肝癌肿瘤标志物的研究进展

题 目肝癌肿瘤标志物的研究进展目录1．外文专业文献翻译…………11.1译文…………………………11.2译文原文……………………82.正文…………………………122.1文献综述……………………123.致谢…………………………214附录……………224.1任务书………………………224.2开题报告……………………234.3中期检表……………………244.4指导教师评阅表……………254.5交叉评阅表…………………264.6答辩记录……………………274.7论文发表情况………………28

摘要：主要的肿瘤抑制蛋白p53在细胞中积累，以应对DNA损伤、癌基因激活和其他压力。它作为一种核转录因子，反式激活参与凋亡、细胞周期调节和许多其他过程的基因。一个新兴的研究领域揭开了细胞质中p53的额外活动，在那里它触发了凋亡并抑制了自噬。这些以前未知的功能有助于p53作为肿瘤抑制因子的使命。关键词：p53，肿瘤抑制基因，自噬p53的转录和非转录效应大约一半的人类癌症存在p53(在人类中称为TP53)的失活突变，其余大多数恶性肿瘤通过增加其抑制剂、减少其激活剂或使其下游靶点失活来使其失活。p53最好的特征是一种转录因子，它与特定的DNA序列结合，并反式激活一些具有多种功能的基因，包括细胞周期阻滞、凋亡、导致新陈代谢的变化等(图1)。除了这种核活性外，p53还具有胞质和转录无关的生物活性。几年前，人们注意到，过度表达突变的p53，缺乏大部分DNA结合域(DBD)，完全缺乏反式激活功能，仍然可以引发细胞凋亡。的确，过度表达各种反式激活失活的p53突变体可以有效地诱导人类细胞凋亡。与此一致的是，研究发现，在没有RNA和蛋白质合成的情况下，通过稳定异位表达的温度敏感突变体p53而诱导的凋亡可以进行。类似地，研究发现，即使在没有细胞核的情况下，p53的激活也会触发细胞凋亡。p53-重新激活与致癌的突变型p53蛋白相互作用，使其采用野生型构象的药物可以在完全转录或翻译阻断的条件下诱导细胞凋亡[5-6]。最近，产生了内源性p53(在小鼠中也称为Trp53)基因被嵌合的p53蛋白取代的小鼠，该嵌合体p53蛋白能够反式激活，但缺乏其他p53功能所需的几个结构域[7]。在这类小鼠的成纤维细胞中，这种嵌合的p53蛋白在转录上是活跃的，能够诱导细胞衰老，但不能触发凋亡。总之，这些观察结果支持这样的观点，即p53的细胞质池可以通过一种不依赖于反式激活的机制诱导细胞凋亡。p53位于一系列细胞应激所触发的众多信号通路的中心，这些应激反应包括外源诱变剂对DNA的损伤、癌基因激活、端粒侵蚀和缺氧，所有这些都会影响p53的丰度、亚细胞定位、翻译后修饰和/或与辅因子的相互作用。作为这些上下文相关的、损伤诱导的改变的结果，p53可以促进细胞对应激条件的瞬时适应，例如，通过增加细胞周期短暂停止时的DNA修复，或者通过增强解毒活性氧的酶的表达。或者，p53通过介导细胞周期的不可逆性停滞或通过触发凋亡细胞死亡来抑制致癌潜能[8]。除了作为肿瘤抑制因子的作用外[9]，p53在衰老以及有丝分裂后细胞(如梗死中的心肌细胞和中风[10]中的神经元)的无端丧失方面也起着重要作用。P53的生物学效应很可能是核蛋白和细胞质蛋白的结合活性。图1|p53活动分类在左边，举例说明了一些被p53反式激活的基因，以及p53激活的一些功能后果。右侧列出了p53的反式激活非依赖效应。这些活性可分为核内和核外(细胞质)p53活性。细胞质p53对线粒体的影响线粒体膜构成了促进和抗凋亡因子诱导或阻止潜在致命性通透性的战场步骤[11]。在各种诱导细胞死亡的条件下，p53迅速移动到线粒体。例如，小鼠的全身照射会导致细胞中的一小部分p53与线粒体膜相关联[12]。类似地，大鼠脑缺血损伤会触发p53(在大鼠中也称为Tp53)移位到海马CA1区内特别容易受到缺氧影响的神经元的线粒体[10]。一旦到达线粒体，p53诱导线粒体外膜通透性(MOMP)，从而触发从线粒体膜间隙释放促凋亡因子。事实上，线粒体靶向的p53在抑制肿瘤生长方面可以和野生型p53一样有效[12]。已经有多种机制被用来解释p53是如何触发MOMP[12]的。MOMP通常被Bcl2家族的抗凋亡多结构域蛋白(如Bcl2、Bcl-xl(也称为Bcl2L1)和MCL1)所抑制，并且取决于同一家族的促凋亡多结构域蛋白(特别是Bax和Bak(Bak1))，这些蛋白可以在线粒体膜外膜内同源齐聚，形成MOMP介导的超分子结构。根据它们对多域Bcl2家族蛋白的特殊亲和力，一组不同的促凋亡的“BH3-Only”蛋白可以直接与Bax或Bak相互作用，从而引发MOMP(这些BH3-Only蛋白被称为“直接激活物”)和/或中和一个或多个抗凋亡的多结构域蛋白(被称为“敏化剂”或“去抑制子”)，从而导致MOMP(这些BH3-Only蛋白被称为“直接激活子”)和/或中和一个或多个抗凋亡的多结构域蛋白(被称为“敏化剂”或“去抑制子”)。与直接激活剂(特别是蛋白质Bim(Bcl211)和Bid)不同，增敏剂不能自行触发MOMP(因为它们只是拮抗其抑制作用)，需要输入额外的刺激才能诱导凋亡[13]。有人认为p53的作用类似于BH3蛋白，既可以作为BAX和/或BAK的直接激活剂，也可以作为解抑制子。在促凋亡的条件下，p53可以与Bcl2、Bcl-XlandBak[12,14-15]共沉淀。在一个只涉及重组蛋白和合成膜的限定系统中，p53可以通过“打了就跑”的机制触发Bax渗透脂质体，即通过瞬时分子结合[16]。P53与Bcl2或Bcl-XL复合物的NMR结构表明，p53的DBD参与了与Bcl2家族蛋白[12,17]的对接，并得到了对p53和Bak[18]的生化研究的进一步支持。因此，影响DBD的致癌p53突变可以作为“双重打击”发挥作用，同时消除p53的反式激活和直接诱导MOMP。此外，其他研究表明，DBD附近的脯氨酸富集区对Bax的激活[16]是重要的，也可以与抗凋亡的Bcl-2蛋白[18]相关。此外，通过生化方法[17]确定，Bcl-XL和Bak内的p53结合界面可能是不同的。由于p53对Bcl-XL的亲和力高于对Bak[19]的亲和力，它可能首先与抗凋亡的Bcl-2蛋白(作为增敏剂)发生分子相互作用，然后与Bak和Bax(作为直接激活剂)发生分子相互作用。另一种核转录因子Nur77以前已经被证明以一种从根本上改变其构象的方式与Bcl2结合，显然将Bcl2转化为促凋亡蛋白[20]。然而，p53对Bcl2或Bcl-XL施加的结构变化很小[12,19]，表明p53不以这种方式发挥作用。原则上，胞质p53的促凋亡作用不依赖于转录。然而，细胞核p53对转录的调控决定了细胞质p53的功能。正如下面更详细讨论的那样，p53靶标Mdm2对于p53的翻译后调节是必不可少的，如果没有它，系统就不会对细胞应激做出反应。另一个p53靶点PUMA(Bbc3)控制抗凋亡的Bcl-XL蛋白对细胞质p53的隔离，释放p53激活Bax[21]。因此，如果没有转录，受核p53调控，内源性细胞质p53可能不起作用(图2)。图2｜p53核质功能在细胞凋亡中的相互作用核p53诱导Mdm2的表达，Mdm2通过结合和泛素化抑制蛋白的表达。细胞应激信号中断了这种抑制，允许p53在细胞核和细胞质中积聚。在后者中，p53被抗凋亡的Bcl2蛋白如Bcl-XL所隔离。核p53的另一个靶点PUMA具有破坏Bcl-XL-p53相互作用的功能。释放的p53现在可以通过与例如Bax的相互作用来触发MOMP和凋亡。一种针对p53的药物，匹氟菊酯，抑制胞质p53的促凋亡作用，但对p53依赖的反式激活没有明显的影响[22]。该药物可阻断p53与Bcl-XL[22]的相互作用，也可能阻断p53与促凋亡的Bcl2家族成员(Bax和Bak)的相互作用，从而解释其抗凋亡作用。匹氟菊酯可以将小鼠从其他致命的辐射中解救出来[22]，这表明选择性地抑制细胞质p53通路足以在体内进行辐射防护。反之，激活p53的药物如CP-31398可诱导p53易位到线粒体，以及p53依赖的MOMP。这种p53易位可以被环孢素A（CsA）[6]抑制，表明CsA可抑制的线粒体通透性转换孔和p53系统中存在可能的分子串扰。据报道，重组p53可能比加入纯化的线粒体vitro23的重组Bid诱导更完整的MOMP(释放促凋亡因子AIF(Aifm1))，这表明p53和BH3蛋白在线粒体通透性方面可能存在差异。胞质p53对自噬的抑制作用巨自噬(称为自噬)是部分细胞质的隔离和随后的消化，允许细胞适应应激条件，以及去除受损的、潜在有害的细胞质细胞器。增强的自噬，经常伴随细胞死亡，同样构成了适应压力和生存的失败尝试，而不是致命的分解代谢过程[24]。因为自噬在维持基因组稳定性中起着至关重要的作用[25]，抑制自噬是致癌的。因此，两个单倍不足的自噬基因Beclin1(Becn1)或Uvrag中只有一个等位基因丢失就足以促进自噬的发生，而多个癌基因包括Bcl2、Akt(Akt1)和PI(3)K则抑制自噬的发生，而Bcl2、Akt(Akt1)和PI(3)K等多个癌基因则抑制自噬。同样，肿瘤抑制蛋白如Pten、TSC1、TSC2和Lkb1(也称为STK11)的失活也会导致自噬抑制[24]。虽然p53可以反式激活诱导自噬的基因(如DRAM和Sestrin1和2)[26，27]，但正常水平的p53介导了对自噬的紧张性抑制(图1)。事实上，在小鼠、人和线虫细胞28中，P53基因的缺失、耗尽或药物抑制会导致自噬。自噬的抑制是由细胞质而不是细胞核的p53介导的，自噬的生理诱导剂(如营养耗竭)必须破坏细胞质的p53池才能诱导自噬[28]。因此，抑制以p53为靶标的泛素E3连接酶MDM2可以抑制饥饿、雷帕霉素、锂或内质网损伤引起的自噬诱导[28]。胞质(而不是细胞核)p53抑制AMP依赖的激酶(AMP依赖的激酶)，而激活哺乳动物的雷帕霉素靶标(mTOR，也称为Frap1)，后者是自噬的负调控因子。然而，实现这一目标仍然是一个开放的难题。虽然如此，p53的反式激活依赖的代谢效应及其对自噬的细胞内、转录无关的抑制协同作用，可确保p53在细胞适应中的协调作用，例如在重新编程代谢向氧化磷酸化转变的过程。很容易推测，细胞质p53的双重作用-抑制自噬和诱导MOMP-可能构成了诱导细胞死亡的协调反应(图3)。自噬说明了受损和通透性线粒体的清除，并抵消了MOMP[29]的致死作用。因此，p53抑制自噬可能进一步促进MOMP的细胞死亡。然而，目前还不清楚细胞质p53是通过什么机制从其基线功能(自噬抑制)切换到其杀伤活性(转位到线粒体和MOMP诱导)的。乍一看，正常水平的细胞质p53抑制自噬似乎是自相矛盾的，尽管抑制自噬通常与肿瘤发生有关。通过观察到突变的p53蛋白已经失去了反式激活功能，并积聚在肿瘤细胞的细胞质中，有效地抑制了自噬[30]，这一悖论得到了解决。p53的胞浆、促凋亡和抗自噬功能所需的结构特征明显不同。事实上，DBD的缺失并不影响p53对自噬的抑制。此外，影响p53核功能的点突变，以及它与Bcl2家族蛋白的相互作用，并不会取消其抑制自噬的能力[30]。这是某些p53突变体强烈的致癌作用，这是很难用仅仅取消它们的抑瘤能力来解释。调节器p53的核质效应是由多种翻译后修饰决定的，这些修饰影响了它与其他蛋白质的相互作用，影响了它在细胞质和细胞核之间的穿梭，以及它的生物活性。p53的多聚(ADP)核糖化导致其核聚集[8]。相反，MDM2的单泛素化刺激p53的核输出，当p53到达线粒体时，被线粒体Hausp去泛素化，从而产生凋亡活性的非泛素化p53(ref.31)。P53的其他翻译后修饰(例如羧基末端丝氨酸的磷酸化)可以刺激核输出和/或线粒体联合。此外，转录因子Foxo3a(Foxo3)通过增加其核输出促进p53胞质积累，从而刺激p53直接介导的MOMP诱导[32]。这表明p53转录后修饰和蛋白质相互作用的整个背景可以影响p53的精确亚细胞定位和功能。一类以前未知的p53激活剂，Tenovins，通过抑制sirtuinsSirt1和Sirt2来激活p53的肿瘤抑制功能(ref.33)-肿瘤细胞中的p53脱乙酰酶。同样，肿瘤抑制因子Dbc1(在乳腺癌1中缺失)作为Sirt1的内源性抑制因子和p53的正调节因子(ref.34)。然而，根据一份报告[35]，核p53是乙酰化，而胞质p53去乙酰化。Sirt1的敲除促进了活性氧诱导的p53的核移位，同时抑制了细胞质p53直接诱导的MOMP，至少在小鼠胚胎干细胞[35]中是这样。未来的研究必须解决这一明显的矛盾，以了解哪些p53转录后修饰决定了其原MOMP和抗自噬活性。未来的方向和前景癌细胞的特征是细胞周期检查点失效，凋亡倾向降低，自噬受到抑制。DBD内P53的“热点”突变通常会使P53的反式激活功能丧失(并经常产生野生型P53的显性-负性抑制物，它们与之形成异源四聚体)，从而阻止细胞周期阻滞、促凋亡和自噬诱导基因的表达。DBD内的这些p53突变也影响了p53的细胞质功能，降低了其诱导MOMP(由于无法与Bcl2家族蛋白相互作用)[12,15,17]的能力，但保持了其对自噬[30]的抑制作用。这些突变是否以及如何扰乱细胞周期检查点的细胞质调节仍然难以捉摸。然而，似乎频繁的p53突变可以通过协同颠覆核和细胞质的肿瘤抑制程序来促进肿瘤的发生(图3)。同样，肿瘤抑制因子Arf(Cdkn2a；通过激活Mdm2导致p53耗尽)的失活将转录效应(由于缺少p53)与细胞质效应结合起来。事实上，Arf的不同剪接变体可以诱导MOMP(尽管通过与p53不同的机制，涉及与特定的线粒体受体p32(C1qbp)或与Bcl-XL的相互作用)，并刺激自噬[36-38]。因此，Arf失活的最终结果也可能是细胞凋亡和自噬的联合颠覆，无论是在核内还是在核外水平。ARC(NOl3)是一种凋亡抑制蛋白，在许多癌症中过表达，它存在于细胞核中。在细胞核中，它抑制P53的四聚化并刺激其输出，同时它也存在于细胞质中，在那里，它中和Bax，以抑制细胞死亡[39]。目前机制影响像是胰岛素受体途径的结构性激活，可能影响肿瘤抑制(p53依赖？)仍是一个悬而未决的问题。了解P53的核外活动同样将为药理学调节p53系统提供新的机会。图3|突变型p53或失活的ARF在癌细胞的细胞核和细胞质中协同致癌作用影响DBD的P53热点突变可以取消P53基因的反式激活和P53的线粒体通透作用，但不影响P53(A)对自噬的抑制作用。同样，影响ARFC末端的癌基因突变可以导致p53蛋白的耗尽，以及ARF蛋白(B)介导的线粒体通透性和自噬诱导活性的丧失。p53在调节衰老和长寿方面扮演着“突出的”也是有“争议的”角色[9]。在秀丽隐杆线虫中，p53同源基因cep-1的敲除未能引起肿瘤发生，但显著延长了中位寿命和最长寿命。当自噬受到抑制时，这种长寿的收获就会消失[40]。我们预计，对p53是否以及如何参与将凋亡、热量限制、sirtuins激活和自噬调节联系在一起的长寿途径的研究，将对肿瘤抑制和衰老之间的复杂关系产生至关重要的见解，这些关系决定了我们不可抗拒的、但可变的命运。肝癌肿瘤标志物的研究进展陈畅畅杭州医学院，杭州310053摘要：肝癌是当前全球导致死亡的第二大癌症，同时也是危险因素比较明确的恶性肿瘤之一，常因症状不明显而延误诊治。因此，肝癌的早期筛查尤为重要。本文主要通过对国内外近五年的原发性肝癌的肿瘤标志物的研究进行综述。关键词：肝癌，标志物，研究进展ResearchprogressoflivercancerbiomarkersChenChangchangCollegeofLaboratoryMedicine,HangzhouMedicalCollege,Hangzhou,Zhejiang,310053,ChinaAbstract:Livercanceristhesecondleadingcauseofdeathintheworld.Althoughseveralriskfactorsoflivercancerhavebeenrecognized,diagnosisalwaysoccursatlatestageduetoambiguouscharacteristics.Thus,screeningoflivercancerataearlystageisofimportance.Inthisarticle,researchprogressonlivercancerbiomarkerswillbesummarizedanddiscussed.keywords:livercancer；biomarker；researchprogress引言肝癌的致死率与发病率一直过高由来已久。其中发病率位居恶性肿瘤的第四位，由于肝癌患者被确诊时已经处于疾病的晚期而无法得到及时有效治疗，致死率居于恶性肿瘤第二位[1]。肝癌病人的预后数据显示：肝癌患者五年存活率也极低，仅为0.1%[2]。目前的普遍研究认为：肝癌的早期诊断、早期治疗对于提高肝癌患者的预后乃至生存期有着重要意义。一般认为，作为肿瘤细胞直接表达的肝癌肿瘤标志物在体液和血液中的表达可以作为确诊肿瘤的良好依据，临床意义较大[3]。因此，本文对近五年国内外学者提出的可以被运用于临床上进行肝癌早期诊断或者预后判断的肿瘤标志物进行综述。1传统肝癌肿瘤标志物1.1甲胎蛋白及其异质体甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）是最常用的肝癌筛查指标，其本质为一种由590个氨基酸残基构成的单链糖蛋白。AFP在临床上可分为三种，分别为来源于肝病细胞的AFP-L1；软黄囊产生的AFP-L2；以及癌变肝细胞产生的AFP-L3[4]。目前临床上出于对特异性和准确性的考虑，用于肝癌初筛的指标为AFP-L3。AFP-L3对肝癌的检测特异性可以高达95%，特异性明显其余两个指标。临床上对于AFP-L3有专门的一个检测值，这一指标为AFP-L3的检测值与总AFP检测值之比，又被称为甲胎蛋白异质体比率。另外，在我国2017年发布的关于肝癌诊断的文件中明确指出：凡是患者血清AFP≥400μg/L，在排除可能造成AFP异常升高的原发疾病后，都应进行动态观察，并仔细结合肝功能的变化，最后做出疾病的鉴别诊断。目前关于AFP的检测值数目最终会导致与肝癌诊断的特异性和敏感性的较大区分度普遍得到大多数学者的共识[5]。但近几年欧美国家肝脏学会制定的指南中，AFP已被废弃不再使用，主要原因在于：他们的研究发现AFP的表达不够灵敏[6]。但由于目前尚未出现可以代替AFP的标志物，因此，AFP目前仍然是我国临床上普遍应用的肝癌早期筛查指标。1.2异常凝血酶原异常凝血酶原（Des-γ-carboxy-prothrombin，DCP）是由凝血酶原N-末端10个谷氨酸残基，由于机体内维生素K的含量不足导致未完全羧基化，最终致使凝血酶原和其他凝血因子结合能力缺失所产生[7]。临床研究数据表明，DCP的升高常常在肝癌术后病人以及肝癌病人的血液学检查中发现，学者们的研究结果可以证实：DCP可被用于肝癌诊断和术后复发筛查的检测指标[8]。在赫睿等人认为：DCP可以作为一种高特异性、高灵敏度的肿瘤标记物用于进行肝癌的早期筛查[9]。另外从他们的研究数据结果分析中可以清楚的得到，DCP在对于肝癌筛查的灵敏度与特异性方面远远高于AFP，其准确度在单项检测中更是达到了85.4%，研究者认为临床上对于肝癌的筛查可应用DCP指标或联合应用AFP指标[10]。另外，杨利拥[11]等人的研究发现：DCP对于HBV感染的原发性肝癌的价值明显优于AFP和AST/ALT比值。综上，可得出DCP指标的准确度和灵敏度较高，临床上可单独或与AST/ALT比值联合应用进行原发性肝癌的筛查。1.3癌胚抗原癌胚抗原（carcino-embryonicantigen，CEA）是一种可溶性糖蛋白，目前临床上广泛应用于恶性肿瘤的筛查，这一类糖蛋白在肿瘤发生时可升高，对肿瘤的诊断有较大的参考价值。由于CEA的特异性不是很强，为提高检测结果的可信度，目前临床上通常将CEA与AFP等特异性高的肿瘤标志物联合运用作为肝癌早期诊断[12-13]。但CEA在不同研究中灵敏度的变化往往比较大,一部分学者认为CEA值的变化与不同患者的肝功能的具体情况相关，也有学者认为CEA的检测值可能与肝癌患者的预后息息相关[14-15]。总体研究认为：CEA在众多肝癌标志物之中，其敏感度较好，但特异性一般，因而需与其他指标联合检测以更好的为肝癌诊断提供实验室依据。1.4γ-谷氨酰转移酶γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyltranspeptadase，GGT）主要存在于人体的肝脏和肾脏。近年来，由于学者们对GGT的认识不断加深，GGT作为肝癌早筛的一种重要指标在临床被广泛应用。由于血清中GGT主要来源是肝脏，肝脏在发生病变或者癌变后血清GGT会出现特异性增高并可被检测出来[16]。人体血清中的GGT可作为检测指标的有三种同工酶，比较常用的是同工酶I和同工酶Ⅱ，I型主要见于肝硬化和急慢性肝炎，Ⅱ型常见于原发性肝癌。因此，可通过检测血清GGT同工酶Ⅱ，结合病人的临床表现等辅助诊断肝癌。有些学者的研究发现：GGT的升高和降低与诸多要素密切相关，升高与肝癌侵犯到其他组织、肝癌的面积范围增大或肝癌复发相关，而降低常与疾病得到及时有效的控制或者肿瘤得到切除相关。故动态监测GGT对肝癌病情变化起到很好的监视作用，可用于调整治疗方案、用药剂量，以及疾病的预后判断提供了一个很好的判断标准[17]。此外，在李军等人的研究中，曾尝试应用生化检测方法与免疫学检测方法结合，测定肝癌患者血清中的GGTⅡ，最终的实验结果也论证了相同的结论：GGT的特异性具有统计学意义可被临床作为肝癌筛查指标[18]。1.5α-L-岩藻糖苷酶α-L-岩藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)主要存在于哺乳动物的体内，在机体的细胞和体液中含量丰富，其作为一种溶酶体酸性水解酶主要在含岩藻糖基的糖类复合物中起着帮助该类化合物分解代谢的作用[19]。人体中的AFU主要分布在肝脏与肾脏。当前临床的研究中认为AFU的特异性极强，并且血中出现的时间早，无论肿瘤的大小或者形态，只要肿瘤出现就会出现AFU的异常值。研究结论显示：AFU异常为肝癌的诊断提供依据至少可以比B超提前6个月[20]。满冬亮等通过对不同类型肝病患者的AFU表达水平分析，发现肝癌组的AFU水平明显升高[21]。另外，李冬秀等人的研究中得到了AFU的检测对于AFP阴性的小肝癌的早期诊断有重要意义的这一结论，并且他们的研究还发现AFU对于肝癌的预后判断有着极大的意义[22]。1.6高尔基蛋白-73高尔基蛋白-73(GolgimembraneproteinGP73，GP73)属于一种高尔基跨膜蛋白，通常位于反式高尔基复合体中。在近几年的研究中发现，GP73可以在患有肝疾病、尤其是肝癌患者的血清中被找到。目前临床上常与AFP联合应用以提高检测的特异度与灵敏度。冯绍辉等人的研究结论也证明：血清GP73联合AFP指标可作为肝癌的诊断方法，可提高原发性肝癌的检测敏感度和特异性[23]。另外，赵惠柳等人研究也支持这一结论。上述研究结论提示：GP73的检测对于肝癌最后的确诊有着较大的价值[24]。1.7磷脂酰肌醇蛋白聚糖陈春洲等人[27]研究发现，不同类型的恶性肿瘤中的磷脂酰肌醇蛋白聚糖（RecombinantGlypican3

，GPC3）的表达会有所差异。如GPC3在乳腺癌中几乎不参与表达，但在黑色素瘤中的表达往往呈现出一种超高水平的状态[28]。同时也有研究发现，GPC-3表达的增加会导致癌细胞的快速增殖，同时也会造成癌组织转移潜能的增强，最终导致机体各类器官受损，预后不良[29]。也有学者认为，GPC-3是诊断原发性肝癌的敏感指标，可与其他检测指标联合应用提高诊断的准确性[30]。2新型肝癌肿瘤标志物2.1Snail与Claudin-3蛋白锌指转录因子(Snail)、紧密连接蛋白(Claudin-3)是目前临床上认为的与上皮细胞-间充质转化(epithelial-mesenchymaltransition，EMT)功能密切相关的两种基因。研究发现，EMT是一个在特定条件下可以进行和完成上皮细胞到间质表型细胞转变的过程，故近几年有较多学者提出Snail和Claudin-3可具有增强迁移和侵袭能力[31]。鲁斌等人的研究，得到的结论为：原发性肝癌组织中Snail蛋白呈异常高表达，Claudin-3蛋白呈异常低表达，且与患者临床表现、预后密切相关，原发性肝癌组织中Snail蛋白与Claudin-3蛋白表达呈负相关；二者表达改变可能与肝癌发生与恶性进展有关。总体来说，目前的研究显示这两类蛋白有望在今后作为原发性肝癌的肿瘤标志物[32]。2.2微小RNA微小RNA(microRNA，miRNA)是一类长度较小的RNA，同时也是一类非编码的单链RNA。主要的特点：表现较为保守。较为成熟的miRNA可形成复合体并在多种蛋白的辅助下，参与生理和病理过程，最后在结合的靶mRNA的3'-UTR区域中断DNA的翻译过程，最终阻断基因的表达。由于miRNA在血液中的表达十分稳定，基本可以在疾病初期时被检测出，因此，近几年许多学者提出可作为肝癌早期诊断的可能性。有研究发现：miRNA-26b用于诊断肝癌的敏感性、特异度分别为0.920和0.875,高于AFP的0.620和0.689，并对于肝癌不同病理分期敏感[33]。在今后的临床实践应用中，miRNA有望成为肝癌的新型肿瘤标志物。2.3DKK1DKK1是由266个氨基酸组成的分泌型糖蛋白，生物学功能尚未完全明确。DKK1可通过与其相应受体特异性结合的方式最终参与到细胞的分化、增殖等过程，最终可作用于肿瘤发生的阶段，对于最后的肿瘤发生起着十分重要的作用。研究显示，DKK1可在乳腺癌、胃癌等呈现较低水平表达的现象，而在肝癌、肺癌中呈现较高水平的表达[34]。另有研究发现，DKK1可用于原发性肝癌的诊断。DKK1有着决定细胞增殖、分化、生存、凋亡的能力，这些能力主要是通过与其相应的受体的特异性结合完成的。这一特异性的展现为其可以在肝癌的诊断提供了较大的可能。目前发现DKK1对于不同种肿瘤的表达情况有比较大的区别，如在胃肠道、神经和乳腺中的表达降低或缺失，而在肝、肺等肿瘤中的表达明显升高，这种差异性的表达的临床研究尚不明确，作用机制也没有特别明确[35]。因而DKK1是否可以作为肝癌的标志物还需要进一步的研究以及临床的大量数据证明。2.4胰岛素生长因子胰岛素样生长因子Ⅱ（insulingrowthfactor2，IGF-Ⅱ）主要由肝细胞分泌合成，受肝脏功能的影响较大，当肝脏出现病变时血清IGF-Ⅱ水平会随之发生相应的变化[36]。近年来研究证实：胰岛素生长因子对肝癌前期肝细胞异常增殖和突变具有重要意义，研究中发现，肝癌发生和发展除了肝炎病毒的慢性持续性感染外，还与IGF轴失衡与肝细胞的恶性转化关系密切[37]。另外有研究发现，IGF-Ⅱ用于单独诊断原发性肝癌时敏感度欠佳，但具有良好的特异度，可作为潜在的辅助诊断标志物，同时对疾病的预后判断有一定意义[38-39]。2.5醛酮还原酶家族1成员10醛酮还原酶家族1成员10（aldo-ketoreductasefamily1memberB10，AKR1B10）是一类醛酮还原酶，同时也是一种氧化还原酶，通过对人体主要代谢机制的调节参与人体脂肪代谢过程，最后改变维甲酸的信号最终实现对肿瘤表达的调节过程。近年来研究显示，AKR1B10在肝癌和肺癌中存在过度表达的现象，因此对于肝癌的诊断可以提供较大的支持[40]。此外，在赵海珍等人的研究中发现，在原发性肝癌患者的血清中，AKR1B10检测指标与AFP的种类存在一定联系，但该项指标存在较大的局限性，对于原发性肝癌合并肝硬化，肝被膜侵犯没有足够的特异性[41]。2.6热休克蛋白热休克蛋白（HeatShockProteins，HSP90α）作为比较常用的肿瘤诊断标志物的分子伴侣，性质高度保守。人体内以HSP90α及HSP90β两种形式进行表达，这两种形式主要是根据谷氨酰胺片段数量的多少划分的。目前研究显示：HSP90α可作为一种特异的肿瘤标志物进行肝癌的诊断，其对于临床应用的价值较大。但HSP90β不能很好的作为肝癌诊断指标。另有研究发现，HSP90α除了与癌组织细胞的转移作用有较大的联系外，还可以作用于细胞内部，并通过分泌作用将物质分泌至细胞外[42]。但在之前数十年的研究中，热休克蛋白常被作为其他肿瘤的标志物，直至最近几年，越来越多的研究者认为其可以作为肝癌诊断的衡量指标。孙耀峰等人的研究发现：肝癌病人的血清中HSP90α的表达量与正常人相比，明显高于正常值[43]。因此，热休克蛋白有望在今后肝癌的诊断中被列入常用标志物。3展望癌症的早期治疗须借助于早期诊断。可运用新方法如血清蛋白组学的方法寻求癌症血清标志物[44]使肝癌早期被诊断出来，并得到及时有效的治疗以最终提高病人的生存率。虽然目前的肿瘤标志物还是存在一定局限性，但随着新技术得到应用，将会有越来越多更加具有临床价值的肿瘤标志物用于肝癌的早期诊断。如何联合应用上述肿瘤标志物，为肝癌的早期诊断提供依据，寻找和发现兼具高灵敏度和特异性的新型标志物还需要不断的研究。参考文献ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015.CACancerJClin,2016,66(2):115-132.ZengH,ZhengR,GuoY,etal.CancersurvivalinChina,2003⁃2005:apopulation⁃basedstudy.IntJCancer,2015,136(8):1921⁃1930.满沐苒,周旭林.原发性肝癌肿瘤标志物研究进展.转化医学电子杂志,2018,5(11):61-66.柳健,谭诗云,李明,等.原发性肝癌肿瘤标志物的研究进展.医学研究杂志,2016,10(34):12-15.张颖,娄丽丽,徐艳玲,等.肝癌早期常见蛋白类肿瘤标志物的临床应用研究现状.中国老年学杂志,2019,5(22):1277-1279.GallePR,FornerA,LlovetJM,etal.EASLclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma.JHepatol,2018;69(1):182-236.赵惠柳,朱波.肝癌肿瘤标志物的应用研究现状.实验与检验医学,2015,10(33):523-528.ErtleJM,HeiderD,WichertM,eta1.Acombinationofa-fetoproteinanddes-α—carboxyprothrombinissuperiorindetectionofhepatocellularcarcinoma.Digestion,2013,87(2):121-131.郝锐,郑雪松,张莲莲,等.一种血清标志物在肝癌诊断中的应用价值.中国地方病防治杂志,2018,4(33):125-127.LIC,ZHANGZ,ZHANGP,etal.Diagnosticaccuracyofdes-gamma-carboxyprothrombinversusfetoproteinforhepatocellularcarcinoma:asystematicreview.HepatolRes,2014,44(10):11-25.杨利拥,王强,卢小岚,等.PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值联合检测在HBV感染原发性肝癌中的诊断价值.国际检验医学杂志,2019,40(3):351-354.郝磊,郝坤.血清AFP、AFU、CEA、GP73及糖链抗原系列联合检测对于早期原发性肝癌的诊断价值.实用癌症杂志,2017,31(10):1609-1612.张英平,潘春荣,卢锦沛.血清肿瘤标志物AFP、CEA联合检测对原发性肝癌的诊断及预后评估价值分析.中国医药科学,2017,7(21):140-142.李嘉妍,宋金云,王建芳,等.AFP、CA19-9、CEA联合检测对原发性肝癌的早期诊断价值.临床肝胆病杂志,2017,33(7):1291-1295.刘永炜,吴向民.血清AFP、CA199和CEA水平在肝癌诊断和预后中的作用.检验医学,2017,32(5):406-409.HaniganMH.Gamma-glutamyltranspeptidase:redoxregulationanddrugresistance.AdvCancerRes,2014,122:103-141.李军,魏曙亚,侯蓉,等.肝癌特异GGTⅡ快速测定法的建立及初步临床应用.陕西肿瘤医学,2000,8(2):68-71.高春,房龙,姚树坤.γ-谷氨酰转肽酶和甲胎蛋白表达的相关性及其在肝细胞癌诊断中的价值.临床肝胆病杂志,2014,30(9):921-925.史海达,史宪杰.原发性肝癌肿瘤标记物的研究进展.WorldLatestMedicineInformation,2017,17(23):60.张天明,王玉平,周永宁,等.肝癌肿瘤标记物的研究进展.胃肠病学和肝病学杂志,2016,8(25):852-854.满冬亮,王齐晖,等.不同肝脏疾病血清GP73、AFP-L3、AFP及AFU水平的表达.肝脏,2016,21(5):368-371.李冬秀,陈敬林,黄湘,等.血清AFU对原发性肝癌诊断价值的meta分析.国际检验医学杂志,2015,36(1):1-4.汤绍辉,吴胜兰,林正昌,等.血清GP73与AFP对肝细胞癌诊断价值的Meta分析.解放军医学杂志,2013,38(9):748-752.赵惠柳,欧超,舒宏,等.原发性肝癌患者血清高尔基蛋白73检测临床价值.蛇志,2017,29(4):402-404.ZhuZW,FriessH,WangL,etal.Enhancedgoypican⁃3ex⁃pressiondifferentiatesthemajorityofhepatocellularcarcinomafrombenignhepaticdisorders.Gut,2001,48(4):558-564.NakatsuraT,KageshitaT,ItoS,etal.Identificationofglypi⁃can⁃3asanoveltumormarkerformelanoma.ClinCancerRes,2004,10(19):6612-6621.陈春洲,龙浩成,雷长江,等.Glypican-3、TNF-α在原发性肝细胞癌中的表达及其与预后的关系.中华临床医师杂志,2015,4(9):1317-1321.FuSJ,QiCY,XiaoWK,etal.Glypican-3isapotentialprognosticbiomarkerforhepatocellularcarcinomaaftercurativeresection.Surgery,2013,154(3):536-544.WitjesCD,tenKateFJ,VerhoefC,etal.Immunohistochemicalcharacteristicsofhepatocellularcarcinomainnon-cirrhoticlivers.JClinPathol,2013,66(8):687-69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