基于定量血流分数指导ST段抬高型心肌梗死非梗死相关动脉血运重建策略的研究进展2026

基于定量血流分数指导ST段抬高型心肌梗死非梗死相关动脉血运重建策略的研究进展2026近年来，我国急性心肌梗死发生率正逐渐上升，并呈现年轻化趋势［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）和标准化药物治疗后ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者死亡率和心力衰竭等并发症发生率有所降低，但住院期间和院外总体死亡率仍保持较高水平［2］。其主要原因为多支血管病变（multivesseldisease，MVD）与STEMI患者不良预后相关，据统计约50%的STEMI患者合并MVD［3］。既往研究和指南显示，相较于仅处理梗死相关动脉（infarctrelatedartery，IRA），完全血运重建（completerevascularization，CR）降低了主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent，MACE）发生率［2,4］。并且COMPLETE-AGE研究显示，无论年龄是否大于65岁，CR策略均降低了不良结局发生率［5］。但CR时机一直存在争议，据统计，1/3造影指导的PCI是不必要的，并且对不存在功能性缺血的非梗死相关动脉（non-infarctrelatedartery，non-IRA）行PCI不仅未能改善预后，反而增加支架内血栓、支架内再狭窄和再发心肌梗死率［6］。相较血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR），定量血流分数（quantitativeflowratio，QFR）无须压力导丝侵入及充血药物诱导且操作方便快捷受到介入医师青睐。因此，本文主要基于现有循证学证据对STEMInon-IRA最佳CR时机及QFR在STEMInon-IRA介入治疗中的应用进行阐述。01、QFR工作原理QFR是基于冠状动脉造影图像，结合定量冠状动脉造影（quantitativecoronaryangiography，QCA）与心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）计帧法得到的FFR值。通过两幅冠状动脉造影角度＞25°的图像对冠状动脉进行三维重建，再行冠状动脉血管最大充血状态下的血流动力学分析，最后通过血管远端和近端压力变化计算QFR值［7］。02QFR对STEMInon-IRA的诊断性能2.1QFR对STEMInon-IRA的诊断准确性既往研究多集中于慢性冠脉综合征患者，有关QFR在STEMInon-IRA中的诊断性能研究相对较少。Spitaleri等［8］进行了QFR与FFR的non-IRA诊断性能比较，结果显示QFR具有良好的诊断准确性［受试者工作特征曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）：0.96，95%CI：0.89～0.99］，并且与FFR有良好的相关性（r=0.90）和一致性（平均差：-0.011，95%CI：-0.106～0.084）。Wang等［9］证实了与FFR相比，QFR在STEMInon-IRA中同样显示出良好的功能学评估价值（AUC：0.97比0.91，P=0.047）。上述研究提示non-IRA的QFR计算在STEMI患者中是可行的。2.2STEMI急性期和分期手术时non-IRA的QFR测量比较iSTEMI子研究获取急性期non-IRA的QFR，与分期QFR相比显示两阶段的QFR具有良好的一致性，与分期FFR相比具有84%的分类一致性（95%CI：0.76～0.90）［10］。Spitaleri等［8］在急性期和分期手术时均测量non-IRA的QFR，结果显示两阶段的QFR具有良好的相关性（r=0.98）和一致性（平均差：0.004，95%CI：-0.027～0.034），证实了QFR的良好可重复性与non-IRA图像是在急性期还是在分期手术时获取无关。03、STEMInon-IRA的CR时机3.1血流动力学稳定的STEMInon-IRA的CR策略3.1.1即刻不劣于分期PCICR的时机目前仍缺乏大型随机对照试验来证实。早期CvLPRIT研究显示在复合终点方面，两种CR策略存在差异，但无统计学意义［11］，提示即刻不劣于分期策略。FLOWER-MI为一项前瞻性、多中心、随机对照试验，共纳入1171例STEMIMVD患者，结果显示即刻与分期CR策略的MACE发生率差异无统计学意义［12］，表明即刻与分期CR临床获益相似。COMPLETE研究为多中心、随机对照试验，纳入4041例患者，结果显示CR优于仅处理IRA，67%的CR患者在首次住院期间行non-IRA的PCI治疗，33%则在出院后分期进行，提示CR选择在首次住院期间或分期进行均可改善预后［13］。但其入组患者平均年龄＜65岁，且SYNTAX评分相对较低，均会增加血运重建的成功率，因此其在高龄和复杂病变患者中的应用价值仍需要探究。BIOVASC作为一项前瞻性、随机、非劣效性研究进一步弥补了COMPLETE研究的不足，共纳入1525例急性冠脉综合征患者，并随访1年，即刻和分期CR的主要终点事件发生率分别为7.6%和9.4%（HR=0.78，95%CI：0.55～1.11，P非劣效性=0.0011），不仅证实即刻CR不劣于分期CR，而且表明可能与更低的心肌梗死和再次血运重建发生率相关［14］，但此研究中STEMI患者仅占39.9%。后续一项荟萃分析结果显示，相比分期CR，即刻CR治疗的患者MACE发生率降低更明显（31%比60%，P交互作用=0.002）［15］。这意味着无论是即刻或出院后分期均应行CR，而即刻行CR对预后改善更明显。MULTISTARS-AMI研究证实了此观点，其为多中心、随机、开放标签试验，旨在探索血流动力学稳定的STEMIMVD患者即刻CR是否不劣于分期CR，共纳入840例患者，与分期CR相比，即刻CR的主要终点发生率降低了48%（HR=0.36，95%CI：0.38～0.72，P优效性＜0.001）［16］。Maqsood等［17］的荟萃分析纳入了16项随机对照试验共11876例患者，结果显示即刻或分期CR均可改善终点事件，但即刻CR减少主要终点事件、MACE和心肌梗死更为明显，并且根据临床表现（STEMI和非STEMI）进行亚组分析也得到了相似的结果。Reddy等［18］的荟萃分析纳入了24项随机对照试验共16371例患者，结果同样证实即刻CR优于分期CR。3.1.2分期优于即刻PCIKornowski等［19］的研究显示，在全因死亡率、MACE发生率、支架内血栓形成率方面即刻CR高于分期CR。Hu等［20］的荟萃分析纳入了18项研究，结果发现两种策略在长期MACE、心肌梗死和再血管化方面无统计学差异，但即刻CR死亡率是分期CR的2.96倍。孙号众等［21］的研究结果显示，分期CR在降低MACE发生率和再住院率上效果更为显著。COCUA研究比较了两种CR策略对STEMIMVD患者预后的影响，结果显示相较于即刻CR，分期CR策略的MACE和总死亡率较低［22］。同样提示分期CR优于即刻CR策略。据上所述，大多数研究对血流动力学稳定的STEMIMVD患者进行急诊PCI开通IRA后，于出院前或出院后分期处理non-IRA较为安全且不影响长期预后（表1）。2021年美国心脏协会（AHA）冠状动脉血运重建指南指出，STEMIMVD患者是否行即刻CR需要综合评定患者状况，对于左心室充盈压和肾功能正常，且IRA和non-IRA为非复杂病变的患者，建议行即刻CR（Ⅱ，B）［23］。2023年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）指南推荐，血流动力学稳定者建议即刻或45d内行non-IRA血运重建（Ⅰ，A）［2］。3.2血流动力学不稳定的STEMInon-IRA的CR策略CULPRIT-SHOCK研究纳入706例急性心肌梗死伴心原性休克患者（62%为STEMI），结果显示仅IRA组30d内主要终点事件发生率（全因死亡或肾脏替代治疗）明显低于CR组（45.9%比55.4%，P=0.01）［24］。Gill等［25］的荟萃分析结果显示，即刻处理non-IRA增加早期死亡、卒中和肾脏替代治疗发生率。对于合并心原性休克血流动力学不稳定的患者，2023年ESC指南建议即刻处理IRA（Ⅰ，B），择期处理non-IRA（Ⅱa，C）［2］。3.3分期CR时间研究已证实STEMIMVD患者CR可改善预后，但对于分期手术时间（首次住院期间或出院后分期）并未做出明确推荐，目前主要集中在首次住院期间到出院后2个月内。徐艺芮等［26］的研究证实，首次PCI后1周内行CR可使患者获益。BIOVASC研究的中位手术时间为15d［14］。COMPLETE研究［13］和CvLPRIT研究［11］结合病变复杂程度，经医师判断后在首次PCI后45d内进行。MULTISTARS-AMI研究在19～45d内完成［16］。2023年ESC指南推荐，对于血流动力学稳定的STEMIMVD患者接受首次PCI时建议行CR（在首次PCI期间或出院后45d内）（Ⅰ，A）［2］。04、QFR指导的STEMIMVD介入治疗的预后价值目前，功能学指导的慢性冠脉综合征患者CR有益，但对于功能学指导的STEMInon-IRA常规PCI是否优于指南指导的药物保守治疗尚缺乏证据。QFR指导的STEMInon-IRA介入研究中，纳入110例患者，结果显示QFR≤0.8组患者导向的复合终点（patient-orientedcompositeendpoint，POCE）5年发生风险是QFR＞0.8组的2.3倍［8］，表明QFR可作为指导STEMInon-IRA血运重建的指标。Bär等［27］对造影指导的617例STEMIMVD患者进行事后分析，同样显示non-IRA的QFR≤0.8组5年不良事件发生率明显高于QFR＞0.8组。FIRE是一项前瞻性、随机、多中心研究，纳入1445例患者，证实了QFR在老年心肌梗死伴MVD患者介入治疗中的指导价值，除卒中外，QFR指导的CR组主要终点的各组成部分发生率均较低［28］。Erriquez等［29］对FIRE研究中的685例CR患者进一步分析，结果显示QFR≤0.8组的血管导向的复合终点（vessel-orientedcompositeendpoint，VOCE）发生率是QFR＞0.8组的3.11倍，根据临床表现（STEMI或非STEMI）分层后的结果与上述结果一致。Zhang等［30］为证实QFR指导non-IRA治疗的预后价值，较仅IRA组，QFR指导组1年MACE发生率降低了55%。这些研究均提示QFR可识别STEMInon-IRA的功能学缺血特征，通过其指导急性冠脉综合征尤其是STEMIMVD患者的介入策略可改善患者远期预后（表2）。05、QFR在STEMIMVD中的临床应用5.1术前模拟残余QFR/“虚拟支架”技术模拟残余QFR（simulatedresidualquantitativeflowratio，srQFR）即“虚拟支架”技术，在术前模拟病变术后srQFR，可反映实际术后QFR，前移PCI后功能学评估的时间点来优化PCI策略。AQVA研究纳入300例患者，评估srQFR是否优于造影指导组，结果显示在主要不良事件发生率方面srQFR组低于造影指导组（6.6%比15.1%，P=0.009）［31］。此外，AQVAⅡ研究进一步证实，在复杂高风险病变中srQFR依然优于造影指导组［32］。两项研究均证实QFR的srQFR可有效预测术后功能学，通过QFR指导支架长度、直径和置入部位的选择，模拟术后残余QFR，以期达到良好远期预后，表明此项技术可在一定程度上为STEMIMVD介入治疗提供指导。5.2术后QFR预测远期预后术后QFR对远期预后影响同样重要。HAWKEY研究首次前瞻性预测术后QFR对预后的影响，以0.89为最佳临界值，与QFR＞0.89组比较，QFR≤0.89组VOCE风险增加1.97倍［33］。SYNTAXⅡ研究以0.91为临界值，发现术后QFR＜0.91使VOCE风险增加2.37倍［34］。Aurigemma等［35］分析了第二代基于Murray分叉分型定律的QFR（Murraylaw-basedQFR，μQFR）对中度狭窄病变PCI术后的预测价值，证实术后QFR≤0.89使靶血管衰竭率增加3倍，该试验首次证实了μQFR的中期临床预后价值。Tang等［36］分析了STEMIMVD患者术后QFR，结果显示术后QFR＜0.91与MACE增加相关。虽然IRA与non-IRA的最佳PCI术后阈值仍需要进一步验证，但以上研究表明术后QFR可作为评估术后疗效的指标，弥补了仅依靠造影来评估手术效果的不足（表3）。5.3基于QFR衍生的微循环阻力指数既往研究已证实non-IRA的内皮和微血管功能障碍与STEMI患者预后不良相关。冠状动脉微循环阻力指数（indexofmicrovascularresistance，IMR）不仅可评估冠状动脉微循环障碍程度［37］，还可预测1年内左心室射血分数恢复情况和心力衰竭发生率。新一代QFR技术在测量QFR时可同步测量微循环阻力（angio-basedmicrocirculatoryresistance，AMR），且与IMR有良好的相关性和一致性，目前普遍认为STEMI患者AMR≥40提示预后不良［38］。AMR可作为STEMI患者风险分层的工具，为判断STEMIMVD患者预后提供参考价值。5.4基于血管径向壁应变评估斑块稳定性5.4.1STEMI患者non-IRA斑块特点FLOWER-MI［39］和FULLREVASC［40］研究显示，较造影指导的CR，FFR指导的CR并未明显减少不良心血管事件。相反有研究证实，造影指导的PCI可降低心血管死亡和心肌梗死［41］。因此根据2023年ESC指南推荐基于造影评估的严重程度行non-IRA-PCI（Ⅰ，B）［2］。在FULLREVASC研究中FFR的应用虽降低了CR组再次血运重建率，但支架内再狭窄、支架内血栓形成和靶血管血运重建率均高于仅IRA-PCI组，并且FFR无法对non-IRA斑块易损性进行评估，这可能是导致临床结局没有差异的原因之一。上述研究表明，仅靠功能学无法识别non-IRA中所有高风险斑块，造成没有功能学狭窄但存在易损斑块的non-IRA延迟血运重建。高危易损斑块病理特点以较薄纤维帽和较大占比的坏死脂质核心为主［42］。CLIMA研究评估了STEMInon-IRA斑块特征，结果显示富脂性罪犯斑块患者中的非罪犯斑块为高危斑块的概率更高，且破裂风险也较高（16.3%）［43］，最终导致没有功能学狭窄的易损斑块患者在后期发生不良心血管事件的概率升高［44］。5.4.2血管径向壁应变联合功能学方法评估STEMIMVD患者预后基于血管造影的血管径向壁应变（radicalwallstrain，RWS）可对没有功能学狭窄的易损斑块进行精确评估［44］。Tu等［45］对FAVORⅢChina研究中延迟血运重建的血管进行事后分析，结果显示RWSmax＞12%是延迟血运重建血管发生VOCE的强独立预测因子（HR=4.44，95%CI：2.43～8.14，P＜0.001），并且相较于仅用μQFR，二者联合1年VOCE发生率下降48%，有助于对μQFR＞0.8而延迟血运重建的血管进行精确预后评估。在2024年欧洲心血管介入医学大会（EuroPCR）上，黄佳悦博士公布了TargetAC研究的5年随访结果，发现需要重复血运重建的血管中2/3为non-IRA，并证实RWS≥13%与较高的IRA与non-IRA重复血运重建率相关，这提示RWS在预测non-IRA衰竭上具有很大潜力。但RWS在STEMIMVD患者中的应用研究有限，正在进行的FAVORⅤAMI研究，旨在评估μQFR联合RWS能否进一步优化STEMInon-IRA的介入策略，以期达到良好远期预后的目的。5.4.3腔内影像学联合功能学方法应用前景因QFR测量的准确性和重复性取决于血管造影质量，且RWS相较于光学相干断层成像和血管内超声评估斑块稳定性仍缺乏大型随机对照试验证据，未来仍需要进一步探究来指导临床。对于合并MVD者2023年ESC指南首次推荐腔内影像学来指导血运重建（Ⅱa，A）［2］。但仅靠腔内影像学无法做到功能学评估，因此近几年提出腔内影像学衍生指标，即光学血流分数（opticalflowratio，OFR）和超声血流分数（ultrasonicflowra