多囊肝病的医疗管理2026

多囊肝病的医疗管理2026

多囊肝病（PLD）是一种少见的遗传性疾病，是两种独立、遗传性疾病的常见表型：常染色体显性多囊性肝病和常染色体显性多囊性肾病（ADPKD），主要由囊肿内部液体异常聚集所致，临床以肝脏逐渐增大为主，出现早期饱腹感、运动障碍（前屈受限或不能俯卧）、慢性的腹部疼痛、呼吸窘迫及腹股沟疝症状。对患者的生活质量造成严重的不良影响。对于单发且无并发症的囊肿，可行穿刺抽吸联合硬化剂注射治疗；对于局部聚集的囊肿，可考虑手术开窗治疗，而终末期PLD导致肌肉减少或其他并发症的患者可能需要肝移植。但对于弥漫性、多发性囊肿的中重度表型患者，临床管理极具挑战性。

目前，药物治疗选择有限，生长抑素类似物（SSA）如奥曲肽、兰瑞肽和帕瑞肽，在过去几年中已成为PLD治疗选择，其作用机制是通过抑制环磷酸腺苷，减少囊肿上皮的液体分泌与细胞增殖。多项临床试验和荟萃分析已评估了SSA在缓解疾病进展和改善患者预后方面的有效性，并且已纳入欧洲肝病学会和全球多囊肾预后改善工作组的临床实践指南中。但是如何从试验证据转变为日常临床实践仍然存在挑战，如长期获益的风险不明、最佳剂量策略及患者的选择等问题。

2025年，欧洲肝病参考网络组织多学科专家工作组，根据系统文献检索、专家调查及临床经验，制定了PLD医学管理的立场声明（以下简称“声明”），旨在为SSA在PLD管理中的应用提供清晰、实用的临床指导。因此，本文对声明中的实用建议进行摘译，以供临床参考。

欧洲肝病参考网络在2025年4月召开了专题研讨会，专家组成员根据相关的临床项目进行2轮函审及1轮面谈，采用改进的迭代Delphi法讨论形成共识，并提出推荐意见强度：强推荐（一致性≥80%）、弱推荐（一致性<80%）。为了探讨目前SSA的使用情况，组织者制作了一份包含15个问题的数字问卷，调查问卷涵盖适应证、药物选择、SSA治疗PLD的剂量和间隔等方面的问题。参与调查的12位专家（7位工作经验>10年）均来自大学医疗中心。8位专家在临床中常规为PLD患者使用SSA治疗。兰瑞肽是最常选择的药物（8位专家中，7位选择兰瑞肽，1位选择奥曲肽），目标剂量为120mg，每月给药1次。评估疗效时间窗不一（<6个月～>12个月）。半数专家所在机构有SSA使用的标准操作规程，而报销问题是主要的临床应用障碍之一。

1核心推荐意见

1.1

使用SSA治疗PLD的适用人群与禁忌证1.1.1

哪些PLD患者适合启动SSA治疗？推荐意见：

SSA治疗可用于有与肝脏体积相关症状及疾病的PLD患者，并且该疾病是非局限性的；应通过患者报告的结局测量（PROM）、肝总体积（TLV）测量以及预测TLV变化趋势来评估症状的存在与否，而不是仅仅基于对症状的一般描述（强推荐）。

1.1.2

PLD患者使用SSA是否存在禁忌？推荐意见：

（1）尽管来自晚期慢性肾病患者（估算肾小球滤过率<30mL/min）随机对照试验的证据有限，但对于有症状的患者，无论肾功能如何，均可考虑SSA治疗（弱推荐）。

（2）有囊肿感染和/或胆石症病史的有症状患者，需在密切监测下谨慎使用SSA，治疗期间需定期排查感染复发及胆道并发症（弱推荐）。

（3）妊娠期或哺乳期不应给予SSA（弱推荐）。

1.2

SSA治疗的启动与目标1.2.1

需要哪些临床参数来决定是否启动SSA治疗？推荐意见：

启动治疗前，应通过PROM［如PLD问卷（PLD-Q）、PLD特异性评估（POLCA）］、TLV［计算机体层成像（CT）或磁共振成像（MRI）体积分析］和预期的TLV变化趋势来评估症状负担（强推荐）。

1.2.2

启动治疗的参数阈值是什么？推荐意见：

典型的治疗阈值包括POLCA≥14，PLD-Q≥32，疾病进展分组≥2，或身高调整后的肝总体积（hTLV）>1600mL/m（KIM分期≥2）（弱推荐）。

1.2.3

如何启动SSA？推荐意见：

应参照临床试验方案，起始即采用全剂量治疗（兰瑞肽120mg，奥曲肽40mg）。剂量应根据副作用的情况调整。治疗前应告知患者可能出现的副作用（强推荐）。1.2.4

PLD患者SSA治疗目标（结局指标/终点）是什么？推荐意见：

SSA治疗PLD的最终目标是缓解与肝脏体积相关的症状（强推荐）。

1.3

SSA治疗的效果评估与随访监测1.3.1

评估随访的参数是什么？推荐意见：

在随访中应继续使用PROM和TLV评估，以记录疾病的情况（强推荐）。

1.3.2

如何定义SSA治疗有效？推荐意见：

在治疗开始后6～12个月内，出现症状缓解而hTLV无进展，即提示治疗有效（例如，治疗6个月时评估PROM，治疗12个月时测量hTLV）（强推荐）。

1.4

SSA治疗的疗程、停药标准及不良反应管理1.4.1

SSA需要治疗多久？推荐意见：

只要益处大于副作用，SSA治疗可以持续，直到疾病的自然病程减缓（强推荐）。

1.4.2

停止治疗的参数阈值是什么？推荐意见：

当治疗有效标准不再被满足时，应停止治疗（强推荐）。

1.4.3

常见的不良事件有哪些，应如何管理？推荐意见：

启动治疗前应告知患者，胃肠道症状是常见的副作用，尤其是脂肪泻，可以通过避免高脂肪食物得以改善，且通常会自行消失（弱推荐）。

2推荐意见详细解读与临床实施要点

2.1

患者选择与评估2.1.1

核心理念PLD治疗的主要目标是缓解症状。必须明确肝脏表型与症状之间的关系。

2.1.2

关键步骤（1）症状量化：使用经过验证的疾病特异性问卷，如PLD-Q（或POLCA，量化PLD的症状负担。

PLD-Q（适用于欧美人群）：包含16个条目，每周回顾，评估症状严重度/频率及其对生活的影响。PLD-Q用于评估穿刺抽吸联合硬化剂注射、囊肿开窗术及肝切除术的疗效，是考虑治疗的重要阈值，总分0～100，≥32分提示症状负担较重，可从SSA治疗中获益。

POLCA（适用于比利时人群）：包含9个肝肿大相关症状的评估，适用于是否需行肝移植和评价SSA疗效。分为4个子量表。症状感知指数≥14分是使用SSA治疗的阈值，≥18分则提示可能需要评估肝移植。

使用价值：2种问卷能够将患者模糊的主观感受变成可以被量化的、可比的分数，是沟通患者体验与治疗决策之间的桥梁；除了可用于基线评估外，还可作为随访过程中判断疗效的重要指标。

（2）影像学与体积测量：通过CT或MRI进行肝脏体积测量是至关重要的。

hTLV：身高调整总肝脏体积（mL/m），可消除个体身高差异的影响。hTLV>1600mL/m（对应KIM分期≥2）是启动治疗的重要体积阈值。

疾病分类及预测：使用“PLD-进展分组器”等工具根据患者TLV增长轨迹来预测个体肝容积增长情况，有助于发现早期干预可获益和需优先肝移植的患者

必要性：客观测量肝脏体积是验证症状是否源于肝肿大的基石。对于弥漫性PLD，单纯测量最大囊肿直径意义有限，必须计算TLV。

（3）鉴别诊断：对hTLV升高不多而症状较重者应仔细排除其他原因导致腹痛、腹胀等症状的疾病（肠易激综合征、功能性消化不良等）。

2.2

治疗启动与用药方案2.2.1

药物选择与剂量（1）一线用药：兰瑞肽与奥曲肽为一线推荐。兰瑞肽有DIPAK-1等大型研究支持，但耐受率较低（34%）；奥曲肽有更多（>80%）的患者可以接受全剂量治疗，分层分析显示，疗效与剂量呈正相关；帕瑞肽因有较高不良反应风险，且增加高血糖风险而被声明排除在一线使用药物之外。

（2）起始剂量：推荐以临床试验中的全剂量起始（兰瑞肽120mg，奥曲肽40mg），不推荐从低剂量开始，以免延误疗效。“全剂量起始”原则并非绝对，应根据患者的耐受性进行个体化调整。对于晚期CKD患者（估算肾小球滤过率<30mL/min），基于药代动力学数据和一项随机对照试验（RCT）实践，可考虑将兰瑞肽起始剂量调整为90mg。

2.2.2

患者教育（1）副作用预告：必须在治疗前进行充分知情同意，重点告知胃肠道反应（腹泻、腹痛、脂肪泻）、注射部位反应、血糖影响、胆石症风险等。

（2）饮食建议：指导患者在每次注射前后几天内避免高脂饮食，可有效预防或减轻脂肪泻。

（3）注射技巧：教导患者或家属进行正确的皮下注射，强调轮换注射部位（如左右腹部、大腿），以减少局部疼痛、硬结的发生。

（4）特殊人群注意事项：肾功能不全不是禁忌证，但是应注意剂量调整；胆石症或者囊肿感染既往史并不是绝对的禁忌证，但其是危险因素，在治疗过程中应加强监测，例如定期进行腹部B超检查；妊娠及哺乳期妇女鉴于缺乏相关研究数据，声明中认为不应使用。

2.3

治疗目标、治疗效果与监测2.3.1

治疗目标本声明最大的创新就是确定了治愈的目标为症状改善；减少TLV导致的不适症状是实现这一目标的方式之一及客观指标，而绝非最终目的。这也意味着由“图像导向型”转向“临床导向型”。

2.3.2

治疗效果在治疗6～12个月后，达到“症状缓解+hTLV稳定或无进展”。即使肝脏体积未缩小，但只要阻止了预期中的增长，即为有效。

2.3.3

监测方案（1）监测时间窗：建议在治疗6个月时评估PROM，鉴于肝脏体积变化较为缓慢，建议12个月时评估PROM和TLV。（2）监测工具一致性：使用与基线相同的PROM问卷和影像学方法（CT或MRI），确保结果可比性。

（3）监测内容：疗效指标包括PLD-Q/POLCA评分、hTLV测量值及患者症状变化。安全指标包括胃肠道症状（主动询问）；血糖（尤其关注糖尿病患者或高危人群）；胆道系统（关注新发腹痛，可定期行腹部超声筛查胆结石）；注射部位（检查有无结节、红肿）；其他（甲状腺功能、脱发情况等）。

（4）监测频率：稳定治疗期可每6～12个月随访1次。初始治疗阶段、剂量调整期或出现并发症时，应增加随访频率。

2.4

治疗持续时间与停药策略SSA治疗期间，若患者症状改善且TLV减少或稳定，则继续SSA治疗；若TLV增加，需寻找导致TLV增加的其他病因。若患者症状无改善，但TLV减少，可继续SSA治疗；但如果症状无改善，且TLV无减少或稳定，排除患者依从性不良后应停止SSA治疗。

2.4.1

治疗持续时间临床试验数据显示获益可持续3～4年，临床经验支持更长期治疗可能带来进一步获益。治疗可持续至自然病程预期减缓（如女性绝经后）。

2.4.2

停药策略2.4.2.1

“药物假期”与反弹风险反弹现象：过早或突然停药，可能导致肝脏体积和症状在3～4个月内快速反弹，甚至超过治疗前水平。药物假期：尽管有可能出现反弹现象，但是有数据显示，在停止SSA治疗之后如果疾病复发，再次使用SSA继续治疗仍可能是有效的，因此对于存在SSA副作用或者有怀孕计划或者其他因素导致不能继续接受SSA的患者而言，“药物假期”的方式是可行的。重要警告：对于已列入肝移植等待名单的患者，绝对不应自行停药，以免在等待期间病情急剧恶化。停药风险：过早停药可能导致肝脏体积和症状在3～4个月内反弹。即使停药后复发，重新启用SSA通常仍然有效。

2.4.2.2

停药指征首要指征：当通过规律监测，确认治疗应答标准不再满足时（即症状加重或hTLV出现明确进展），应启动停药评估。计划性撤药试验：如果女性在绝经后经过3～5年治疗疾病得到控制，在密切观察的情况下可以进行逐渐撤除药物（例如延长注射时间）。如果经过6～12个月没有复发，则可以完全停止用药。

2.4.2.3

停药流程停药不是孤立事件，应与患者充分沟通，制订监测计划，告知反弹的可能性和应对措施（即可以重新用药）。

2.5

不良反应管理2.5.1

总原则预防优于治疗，沟通重于处理。通过充分的指导、规律的监测和阶梯化的处理策略，大多数患者可以安全地长期接受SSA治疗。

2.5.2

分级管理策略2.5.2.1

胃肠道（1）表现：脂肪泻、轻～中度短暂的腹痛、腹胀、恶心。胃肠道副作用发生率67%～94%，主要由SSA引起的短暂性外分泌胰腺功能不全所致。

（2）管理阶梯：一级（预防与教育）：治疗前告知，建议低脂饮食。二级（对症处理）：症状出现时，强化饮食调整，并可考虑在注射后几天内按需使用胰酶替代制剂。三级（剂量调整）：若症状持续且严重影响生活，可考虑减少剂量（如兰瑞肽减至90mg或60mg）。数据显示，剂量减少能有效缓解86%患者的胃肠道症状。

（3）预后：多数患者的胃肠道症状随治疗延续会逐渐耐受，自行减轻。

2.5.2.2

胆石症与胆道（1）流行病学：一项RCT研究显示，超过2～3年疗程治疗，兰瑞肽治疗组新发胆结石率为15%（对照组仅1%）。结石常为多发、细小（≤3mm）。

（2）风险时间点：并发症（胆管炎、胰腺炎）更多发生于停药之后而不是治疗过程中。所以对治疗中出现的新发无症状结石，并不需要一定停药，但告知风险。

（3）管理：基线或定期腹部超声监测。有胆结石病史不是禁忌，但需告知风险。若出现胆道症状，需及时评估。2.5.2.3

血糖代谢（1）机制：SSA对胰岛素、胰高血糖素、生长激素的复杂影响可导致高血糖或低血糖发生。

（2）管理：所有患者治疗前应查空腹血糖。糖尿病及存在代谢异常的患者需加强血糖监测，并与内分泌科医生协作，可能需要调整降糖方案。

2.5.2.4

其他（1）注射部位反应：疼痛、红斑、硬结常见。通过规范注射技术、深度皮下注射、规律轮换部位可最大限度预防。

（2）脱发：长期治疗可能引起，是导致患者自行停药的重要原因之一，需提前沟通。

（3）甲状腺功能：可能轻微抑制促甲状腺激素，通常无症状且可逆。有甲状腺疾病史者治疗期间应监测。

（4）心脏影响：在肢端肥大症患者中有传导异常如心动过缓的报告，但在PLD人群中罕见。

（5）在一些治疗人群中，失眠也常见。

3未满足的临床需求与研究展望

声明指出，目前PLD药物治疗仍存在以下未解决问题，需进一步研究。

3.1

疾病自然史的精准描绘当前对PLD进展速度和模式的预测仍不完善，需要更大规模、更长周期的真实世界研究，结合基因组学、影像组学数据，以识别“进展性”亚型，实现真正意义上的个体化预后判断，摆脱“试错治疗”。

3.2

肝-肾关系的理解在ADPKD患者中，肝、肾囊肿往往并发进展，并且临床很难区分腹部胀满不适感或者痛感到底是肝大导致，还是肾大所致，抑或是两者并存。能够区分以及预测肝、肾各自的大小趋势与症状贡献程度的工具将有助于改善ADPKD合并PLD的管理。

3.3

预防性的治疗方式探讨“等到出现问题了再治疗”的原则可能延误一些患者的治疗机会，如何在疾病发生之前就根据生物学标志物、基因特征及新的预后模型来确定哪些患者将会快速进展，从而可以给予特别关注，