ESTES 多发伤治疗共识总结2026

ESTES多发伤治疗共识总结2026一、院前护理1.1止血（核心：快速控制出血、降低致死风险）1.1.1基础原则：院前能处理的活动性出血，必须立即止住。1.1.2骨盆损伤出血：有骨盆环损伤（或不稳定骨盆环损伤）+血流动力学不稳定的患者，需立即用骨盆固定带。1.1.3四肢出血阶梯方案：手动压迫止血（条件允许时）用含止血剂的压迫绷带使用止血带1.1.4止血方法替代：若有更合适的止血方法，即便手动压迫有效也可更换；换方法无需反复检查止血情况。1.1.5止血带的紧急使用：威胁生命的出血用其他方法无法及时止住时，必须用止血带。1.1.6止血带的后续管理：用于控制“不可触及的出血”时需评估必要性；血流动力学稳定后可考虑替代疗法，同时需记录肢体缺血时间。1.2气道管理、通气及急诊麻醉（核心：保障气道通畅、维持有效通气）1.2.1紧急插管指征：多发伤患者出现“呼吸暂停”或“濒死呼吸（呼吸频率

<6次

/分）”，需在院前行急诊麻醉+气管插管+通气。1.2.2血流动力学监测：院前/院内麻醉诱导时，需密切监测血流动力学变化，异常时尽早处理。1.2.3预充氧要求：多发伤患者麻醉诱导前，必须先做预充氧（提升体内氧储备）。1.2.4人员培训：急救人员需定期培训急诊麻醉、气管插管，及替代气道方法（面罩通气、喉管、环甲膜切开术）。1.2.5气道困难预判：给创伤患者插管时，需提前预判“气道困难”情况。1.2.6替代气道准备：多发伤患者麻醉诱导+插管时，必须备好“替代气道固定方法”。1.2.7插管失败后的处理：气管插管尝试超过2次未成功，需改用替代的通气/气道固定方法。1.2.8生命体征监测：麻醉诱导、插管、通气、麻醉期间，必须监测心电图（ECG）、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳。1.2.9导管位置监测：院前+院内均需用“呼气末二氧化碳监测”，确认气管导管位置、有无移位及通气有效性。1.2.10转运要求：气管插管+麻醉的患者，需按规范转运。1.2.11急诊科通气管理：从急诊科开始，需监测通气情况，通过频繁动脉血气分析调整通气参数。1.2.12：多发伤患者因误吸风险，需行气管内插管的急诊麻醉必须采用快速序贯诱导。1.2.13：院前建立的声门上气道，需在医院借助视频喉镜立即转为气管内插管。1.2.14：气管切开术应采用外科技术；若有特殊操作规范，也可使用。1.2.15：用可视对多发伤患者插管时，应使用引导棒或“探条”。1.3凝血管理与容量替代1.3.1：创伤患者必须建立静脉通路。1.3.2：若无法建立静脉通路，应建立骨内通路进行输液和药物治疗。1.3.3：充分容量复苏后仍未达足够血压，可考虑用血管加压药行循环支持。1.3.4：院前需对抗致死性三联征（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）：预防患者进一步降温（目标：正常体温）恰当治疗失血性休克（止血、容量治疗、凝血治疗）充分氧合与通气（必要时按插管指征插管）1.4镇痛1.4.1：重度创伤患者应接受静脉镇痛。1.4.2：有反应的重度创伤患者应被关注，最终需询问其是否需要止痛药。1.4.3：数字评分量表不适用于所有患者，需另行询问主观疼痛程度。1.4.4：数字评分量表用于量化、记录疼痛，及评估镇痛效果。1.4.5：镇痛目标值为数字评分量表≤3（临床常用）。1.4.6：除药物治疗外，需采用物理措施（体位、固定）。1.4.7：镇痛需在培训后实施，同时持续监测生命体征；急救设备需随时备用以处理并发症。1.5胸部创伤处理1.5.1：必须进行胸部临床检查和呼吸功能评估。1.5.2：单侧呼吸音消失/减弱（导管位置正常后）或有超声征象时，初步诊断为气胸和/或血胸。1.5.3：临床疑似张力性气胸者，必须立即进行切开减压1.5.4：开放性气胸应使用合适的活瓣敷料处理。核心解读：张力性气胸会快速压迫心肺，需紧急减压；活瓣敷料可让伤口“只出不进”，避免空气持续进入胸腔。1.6创伤性脑损伤1.6.1：必须反复评估并记录意识水平、瞳孔功能及格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分。1.6.2：必须避免使用糖皮质激素。1.6.3：脱落的牙齿及牙碎片需收集，保存在湿润环境中随患者转运。核心解读：反复评估可及时发现病情恶化；糖皮质激素对脑损伤无获益且增加并发症风险；保存牙齿为再植创造条件。1.7脊柱损伤1.7.1：必须进行包含脊柱及相关功能的针对性体格检查。1.7.2：无意识患者在排除脊柱损伤前，需假定存在脊柱损伤。1.7.3：救援时需先固定颈椎（火灾、爆炸等紧急救援除外）。1.7.4：转运应尽可能轻柔、无痛。核心解读：默认脊柱损伤可避免搬运加重脊髓损伤；颈椎固定需平衡损伤风险与救援需求。1.8四肢损伤1.8.1：可危及生命的四肢大出血损伤必须优先处理。1.8.2：若存在其他危及生命的损伤，处理四肢损伤时需避免进一步损伤、不延误整体救援时间。核心解读：遵循“先救命后治伤”原则，优先控制四肢大出血，同时保障核心创伤的救治。1.9转运与目标医院1.9.1：穿透性胸/腹外伤患者，需尽快转运至最近的具备救治能力的创伤中心。1.9.2：需采用恰当、标准化的沟通方式，避免重度损伤患者转运/登记的衔接问题。核心解读：穿透性胸腹伤进展快，需专业创伤中心救治；标准化沟通可避免信息遗漏。1.10群体伤处置1.10.1：各医院需制定院内预警与响应计划，落实并定期评估、演练。1.10.2：负责医生需通过定期演练，做好应对（恐怖袭击类）群体伤的准备。二、急诊科处置2.1创伤团队与激活2.1.1：多发伤患者的救治，需由“创伤团队”按组织化方案开展，且/或团队需完成专项培训。2.1.2：跨专业创伤团队至少包含2名护士、2名具备急诊医学与急诊外科能力的医生。2.1.3：创伤中心需根据救治级别，随时备有扩充的创伤团队。2.1.4

激活指征（创伤后病理表现）：A/B问题（呼吸）：呼吸窘迫（SpO₂<90%）/需气道保护；呼吸频率<10次/分或>29次/分C问题（循环）：收缩压<90mmHg；心率>120次/分；休克指数>0.9；床旁超声（eFAST）阳性D问题（神经）：GCS评分≤12E问题（体温）：体温<35.0℃解读：这些是病情危重的信号，及时激活团队可缩短处置时间。2.1.5

激活指征（创伤后损伤/操作）：不稳定胸廓、机械性不稳定骨盆损伤、躯干-颈部穿透伤、手/足近端离断伤严重创伤后感觉运动功能障碍、院前侵入性干预操作（气道保护、胸腔减压等）解读：此类情况危及生命或病情危重，需专业团队衔接救治。2.2复苏流程2.2.1：患者无意识、无呼吸或濒死呼吸时，需立即启动心肺复苏。2.2.2：创伤性心搏骤停的病理生理与非创伤性完全不同。2.2.3：复苏需聚焦于立即、同步处理潜在可逆病因。2.2.4：心肺复苏期间，需诊断/排除/处理创伤特异性可逆病因（ABCDE流程）：如外出血、气道梗阻、张力性气胸等。2.2.5创伤相关心血管骤停处理顺序：控制大出血（严重外出血）气道保护双侧外科小开胸术行胸腔减压有创性骨盆外固定血制品输注特定情况：近端主动脉钳夹或REBOA（解除心包填塞）2.2.6：需采取所有措施（胸腔按压、止血带等）控制出血。2.2.7复苏补充原则：创伤性心搏骤停疑似张力性气胸时，需行双侧小开胸术减压（避免漏诊双侧气胸）。2.2.8院内心脏急诊开胸指征：院前复苏<10分钟、创伤室出现心搏骤停（病因仍可逆）。2.2.9：终止复苏前，需排除/处理所有潜在可逆病因。2.2.10：排除所有可逆病因后复苏仍失败，应终止心肺复苏。2.2.11：有明确死亡征象或致命损伤时，不得启动心肺复苏。2.3凝血管理2.3.1：创伤性凝血病是独立临床状态，需在急诊科尽早评估与治疗（其会加重出血、提高死亡率）。2.3.2：重度创伤伴出血患者，需早期反复检测血气、PT、aPTT、纤维蛋白原、血小板计数及血型。2.3.3：需尽早行粘弹性检测（如血栓弹力图），指导凝血治疗（比传统指标更实时全面）。2.3.4：需通过剩余碱、乳酸水平监测/控制休克程度与治疗（反映组织灌注不足）。2.3.5：通过粘弹性检测指导凝血诊断与治疗。2.3.6：大量出血患者需尽早（优先院前）使用氨甲环酸（TXA，可降低死亡风险）。2.3.7：止血后24小时内，需确定并启动血栓预防方案（平衡出血与血栓风险）。2.3.8：条件允许时，中心血管通路需在超声引导下建立（提高成功率、减少并发症）。2.4影像学检查2.4.1：骨盆损伤不明确且无法立即行CT时，可先行骨盆X线检查（快速排查严重骨折）。2.4.2：无需立即干预/手术、收缩压≥60mmHg的重度损伤患者，需及时行创伤特异性全身CT（头至骨盆平扫，“一站式”诊断多部位创伤）。2.4.3：MRI适用于特定问题（如脊柱韧带损伤）；作为初始诊断需满足操作要求，机构SOP需配备相应规范。2.5出血或血管损伤的介入控制2.5.1：血流动力学稳定的患者，若机构具备能力与设施，可考虑血管内技术控制血管损伤（微创，仅适用于稳定患者）。2.6胸部损伤处置2.6.1：必须进行胸部临床检查。2.6.2：胸部查体需配合听诊。2.6.3：需用3导联ECG持续监测生命功能及潜在心肌损伤。2.6.4：疑似钝性心脏损伤时，需行12导联ECG+血清高敏肌钙蛋白检测。2.6.5：进行性气胸的机械通气患者，优先采用胸腔闭式引流减压。2.6.6：血流动力学不稳定的胸部创伤患者，需行eFAST排除心包填塞。2.6.7：胸管初始出血量多或持续出血时，无论病情稳定与否均可开胸。2.6.8：心肺稳定患者，可采用胸腔镜（VATS）替代开胸术。解读：结合查体/监测/超声处置，紧急情况优先引流/开胸，稳定患者可用微创方案。2.7腹部损伤处置2.7.1：必须进行腹部检查，但查体无异常也无法排除腹内脏器损伤（即使清醒患者）。2.7.2：多层螺旋CT（MSCT）是检测腹内脏器损伤的最优手段，腹部创伤后必须完成。解读：腹部查体漏诊风险高，MSCT可精准识别隐匿性损伤。2.8骨盆损伤处置2.8.1：患者入院时需排除急性危及生命的骨盆损伤。2.8.2：疑似骨盆损伤时，需行骨盆X线或CT检查。2.8.3：不稳定骨盆环+血流动力学不稳定的患者，需紧急行骨盆机械固定（减少容积、控制出血）。2.9创伤性脑损伤管理2.9.1：需定期反复评估意识水平（含瞳孔）、GCS（含双侧运动功能）。2.9.2：治疗目标为维持正常氧、二氧化碳及血压，避免SpO₂<90%。2.9.3：无意识患者（GCS≤8）需行气管插管，依据呼气末二氧化碳及血气保证通气。2.9.4：成人需维持收缩压≥110mmHg。2.9.5：疑似脑损伤的多发伤患者，需完成头颅CT检查。2.9.6：神经功能恶化时，必须行CT复查（明确病变进展）。2.9.7：必须避免使用糖皮质激素（无获益且增加并发症风险）。2.10颈部损伤处置2.10.1：处理颈部损伤时，气道保护必须作为优先事项（避免窒息风险）。三、首次手术管理3.1胸部手术3.1.1：心肺稳定患者需手术时，可采用胸腔镜（VATS）。3.1.2：穿透伤导致血流动力学不稳定的患者，需立即行开胸探查术。3.1.3：胸管出血多或持续出血时，无论病情稳定与否均可开胸。3.1.4：心肺稳定患者，可采用VATS替代开胸术。解读：病情不稳定者紧急开胸，稳定者用微创方案平衡创伤与疗效。3.2腹部手术3.2.1：穿透性结肠损伤需通过缝合/切除控制，降低腹腔感染风险（结肠含大量菌群，易引发感染）。3.3创伤性脑损伤手术3.3.1：占位性颅内损伤必须作为外科急症处理（避免脑疝危及生命）。3.4脊柱手术3.4.1：骨折有椎管压迫/平移损伤且无法排除神经损伤时，需默认存在神经损伤直至排除。3.4.2：需尽早实施初始固定，兼顾患者整体状况。3.4.3：颈椎固定可选择腹侧/背侧固定，特殊情况用halo架。3.4.4：胸腰椎损伤优先采用背侧内固定术。解读：默认神经损伤避免漏诊，尽早固定防止损伤加重；不同节段固定方式依解剖特点选择。3.5下颌面损伤手术3.5.1：下颌及颌面损伤时，需优先进行气道保护及口颌面止血（避免窒息/失血性休克）。3.6颈部手术3.6.1：麻醉诱导插管前，需观察、评估气道征象（尚未插管/气管切开时）。3.6.2：需备齐插管工具及环甲膜切开工具，遵循“困难气道流程”。3.6.3：此前的环甲膜切开术需手术闭合；必要时行气管切开术。3.7手部损伤处理3.7.1：首次手术阶段，手部脱位需复位并固定。3.7.2：腕周脱位/骨折需复位，必要时行切开复位。3.7.3：制定手术分期方案时，需遵循“生命优先于肢体”原则。3.7.4：保肢操作需个体化决策，综合评估损伤严重程度与部位。3.7.5：手部骨筋膜室综合征需立即行筋膜切开术（避免组织坏死）。3.8下肢损伤处理3.8.1：下肢脱位需尽早复位并固定。3.8.2：下肢骨折手术需围术期用抗生素预防感染（尤其是开放骨折）。3.8.3：下肢骨筋膜室综合征需立即减压+固定合并骨折（避免骨折移位加重损伤）。3.9足部损伤处理3.9.1：足部骨筋膜室综合征需立即行筋膜切开术（避免组织缺血坏死）。3.10热力皮肤损伤与烧伤管理3.10.1：重度创伤合