患者跌倒防范问卷

患者跌倒防范问卷基本信息1.您的性别是？A.男B.女2.您的年龄是？A.1830岁B.3145岁C.4660岁D.61岁及以上3.您的职业是？A.公务员B.企业员工C.自由职业者D.退休人员E.其他（请注明）__________4.您的居住环境是？A.独居B.与配偶居住C.与子女居住D.与其他亲属居住E.居住在养老机构5.您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上健康状况1.您是否患有以下疾病（可多选）？A.高血压B.糖尿病C.心脏病D.关节炎E.帕金森病F.视力障碍G.听力障碍H.认知障碍（如老年痴呆）I.其他（请注明）__________2.您目前是否正在服用可能影响平衡或导致头晕的药物（如降压药、降糖药、镇静催眠药等）？A.是B.否如果是，请列举药物名称：__________3.您是否有过跌倒经历？A.有B.无如果有，近一年跌倒的次数是：A.1次B.23次C.4次及以上跌倒的主要原因是（可多选）：A.地面湿滑B.光线不足C.行走时注意力不集中D.身体虚弱、平衡能力差E.鞋子不合适F.其他（请注明）__________4.您自我感觉身体的平衡能力如何？A.非常好B.较好C.一般D.较差E.非常差5.您的视力情况如何？A.正常B.轻度近视/远视C.中度近视/远视D.重度近视/远视E.有眼部疾病影响视力6.您的听力情况如何？A.正常B.轻度听力下降C.中度听力下降D.重度听力下降E.耳聋居住环境1.您家中地面的材质是？A.木地板B.瓷砖C.大理石D.地毯E.其他（请注明）__________2.您家中卫生间是否安装了扶手？A.是B.否3.您家中楼梯是否有扶手？A.是B.否4.您家中照明情况如何？A.非常充足B.比较充足C.一般D.较暗E.非常暗5.您家中通道是否畅通，有无障碍物？A.畅通，无障碍物B.有少量障碍物，但不影响通行C.有较多障碍物，影响通行6.您家中是否有防滑垫（如卫生间、厨房等）？A.是B.否日常活动习惯1.您每天的活动量如何？A.非常大（如每天进行高强度运动1小时以上）B.较大（如每天进行中等强度运动30分钟1小时）C.一般（如每天进行散步等轻度运动30分钟左右）D.较小（如每天活动较少，大部分时间坐着或躺着）E.非常小（几乎不活动）2.您在行走时是否使用辅助器具（如拐杖、轮椅等）？A.是B.否如果是，使用的辅助器具是：A.拐杖B.轮椅C.助行器D.其他（请注明）__________3.您在上下楼梯时的情况是？A.轻松自如B.需要扶着扶手缓慢上下C.需要他人搀扶上下D.不敢上下楼梯4.您在夜间起床的频率如何？A.很少起床B.12次C.34次D.5次及以上5.您夜间起床时是否开灯？A.每次都开灯B.有时开灯C.很少开灯D.从不开灯对跌倒防范的认知1.您是否了解跌倒可能带来的危害（如骨折、脑损伤等）？A.非常了解B.比较了解C.一般了解D.了解较少E.不了解2.您是否知道一些跌倒防范的方法（如改善居住环境、进行平衡训练等）？A.非常清楚B.比较清楚C.一般清楚D.清楚较少E.不清楚3.您是否参加过有关跌倒防范的宣传活动或培训？A.是B.否如果是，活动或培训的形式是（可多选）：A.讲座B.社区宣传C.医院宣传D.其他（请注明）__________4.您认为跌倒防范主要责任在于？A.个人B.家庭C.社区D.医疗机构E.政府F.其他（请注明）__________5.您是否愿意采取措施来预防跌倒？A.非常愿意B.比较愿意C.一般愿意D.不太愿意E.不愿意跌倒防范措施需求1.您希望获得以下哪些方面的跌倒防范知识（可多选）？A.平衡训练方法B.家居环境改造建议C.合理用药知识D.饮食营养与跌倒防范E.视力、听力保护知识F.其他（请注明）__________2.您希望通过哪些渠道获取跌倒防范知识（可多选）？A.社区宣传B.医院宣传C.网络平台D.宣传手册E.电视、广播F.其他（请注明）__________3.您是否希望社区或医疗机构提供跌倒风险评估服务？A.非常希望B.比较希望C.一般希望D.不太希望E.不希望4.您是否愿意参加跌倒防范的康复训练课程？A.非常愿意B.比较愿意C.一般愿意D.不太愿意E.不愿意5.如果社区或医疗机构提供跌倒防范的上门指导服务，您是否接受？A.非常接受B.比较接受C.一般接受D.不太接受E.不接受其他相关问题1.您对跌倒防范还有其他建议或意见吗？（可详细说明）_____________________________________________________________________________________________