福建省医疗损害责任纠纷案件现状及存在问题分析

目录TOC\o"1-2"\h\u13049摘要 I29910Abstract II6911前言 -1-5942一、对象与方法 -2-29421（一）资料来源 -2-293（二）研究方法 -2-677二、结果 -3-13624（一）案件一般情况 -3-8441（二）涉诉医方情况 -4-6460（三）医患双方败诉分析 -6-27664（四）医方责任比例及赔偿金额情况 -9-13866（五）司法鉴定机构的选择 -10-28623三、讨论 -11-7157（一）医方影响因素 -11-26995（二）患方影响因素 -12-13210（三）社会影响因素 -13-1009四、结论与建议 -15-29308（一）医疗机构及医务人员方面 -15-1110（二）患者及其家属方面 -15-453（三）社会层面 -15-20019参考文献 -16-

PAGE17-福建省医疗损害责任纠纷案件现状及存在问题分析AnalysisofthecurrentsituationandexistingproblemsofmedicaldamageliabilitydisputecasesinFujianprovince摘要目的为了解福建省医疗损害责任纠纷案件现状及发生原因，分析总结相关案件的情况，针对其中存在的问题进行分析并提出思考和建议。方法从中国裁判文书网筛选出符合要求的相关文书，对案件进行分类和统计，并对数据统计分析。结果对筛选出的795份相关文书进行分析总结，发现医患双方及社会环境对医疗纠纷存在的影响。医方应注意管理失范、忽视告知义务、医务人员能力等方面还有待改进；患方对医疗服务期望值过高、缺乏医疗风险意识、维权意识提高也是导致医疗纠纷频发的主要因素；社会环境方面还需要注意不当舆论导向、第三方调解机制仍不完善和医疗责任保险制度有待健全的问题。结论应从多方面入手，改善医疗环境，预防并减少医疗损害和医疗纠纷的发生。关键词：医疗损害责任纠纷医疗纠纷原因分析

AbstractObjectiveInordertounderstandthecurrentsituationandcausesofmedicaldamageliabilitydisputesinFujianprovince,thispaperanalyzesandsummarizesthesituationofrelevantcases,analyzestheexistingproblems,andputsforwardsomethoughtsandSuggestions.MethodsTheLegaldocumentsthatmeettherequirementsareselectedfromChinaJudgmentsOnline,classifiedandcountedthecases,andanalyzedthedataarestatistically.ResultsByanalyzingandsummarizingtheselected795documents,wefoundtheinfluenceofthetwosidesandthesocialenvironmentontheexistenceofmedicaldisputes.Themedicalsidesshouldpayattentiontothemanagementmisconduct,neglectofthedutytoinform,medicalstaffcapacityandotheraspectsneedtobeimproved;InPatientssides，thehighexpectationsofmedicalservices,lackofawarenessofmedicalrisksandawarenessofrightsprotectionarealsothemainfactorsthatleadtofrequentmedicaldisputes.Thesocialenvironmentalsoneedstopayattentiontotheproblemofimproperguidanceofpublicopinion,thethirdpartymediationmechanismandthemedicalliabilityinsurancesystem.ConclusionWeshouldimprovethemedicalenvironmentfrommanyaspects,topreventandreducetheoccurrenceofmedicaldamageandmedicaldisputes.KeyWords:medicaldamageliabilitydispute;medicaldisputes;causeanalysisPAGE17-前言医疗损害责任（LiabilityforMedicalDamages）是侵权责任的一种类型，即涉及医疗或者发生在医疗领域中的侵权责任类型。具体是指医疗机构及医务人员在诊疗过程中因过错，造成患者人身损害或者其他损害，应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。具体可表现为对患者生命健康权及身体权的侵害，对患者隐私权、名誉权的损害，和对患者财产上和精神上造成的损害。其后果的表现形式主要分为死亡、残疾或功能障碍、丧失康复机会、造成病人正常组织器官的轻微损害或功能障碍等。2019年12月28日，十三届全国人大常委会第十五次会议审议通过了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，其将于2020年6月1日起正式施行，内容涵盖了基本医疗卫生服务、医疗卫生机构及医疗卫生人员、药品供应保障、健康促进、资金保障等多方面内容，是我国卫生与健康领域第一部基础性、综合性的法律，其既实促进我国公共卫生事业健康发展的必然选择，又是卫生领域贯彻落实全面依法治国‚重大战略布局的内在需求，也是现代法治国家的重要标志[1]。其作为卫生健康领域法律的基本框架，为今后我国完善相关卫生健康领域法律起到重要意义。到目前为止，我国卫生健康领域法律仍不完善，医疗损害责任纠纷事件频频发生，医疗纠纷不仅对医患双方造成人身安全损害、精神损害、经济损害等，更有可能影响正常的医疗秩序，增加医务人员的压力。过多的医疗纠纷不利于医疗卫生事业的发展，社会的和谐[2]。本文通过分析福建省近3年的医疗损害责任纠纷案件情况，探讨原因及现存问题，寻找解决途径或者防范措施。

一、对象与方法（一）资料来源图1资料收集程序（二）研究方法二、结果（一）案件一般情况2017年至2019年，福建三级法院共公开了相关判决书、裁定书和调解书共1268份；其中做出实体性判决结果的，即一审、二审、再审生效及调解案件，共795件。表1福建省2017-2019年医疗损害责任纠纷案件审判程序项目201720182019件数占比（%）件数占比（%）件数占比（%）一审判决18563.3617660.4811152.36二审判决9733.2211238.498841.51再审判决10.3410.3431.42调解93.0820.69104.72总计292100.00291100.00212100.002017-2019年期间，福建省三级法院公开的医疗损害责任纠纷判决文书共有774件，包括一审审结的案件472件，占比60.98%；经二审审结的案件有297件，占比38.27%；三年中经再审审结的案件仅有5件，占比0.65%。此外仅有21份为调解书或经特别程序司法确认达成调解的裁定书。统计数据显示2019年福建省医疗损害责任纠纷案件较前两年相比，数量减少近3成。同时2019年一审案件的占比降低，二审和再审案件占比略有提高。表2福建省2017-2019年医疗损害责任纠纷案件类型类型201720182019件数占比（%）件数占比（%）件数占比（%）医疗技术损害责任纠纷26392.9326993.0818893.07医疗伦理损害责任纠纷176.013211.07178.42医疗管理损害责任纠纷113.89103.4683.96医疗产品损害责任纠纷10.3520.6941.98件数283--289--202--根据我国《中华人民共和国侵权责任法》第七章对医疗损害责任纠纷的对规定：医疗损害责任纠纷，即医疗行为侵权责任纠纷，主要分为医疗技术损害责任纠纷、医疗产品损害责任纠纷、医疗伦理损害责任纠纷、医疗管理损害责任纠纷这四种。2017-2019年法院公开的774件判决生效的医疗损害责任纠纷案件中，医疗技术责任纠纷案件达720件，占比93.02%；医疗伦理损害责任纠纷案件（以侵犯患者知情同意权纠纷为主）有66件，占比8.53%；医疗管理损害责任纠纷案件（以涉及医方病历管理为主）有29件，占比3.75%；医疗产品责任纠纷案件仅占7件，占比0.90%。（二）涉诉医方情况表3福建省2017-2019年医疗损害责任纠纷案件涉诉医方机构类型医方机构201720182019件次占比（%）件次占比（%）件次占比（%）综合医院24280.1324177.2417981.36中医医院185.96278.65125.45妇幼专科医院113.64175.45125.45其他专科医院103.3192.8852.27基层医疗卫生机构113.6472.2452.27门诊/诊所82.6551.6052.27其他20.6661.9220.91合计302100.00312100.00220100.00在三年内的774件医疗损害责任纠纷案件判决书中，涉诉医方数达到834件次。统计结果显示，综合医院是医疗损害责任纠纷案件的主要发生场所，件次高达662件次，占比达79.38%。其次是中医医院共有57件次，占比6.83%；妇幼专科医院共有40件次，占比4.80%。其他类型的专科医院共有24件次，以及基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室）共有23件次，民营的门诊部和诊所18件次，其他类型（疾控中心、医药公司、个人和病理诊断咨询工作站）共10件次。而值得注意的是，在涉案的783件次医院中，三甲医院共占418件次，占所有医院件次数量的53.38%，已超过医院总件次的一般数量。这可能与前来就诊的患者数量更多、其病情更加复杂，治疗难以达到患者预期效果，造成心理落差而更容易发生医疗纠纷。

表4福建省2017-2019年医疗损害责任纠纷案件涉诉医方科室类型科室201720182019件次占比（%）件次占比（%）件次占比（%）妇产科6221.687024.054521.03急（门）诊5519.235318.212813.08骨科4415.384114.093014.02普外科279.44175.84157.01肿瘤(癌)科186.29144.81188.41神经科134.55289.62136.07肾病科/泌尿科82.8082.75157.01心内科134.55124.1241.87消化科72.4582.7594.21儿科93.1551.7252.34眼科72.4562.0641.87口腔科62.1062.0620.93呼吸科41.4051.7252.34耳鼻喉科10.3562.0662.80精神科20.7031.0352.34感染科10.3510.3441.87整形美容科10.3531.0320.93干细胞科10.3510.3420.93康复科31.0510.3400.00内分泌科10.3510.3410.47其他31.0520.6910.47合计286100.00291100.00214100.00在整理统计的案件中，对案件中所提及的患者就诊科室进行统计：妇产科、急（门）诊和骨科为医疗损害责任纠纷案件中高发科室的前三位。妇产科的医疗损害纠纷案件数量达179件，占比22.63%；急（门）诊的医疗损害纠纷案件数量为136，占比17.19%；骨科的医疗损害纠纷案件数量为115，占比14.54%；急（门）诊的医疗损害纠纷案件数量为136，占比17.19%。以上这三种科室面临的患者疾病情况比较复杂，技术要求较高，工作压力较大。进一步分析，妇产科患者对护理服务和患者隐私等方面的要求较高，特别是患者及其家属对新生儿高度重视和紧张，稍有不妥即可引发纠纷；急（门）诊患者通常病情较为危机且事发突然，容易因病程发展过快或无法及时救治而导致伤残或死亡的严重后果；骨科多为外伤患者，而外科手术在某种程度上存在着感染、并发症等高风险极端事件发生[3]。同时从统计数据中可以发现，医疗机构作为诊疗服务平台，每个科室都有可能面临医疗纠纷事件，因此所有科室都应加强对纠纷的防范。（三）医患双方败诉分析表5福建省2017-2019年医疗损害责任纠纷案件判决书项目201720182019件数占比（%）件数占比（%）件数占比（%）一审医方败诉16156.8914750.879748.02患方败诉186.36248.30104.95适当补偿62.1251.7341.98二审维持原判7827.569131.495929.21改判(仅赔偿金额改变)144.95186.232411.88改判(改变责任比例和金额)51.7731.0452.48再审维持原判10.350020.99改判(仅赔偿金额改变)0010.3510.50合计283100.00289100.00202100.00上表为依据案件的判决程序及结果对774件医疗损害责任纠纷案件进行分类汇总。表6-7根据一审案件的医患双方的败诉情况，对医患双方败诉主要原因进行分类统计。

表6福建省2017-2019年医疗损害责任纠纷案件一审医方败诉主要原因主要原因201720182019件次占比（%）件次占比（%）件次占比（%）存在过错过失、发生医疗事故7848.458457.144546.39未尽注意义务、延误治疗4729.194228.574445.36未尽告知义务148.702416.331212.37患者后续治疗费用实际发生116.8374.7688.25违反诊疗规范116.8364.0888.25漏诊、误诊84.9764.0844.12病历问题42.4842.7266.19超执业范围、无资质00.0011.4711.03一审医方败诉案件数161--147--97--医方承担医疗损害赔偿民事责任的构成要件有四个，即医患双方之间形成诊疗关系、患方在诊疗过程中受到损害、医方的诊疗行为存在过错、医方的过错诊疗行为与患方的损害后果之间有因果关系。数据显示，在医疗过程中“存在过错过失或造成医疗事故发生”和“未尽注意义务、延误治疗”是医方败诉最主要的主要原因。其次，2019年医方因“未尽告知义务”而败诉的案件较2018年下降50%，可能是受到了2018年10月1日正式实施的《医疗纠纷预防和处理条例》的影响，该条例中明确了医疗纠纷发生后，医疗机构向患方履行告知义务的内容，具体包括：“（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”此外，因“病历问题”而败诉的案件数量虽然不多，但其仍值得注意：因此原因败诉的案件中存在因医方伪造、篡改病历或其无法提供相关病案证明的行为，而不论医方的诊疗行为与患者的损害后果之间是否有因果关系，直接依据《侵权责任法》第五十八条之规定推定医疗机构存在过错。

表7福建省2017-2019年医疗损害责任纠纷案件一审患方败诉主要原因主要原因201720182019件数占比（%）件数占比（%）件数占比（%）医方无过错、无因果633.331145.83220.00举证不能844.44729.17330.00超过诉讼时效15.55312.50110.00未尸检15.5514.17230.00未鉴定15.5514.17110.00已调解15.5514.17110.00一审患方败诉案件18100.0024100.0010100.00同医方败诉的主要原因相反，患方败诉的主要原因即为“医方无过错”或“医方过错与损害后果之间无因果关系”。除此之外还有患方“举证不能”、“超过诉讼时效”以及“未鉴定”、“未尸检”和“医患双方已通过协商或经调解达成协议”。

（四）医方责任比例及赔偿金额情况医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：完全责任、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任和无责任。福建省三级人民法院三年共针对医疗损害责任纠纷判定医疗机构作出438件次责任认定，其中包括16件复合责任，即患者在多家医疗机构受到损害时，应当分别针对多家医疗机构进行评判，评判其医疗行为是否有过错，下表是438件次医疗机构责任比例统计：表8福建省2017-2019年医疗损害责任纠纷案件涉诉医方责任比例责任比例201720182019件次占比（%）件次占比（%）件次占比（%）无责任0%95.36138.181412.601%-10%116.55116.9276.3111%-20%2213.102616.351210.8121%-30%2313.692817.611715.3231%-40%1810.711710.691210.8141%-50%127.1485.031513.5151%-60%105.95116.9265.4161%-70%1810.712113.2176.3171%-80%2112.50127.5587.2181%-90%74.1753.1454.5091%-100%1710.1274.4087.21合计168100.00159100.00111100.00数据显示，医方获无责认定的比例有一定程度的增长。同时三年内共有29件次医方被法院判决负全部赔偿责任的案件，统计发现妇产科、骨科是承担民事赔偿责任全责的多发科室。

（五）司法鉴定机构的选择以一审案件为例，统计三年内一审案件中存在的由司法鉴定机构作出医疗损害司法鉴定：即包括医学会组织提供的医疗事故技术鉴定，以及司法鉴定机构组织提供的医疗过错鉴定。表9福建省2017-2019年医疗损害责任纠纷一审案件司法鉴定类型类型201720182019件数占比（%）件数占比（%）件数占比（%）医疗过错鉴定11763.2410961.936255.86医疗事故技术鉴定2915.682916.482219.82两种鉴定均存在126.49137.3865.41未鉴定、未重复认定2714.592514.202118.92件数185100.00176100.00111100.00从统计数据来看，司法鉴定机构的选择基本维持在以医疗过错鉴定为主、医疗事故鉴定为辅的状态。同时，小部分案件中涉及到“二元化鉴定”，即在同一案件中既有医疗过错鉴定又有医疗事故技术鉴定。而在二种鉴定模式都存在的案件中，根据二者鉴定结果的不同，也存在不同的判定结果。表10福建省2017-2019年医疗损害责任纠纷一审两种鉴定均存案件类型201720182019件数占比（%）件数占比（%）件数占比（%）二者结合认定325.00969.23466.67认定医疗过错鉴定866.67215.38233.33认定医疗事故技术鉴定18.33215.3800.00件数12100.0013100.006100.00在“二元化鉴定”一审案件中，当医疗过错鉴定和医疗事故技术鉴定的结果不相冲突时，法院一般会考虑将两者鉴定结果结合认定；当二者的鉴定结果相冲突时，则会选择其一来进行对案件的认定。三年内的31件“二元化鉴定”一审案件中，其中有9件是医学会组织提供的医疗事故技术鉴定认定医方无责（即医方不存在过错或与损害无因果关系），而社会司法鉴定机构提供的医疗过错鉴定认定医方有过错而“推翻”医疗事故技术鉴定。在这几件案件中，医疗过错鉴定直接大幅变更了医方责任认定的结果，直接对比出了两种鉴定方式的思维差异。三、讨论（一）医方影响因素1.医疗机构管理失范医疗行为具有不可重复性，这决定了医疗行为的合法性只能由病历这个特殊载体来承担。卫生部发布的《病历书写基本规范》中明确要求医师应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范地记录诊疗过程。其指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，其包括患者病情的发生、发展、转归及医疗活动全部过程的医疗活动信息。由医疗机构保管的病历资料是医疗过错鉴定的最直接最重要的证据．任何伪造、篡改或者销毁病历资料的行为使得病历中存在违反客观真实的情形都将被视为违法，而推定存在过错。因此对病案质量的管理对于医疗损害责任纠纷的防范至关重要。在医疗损害责任纠纷案件中，关键病历资料是真实性、完整性不能保证时，往往将医方置于十分被动的境地。除了医疗机构档案管理制度不健全之外，医疗机构内部组织体系也不够科学健全，其内部没有成立专门的危机管理部门，没有机构专门负责对医疗机构在运营过程中可能发生的潜在风险进行评估、预测、筛选、排查。近年来医院的逐利性明显增强，一些医院选择将经济效益放在首位，而忽视了质量管理的重要性，其内部的规章制度的效力大打折扣，人治优先于规章制度的情况时有出现，医务人员在工作过程中不按照规章制度办事，抱有侥幸心理，致使医院的规章制度形同虚设，直接造成医院质量管理的失控和带来医患纠纷发生的可能性[4]。2.未尽告知义务，侵犯患方知情权选择权在实际案件中，若医方未能履行告知义务，一旦患者在诊疗活动发生不良后果。即使诊疗活动合乎法律法规和诊疗规范或医疗风险不可避免，医方都会被判处承担患者医疗损害的赔偿责任。医方在诊疗活动中，应尊重患方的知情权和选择权，在不影响治疗的前提下，通过口头或书面地形式，将患方的病情病程、诊疗方案以及诊疗过程中可能存在的医疗风险如实地告诉患方，使患者或其家属能及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息。若告知工作不到位，导致患方对自身病情严重程度、病程发展、疾病自然转归方向、医学治疗风险和预期治疗结果等情况的认识不足，造成部分患者及其家属对治疗结果盲目乐观或预期过高，此时一旦疾病未能治愈或发生实际疗效未达到患方预期水平甚至发生患者伤残死亡等严重情况，那么医疗纠纷就会不可避免地发生[5]。3.医务人员人文社会学知识和能力欠缺医学是一门高度复杂且专业的学科，医务人员专业知识及技术水平能力的不足、对相关医疗法律法规知识的缺乏容易导致医疗纠纷的产生。同时由于医疗技术、医疗知识的专业性、垄断性，致使医患双方在专业知识背景等方面存在巨大差异，患者与医方的所掌握的信息不对称；而医患沟通贯穿于整个医疗诊疗活动过程中，医务人员良好的沟通能力及人文关怀能力可以帮助医患双方更好地进行协同完成医疗诊疗活动。此外医方还需要注重医务人员的心理健康，医务人员工作强度高、节奏快、竞争激烈，易导致其心理压力过重或发生职业倦怠，进而影响其诊疗活动的质量。（二）患方影响因素1.对医疗服务的需求及期望增加伴随着社会快速发展及健康模式的转变，社会群众对医疗健康的需要大大增加，但我国医疗卫生服务水平与人民日益增长的医疗需求之间的矛盾不断加大。同时随着医学科学技术的提高．患者对医疗服务质量的要求也同样在升高，极个别医疗机构存在因行业竞争而导致的不实宣传，过分夸大新型医疗诊断及技术的可操作范围及治疗效果，患者对治疗后果的期望越来越高、越不实际，当期望值过高而结尾不能使患方达到心理预期，那么医疗纠纷便极易发生。2.社会人群医学常识的匮乏、医疗服务的风险意识不足医疗机构对患者提供的诊疗护理行为存在着高风险性及不可预测性，人体的复杂性和人类对疾病认识的有限性，使得即便是正常状态下的医疗行为都可能使患者面临生命或健康受损的风险。许多患方因医患双方存在信息领域不对等的现象，患方对病程病况、以及诊疗过程中可能存在的医疗风险不明晰，便将过多的医疗风险责任归于医方承担，甚或是紧急避险下本应免责的医疗行为都要承担不必要的风险责任，加重了医务人员规避风险的负面心理，进而影响医患双方之间的信任[6]。3.患方维权意识提高随着我国全面义务教育和法律知识的普及，目前社会群众的整体文化水平有所提高，人民法律意识逐渐增强，对自身的维权意识也逐渐增强。同时，医疗行业知识的高度复杂性和专业性使得患方对医疗知识的了解程度低、理解难度大，其在对医疗活动的风险认知存在局限性，在遇到医疗损害发生的情况下，患方就会容易对医疗机构及其医务人员产生误解而采取行动保护自身权益。（三）社会影响因素1.媒体信息的不当舆论导向网络媒体所呈现的对医疗纠纷报道的传播侵权现象主要集中于报道内容失实。由于新兴媒体得以大力发展，其产业缺口大、且准入门槛低，点击量、阅读数决定了市场经济下新媒体的生存之本，有的网络媒体为了追求轰动效应发布转载未经取证核实且来源不明的医疗纠纷事件，倾向性失衡明显，将患者置于“弱者”一方，容易出现言过其实和充满主观臆测的报道，措辞片面且具有攻击性与感染力，同时角色越位，置于道德高地误导公众对医院及医务人员的评价，引发患者的负面情绪，激化医患双方的矛盾，甚至造成暴力伤医乃至群体性事件[7]。媒体不公正、不客观的报道极易挑起受众群体对医疗机构和医务工作人员的不满情绪，造成双方对立情绪的发生，在一定程度上影响医疗纠纷调解工作的正常进行[8]。2.医疗纠纷解决途径不够完善、医疗损害鉴定“二元化”根据《医疗纠纷预防和处理条例》中规定，发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：双方自愿协商；申请人民调解；申请行政调解；向人民法院提起诉讼；和法律、法规规定的其他途径。福建省于2016年6月出台了《福建省医疗纠纷预防与处理办法》，全省建立了医患纠纷调解处置中心，针对现行医疗纠纷解决方式的局限性和滞后性，福建省不断探索创新，展开了医疗纠纷第三方调解机制，建立了“五位一体”的联动机制，即“在医院内部对医患双方进行沟通调解，联动应急处置，医患纠纷第三方调解，医疗责任保险，社会医疗救助”，省内各地区医调委都有自己的工作特点，较为典型的是南平模式、福州模式[9]。但目前宣传力度不足、公众知晓度较低；专家会商制度落实不到位、调解人员素质层次不齐；调解结果履行性难以保证、患者担心医调委中立性等问题的存在也导致第三方调解机制无法顺利进行。同时行政调解也存在被社会舆论所误解的现象，目前普遍认为由医疗行政部门出面解决医患双方之间的问题，其中立性较弱。患方无法及时有效地处理医疗纠纷，最终只能选择放弃或是转向耗时耗力的司法诉讼途径。目前我国医疗损害鉴定体制存在“二元化”双轨制问题：既有医学会组织的医疗事故技术鉴定，也有司法鉴定机构组织的医疗过错鉴定，两种鉴定模式各有利弊；两种鉴定模式共存容易导致重复鉴定、多头鉴定问题，不仅增加诉讼时限，浪费了大量人力、物力和财力，更不利于化解医疗纠纷[10]。3.医疗责任保险发展的滞后2007年出台的《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》中明确提出，推动医疗责任保险工作的目的是“充分发挥医疗责任保险在化解医疗风险，保障医患双方合法权益，构建和谐医患关系