儿童肝移植术后门静脉狭窄治疗研究进展2026

儿童肝移植术后门静脉狭窄治疗研究进展2026儿童肝移植是治疗儿童重症肝病和终末期肝功能衰竭的唯一有效手段

［

1

］

。随着外科技术的不断进步和术后管理水平的提高，肝移植患者的术后生存率和生存质量均获得大幅度提高，但仍面临门静脉狭窄（portalveinstenosis，PVS）、胆道狭窄、免疫排斥等并发症的挑战

［

2

］

。PVS是由多种因素导致的受者术后门静脉血流受阻，发生率为2%~14%

［

3

］

。PVS可能导致门静脉高压，出现腹水、脾肿大、消化道出血，甚至造成严重的肝功能不全和肝功能衰竭

［

4

］

。因此，PVS的治疗尤为重要。门静脉重建是治疗儿童肝移植术后PVS的传统方法，但手术难度大，风险高，术后恢复时间长，且门静脉再次吻合后仍存在PVS的可能。随着医疗技术的发展，血管内介入治疗逐渐成为治疗PVS的有效手段

［

5

］

，其可精确定位和处理狭窄区域，有效恢复血流，改善肝脏的血供和功能。相较于传统的外科手术，血管内介入治疗具有更低的手术风险、更短的住院时间和更快的恢复速度

［

6

］

，是儿童肝移植后PVS的一个重要治疗选择。门静脉球囊扩张和门静脉支架植入是治疗PVS的主要介入手段，但在临床实践中，对介入手段的选择尚无统一标准，仍需进一步深入研究，优化治疗方案，提高治疗效果，最终延长儿童肝移植患者的生存时间，提升生活质量。近年来，肝移植术后PVS的治疗成为儿童肝移植治疗的焦点，本文就其影响因素、诊断标准、治疗方式及治疗策略进行概述，希望为临床治疗提供参考。一、儿童肝移植术后PVS的影响因素PVS是儿童肝移植术后的血管并发症之一，目前研究结果表明，其与供者体重、术前门静脉高压、供受者门静脉尺寸、术中是否使用血管架桥、移植物与受者体重比（grafttorecipientweightratio，GRWR）、门静脉夹层等有关。Yin等

［

7

］

的研究结果提示，术前门静脉高压、供者体重<7kg、GRWR>3.5%、受者门静脉直径<4mm和使用架桥血管是术后发生PVS的危险因素，其中门静脉直径、使用架桥血管是PVS的独立影响因素。deMagnée等

［

8

］

观察了197例小儿肝移植患者资料，发现门静脉并发症的发生率为12.5%，门静脉夹层后PVS的发生率达35.7%。Yin等

［

7

］

认为，应用冷冻保存的静脉血管进行门静脉架桥是PVS的独立危险因素。Buell等

［

9

］

报告称，与自体静脉血管相比，使用冷冻保存的静脉血管会导致PVS发生率升高（50%比16%），同时认为使用冷冻保存的静脉血管是术后发生PVS的重要原因，而新鲜的静脉血管不是PVS的危险因素。本中心回顾性分析了332例小儿肝移植受者资料，发现使用冷冻保存的静脉血管进行门静脉架桥或供者年龄<12岁时，更易发生PVS

［

10

］

。Badawy等

［

11

］

对115例患者进行随访，发现移植时体重过轻（<7kg）和GRWR>3%可能是导致PVS的重要风险因素。GRWR>3%是移植后发生PVS的危险因素，PVS可能由受体和移植物门静脉直径的差异、血管扭结、血管压迫或牵引及大尺寸移植物时低门静脉血流所致。总体来说，儿童肝移植术后PVS是诸多因素影响下出现的急慢性并发症，当前主流观点认为，供者体重、门静脉尺寸、GRWR、血管架桥是引起儿童肝移植术后发生PVS的重要原因。二、儿童肝移植术后PVS的诊断标准PVS可能无症状，也可能表现为门静脉高压症状，如脾肿大、血小板减少、腹水或胃肠道静脉曲张出血。若诊断延迟，PVS将导致门静脉闭塞，引发更高的病死率、更严重的并发症，并可能导致患者再次移植难度增加，及早诊断PVS可减少甚至避免外科手术修复和再次移植

［

5

］

。PVS的诊断方法已较为成熟，主要包括多普勒超声、CT、MRI和数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）等影像学检查方法。然而，对于PVS的诊断标准尚无共识，多数关于儿童肝移植后PVS的关注焦点是在不同方法的治疗是否有效，对于联合使用多种检查方法能否增加PVS诊断的准确率、灵敏度和特异度，仍需进一步研究。（一）多普勒超声的诊断标准用于诊断PVS的多普勒超声检查指标包含门静脉吻合口直径、PVS率（狭窄段直径/狭窄远端门静脉直径×100%）、门静脉流速比、收缩期峰值流速、平均血流速度

［

12

］

；亦包含一些非特异性指标，如门静脉缺失、吻合口和吻合口后加速血流、门静脉吻合口的描述、吻合口后脐门静脉扩张、肝内门静脉最小血流、湍流和门静脉解剖分析等。较多学者将门静脉吻合口直径≤3.5mm定义为PVS

［

13

］

，但亦有学者将门静脉吻合口直径≤2.5mm作为诊断PVS的标准

［

14

］

。狭窄率是指狭窄节段最窄直径与门静脉正常（非狭窄）节段直径的比值，一般狭窄率>50%被认为是PVS的诊断

［

13

］

。门静脉流速比指吻合口前与吻合口的收缩期峰值流速比，较多研究者采用>3∶1的比值来判定PVS

［

13

,

14

］

。Ko等

［

15

］

认为，术后门静脉流速超过3∶1的加速现象可作为PVS的诊断依据；而Verhagen等

［

16

］

则提出吻合前与吻合后比值≥4∶1的PVS诊断标准。Yin等

［

7

］

和Kok等

［

17

］

分别认为吻合口PVS>157.5cm/s和>120cm/s是PVS的诊断标准。Kawano等

［

13

］

通过门静脉脐部的平均流速<10cm/s来确定PVS的存在；而Funaki等

［

18

］

则认为吻合术后收缩期峰值流速>150cm/s是诊断PVS的标准。虽然超声检查的灵敏度较高，但特异度较低，易出现假阳性病例。因此，当超声检查考虑存在PVS时，需密切随访，增加超声检查的频率。（二）CT检查的诊断标准部分学者采用CT检查诊断PVS。Huang等

［

19

］

在肝移植术后发生PVS的11例患儿中发现，CT血管造影显示平均门静脉吻合口的直径为2.7mm（范围：0.5~4.0mm），与超声检查结果（2.5mm）相似。该研究中，CT检查诊断PVS的指标包括吻合口直径、狭窄率及一些非特异性表现，如脾肿大、侧支血管形成、门静脉不连续及门静脉解剖异常，并将吻合口直径<4mm作为PVS的诊断依据。（三）DSA检查的诊断标准对超声及CT检查高度怀疑PVS的患者，需通过门静脉造影进一步明确PVS的诊断。在门静脉造影中，压力梯度和狭窄率被视为PVS的诊断标准。有研究者认为，压力梯度>5mmHg（1mmHg=0.133kPa）即可诊断PVS

［

7

，

20

］

，但亦有报告认定狭窄率>正常门静脉直径的50%是PVS的诊断标准。一般情况下，在DSA检查确诊PVS的同时，即进行血管内干预，行球囊扩张或支架植入。三、儿童肝移植术后PVS治疗方法的选择策略（一）外科手术治疗对于移植后发生PVS的患者，初步评估认为介入治疗难以实施，如狭窄程度较大且伴有门静脉完全闭塞及海绵状血管瘤形成时，外科手术可能成为首选治疗方案。手术方式包括门静脉原吻合口切除重建、meso-Rex分流术、其他分流术或再移植术

［

21

］

。Cho等

［

21

］

在2例年龄分别为9岁和11岁的患儿中，成功应用meso-Rex分流术治疗完全性门静脉闭塞和门静脉血栓形成；作者认为，对于肝移植后出现的迟发性PVS，对于初次介入治疗后出现复发的处于生长发育中的儿童，mesoRex分流术可能是首选。Cheng等

［

22

］

报告了脾肾分流术治疗PVS的可行性，该组病例由于致密粘连或门静脉海绵样变，难以行mesoRex分流术从而选择脾肾分流进行治疗。与此同时，若在介入过程中出现介入失败或并发症，手术可作为一种补救手段。值得注意的是，Uller等

［

23

］

报告称，通过脾静脉进行经皮经脾入路成功治疗了3例年龄在8~21个月的患儿，这些患儿因门静脉闭塞或呈角度狭窄性阻塞而无法采用介入治疗。随着介入技术的不断完善发展，临床中应用手术治疗该类患者的例数较少，更多的患者在诊断PVS后会进行血管内介入治疗。（二）血管腔内介入治疗目前临床上常用的血管内介入包括球囊扩张和支架植入两种治疗方法。有报道称，对PVS患者实施介入治疗的总体成功率达94.2%，68.6%的PVS患者在一次介入治疗后症状得到缓解。介入治疗是治疗PVS的一种创伤小、效果可靠的方法，同时可避免二次手术

［

24

］

。介入手术总体上有较高的成功率和安全性，但仍有一定的失败率和并发症发生率，这与患者PVS程度重、血栓形成或门静脉闭塞等原因有关。球囊扩张的缺点是较易发生门静脉再次狭窄，而支架植入的常见并发症包括支架移位脱落、支架内血栓形成、出血感染等

［

25

,

26

］

。（三）血管腔内介入治疗策略的选择在肝移植术后患儿PVS的血管腔内介入治疗中，当前临床选择使用球囊扩张还是支架植入尚未达成共识。多数学者倾向于选择球囊扩张而非原发性支架植入，仅将支架血管成形术用于球囊扩张失败的情况。临床症状明显的儿童受者，可行门静脉血管造影确诊，术中同期行球囊扩张成形术，反复对狭窄段扩张成形后，重复行门静脉造影，并复测狭窄段两端压力梯度。经气囊扩张治疗可实现97.6%的成功率，Naik等

［

26

］

的研究结果表明，发生PVS的部位有既往手术留下的纤维化或内膜增生形成的非恶性瘢痕组织，当使用球囊进行扩张时，其内皮层的顺应性良好，无需置入支架即可实现良好的治疗效果。但需注意的是，PVS的复发率接近22%，患者可能需要接受二次介入治疗。二次球囊扩张也能够达到治疗再次狭窄的效果。Kawano等

［

13

］

报告了重复球囊扩张血管成形术治疗复发性PVS的成功案例，但他们认为，约9%的患者需要行支架植入术，0.6%的患者需要行分流术治疗初次球囊血管成形术后出现的PVS再狭窄。对球形介入治疗时机的研究也很重要。新的血管吻合口发生破裂的风险较高，目前尚无关于仅在术后早期进行单纯球囊扩张血管成形术的最佳间隔时间的报道。根据Narita等

［

27

］

的报告，支架植入术可在肝移植术后早期和晚期安全进行。Funaki等

［

18

］

和Buell等

［

9

］

证实了儿童和青少年PVS的初次支架植入术的安全性和有效性。对于介入方法的选择，有研究者报告首次介入治疗PVS时进行支架植入术的适应证包括弹性回缩至狭窄前肝外门静脉的50%或球囊扩张后持续压差>5mmHg，行球囊血管扩张成形术期间可能会出现内膜撕裂、门静脉扭转或门静脉长节段闭塞等并发症

［

19

,

20

］

。Cho等

［

21

］

的研究结果表明，部分迟发性PVS病例可能不适合行单纯球囊扩张术，因为其狭窄段相对缺乏弹性，需要支架植入或手术重建。有学者指出，支架的主要应用场景是肝移植术后4周内出现的早期狭窄，或是至少完成两次球囊扩张后复发的狭窄

［

28

］

。Yabuta等

［

29

］

在仅进行过两次球囊血管成形术的病例中采用了支架置入术，发现当仅需进行不超过两次单纯球囊血管成形术时，多数肝移植术后发生PVS病例的门静脉能保持长期通畅。（四）PVS血管腔内治疗的并发症及抗凝治疗球囊血管扩张成形术的并发症为2.6%，支架植入术的并发症发生率为5.9%。球囊扩张的术后并发症包括门静脉破裂、出血、扩张后再狭窄等，其中门静脉发生再次狭窄最常见。而PVS患者经支架植入后可能会出现门静脉血栓形成、门静脉闭塞以及非自膨式支架造成的局部血管狭窄和炎症瘢痕等，这些并发症会对患者行二次移植造成困难

［

22

］

。虽然在介入治疗后对PVS进行抗凝治疗被广泛用于预防血栓形成，但目前尚无共识或确定的方案。在多数研究中，术前使用肝素（50~100U/kg）以预防球囊血管扩张成形术和支架植入术期间的血栓形成。Kawano等

［

13

］

在亲体肝移植术后发生PVS的12例患者中发现，介入治疗后使用低分子肝素钠，并同时加用华法林钾和阿司匹林对于术后血栓形成及门静脉再狭窄发生具有积极预防作用。Sanada等

［

30

］

的研究结果表明，相较于单独使用低分子量肝素，采用低分子量肝素、