胸外侧血管周围腋血管第1段周围第2段周围腋血管第3段周围肩胛下血管周围腋窝内容长头短头喙肱肌肱肌肱二头肌肱动脉和正中神经尺神经前臂内侧皮神经臂前骨筋膜鞘内容肘窝由内、外上髁连线、肱桡肌（外下）和旋前圆肌（内下）

围成。肱二头肌腱的内侧是正中神经和肱AV，后者在肘窝内分为桡AV和尺AV内容外侧是桡神经在肘窝内分为桡神经深支和浅支境界顶肱二头肌腱膜和深筋膜＋皮肤，浅筋膜底旋后肌，肱肌和肘关节囊腕掌侧韧带肱二头肌腱膜⑨⑦⑧手掌间隙指端密闭间隙指腱鞘手掌间隙投影【腕管】由腕横韧带（屈肌支持带）和腕骨沟构成。管内有正中神经和9条肌腱通过。（拇长屈肌腱、指浅(4条)和指深屈肌腱(4条)）在腕管近侧段,第2、5指浅屈肌腱位于3、4腱