医院病案管理工作制度

PAGE医院病案管理工作制度一、总则（一）目的为加强医院病案管理工作，提高病案质量，保障医疗信息的准确性、完整性和安全性，为医疗、教学、科研、预防、保健及医院管理提供科学依据，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、职能部门及全体医务人员在病案管理工作中的行为规范。（三）依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、病案管理组织与职责（一）病案管理委员会1.组成：由医院分管领导担任主任，医务科、护理部、信息科、临床科室主任、病案室负责人等组成。2.职责制定和修订病案管理工作制度、流程和标准。定期对病案质量进行检查、评估和分析，提出改进措施。协调解决病案管理工作中的重大问题。对病案管理人员的工作进行监督和考核。（二）医务科1.职责负责组织、协调和指导全院病案管理工作。对病案质量进行日常监督检查，督促临床科室及时完成病案书写和归档。组织病案讨论，分析医疗质量和安全问题，提出改进建议。负责与上级卫生行政部门及其他医疗机构的病案交流与合作。（三）护理部1.职责负责指导和监督护理人员的病案书写质量，确保护理记录准确、及时、完整。参与病案质量检查，重点检查护理文书的规范性和准确性。组织护理人员进行病案书写培训，提高护理文书书写水平。（四）信息科1.职责负责医院病案信息系统的建设、维护和管理，确保系统的稳定运行和数据安全。对病案信息进行收集、整理、存储、检索和统计分析，为医院管理和临床决策提供数据支持。协助病案室做好病案的数字化录入、扫描和存储工作。（五）临床科室1.职责负责本科室病案的书写、整理、装订和归档工作，确保病案质量符合要求。科主任是本科室病案质量的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习病案管理相关制度和规范，定期对本科室病案质量进行自查和整改。安排专人负责本科室病案的日常管理，做好病案的交接、保管和借阅登记工作。（六）病案室1.职责负责全院病案的集中管理，包括病案的收集、整理、装订、存储、检索、调阅和保管等工作。对病案质量进行审核，发现问题及时反馈给临床科室进行整改。按照国家和地方有关规定，做好病案的保存、销毁和保密工作。负责病案信息的统计分析工作，定期向上级主管部门和医院领导汇报病案管理工作情况。三、病案书写规范（一）基本要求1.病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病案书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病案书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病案书写应当字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）住院病案书写内容及要求（略）1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.手术同意书5.麻醉同意书6.输血治疗知情同意书7.特殊检查（特殊治疗）同意书8.病危（重）通知书9.医嘱单10.辅助检查报告单11.体温单12.护理记录（三）门诊病案书写内容及要求（略）1.门诊病历首页2.病历记录3.检查报告4.诊断证明四、病案收集与整理（一）收集时间1.住院病案应在患者出院后[X]个工作日内由所在科室整理完毕并送交病案室。2.门诊病案应在诊疗结束后及时回收。（二）收集要求1.临床科室应按照病案书写规范要求，将完整的病案资料整理齐全，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、各种检查检验报告、医嘱单、体温单、护理记录等。2.病案资料应保持清洁、整齐，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病案资料。3.对于死亡病例，应在患者死亡后[X]个工作日内将完整的病案资料整理完毕并送交病案室。（三）整理要求1.病案室收到临床科室送交的病案后，应及时进行整理。整理时应按照病案首页、入院记录、病程记录、各种检查检验报告、医嘱单、体温单、护理记录等顺序排列，确保病案资料的完整性和准确性。2.对于破损、缺页的病案，应及时与临床科室联系补齐或修复。3.整理后的病案应进行装订，装订应牢固、整齐，便于查阅和保存。五、病案归档与存储（一）归档1.整理好的病案应及时归档，归档时应按照病案号顺序排列，放入指定的病案柜中。2.病案室应建立病案归档登记本，详细记录病案的归档时间、病案号、科室、患者姓名等信息。（二）存储1.病案应存放在专门的病案库房内，库房应保持清洁、干燥、通风良好，温度控制在[X]℃[X]℃之间，湿度控制在[X]%[X]%之间。2.病案库房应配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施，确保病案的安全保存。3.病案应按照年份、科室、病案号顺序排列存放，便于查找和调阅。4.对于电子病案，应按照相关规定进行存储和管理，确保数据的安全和完整。六、病案借阅与复印（一）借阅1.本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案时，应填写病案借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。2.病案室应建立病案借阅登记本，详细记录借阅时间、借阅人姓名、科室、病案号、借阅目的、归还时间等信息。3.借阅病案应在规定的时间内归还，如需延期归还，应办理续借手续。4.借阅病案时应注意保护病案的完整性和保密性，不得擅自涂改、转借、拆散、丢失病案资料。（二）复印1.患者或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病案时，应填写病案复印申请表，提供有效身份证件或证明材料，经医务科审核同意后，到病案室办理复印手续。2.病案室应按照国家和地方有关规定，为申请人复印相关病案资料，并加盖医院病案管理专用章。3.复印病案资料时应注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和医疗秘密。七、病案质量控制（一）质量控制组织1.医院成立病案质量控制小组，由医务科、护理部、信息科、临床科室主任及病案室负责人等组成。2.病案质量控制小组负责制定病案质量控制标准和考核办法，定期对全院病案质量进行检查和评估。（二）质量控制方法1.定期检查：病案质量控制小组每月对全院病案质量进行一次随机抽查，检查内容包括病案书写质量、归档质量、借阅与复印管理等。2.专项检查：根据医院管理需要，不定期对某一科室或某一类病案进行专项检查，重点检查病案质量存在的突出问题。3.病历点评：医务科每月组织一次病历点评活动，邀请相关专家对典型病历进行分析和点评，提出改进意见和建议。4.科室自查：临床科室应每周对本科室病案质量进行一次自查，发现问题及时整改，并将自查情况上报医务科。（三）质量考核与反馈1.病案质量考核结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对病案质量不达标的科室和个人进行相应的处罚。2.病案质量控制小组应及时将检查结果反馈给临床科室，提出整改意见和建议，督促临床科室加强病案质量管理。3.临床科室应针对病案质量存在的问题，制定具体的整改措施，认真落实整改，并将整改情况上报医务科。八、病案统计与分析（一）统计内容1.病案数量统计：包括出院病案数量、门诊病案数量、死亡病案数量等。2.疾病分类统计：按照国际疾病分类标准，对出院病案进行疾病分类统计，分析疾病构成情况。3.手术与操作统计：对手术和特殊检查、治疗操作进行统计，分析手术和操作的开展情况。4.医疗质量统计：包括治愈率、好转率、死亡率、并发症发生率、医院感染率等。5.住院日统计：对患者的住院天数进行统计，分析住院日的分布情况。（二）统计方法1.手工统计：对于尚未实现信息化管理的病案，采用手工方式进行统计。2.计算机统计：利用医院信息系统，对电子病案进行自动统计分析。（三）统计分析报告1.病案室应定期对病案统计数据进行分析，撰写统计分析报告，为医院管理和临床决策提供依据。2.统计分析报告应包括统计数据、分析结果、存在问题及建议等内容，定期提交给医院领导和相关部门。九、病案保密与安全管理（一）保密制度1.病案管理人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者的个人信息和医疗秘密。2.未经患者或其代理人同意，不得向任何单位和个人提供病案资料。3.在病案借阅、复印等工作中，应严格按照规定程序办理，确保患者信息安全。（二）安全管理制度1.病案库房应配备必要的安全设施，如防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设备，确保