儿科遗传代谢缺陷病诊疗常规尿素循环障碍诊疗规范

儿科遗传代谢缺陷病诊疗常规

尿素循环障碍

【定义】

由于参与尿素循环过程中相关的酶缺陷，尿素循环不能正常进行，导致血氨

等毒性产物堆积蓄积，出现神经系统症状及肝脏顶害。

【病因】

人体内的氨基酸在分解代谢过程中会产生氨，氨主要通过尿素循环途径转化

为尿素，经肾脏排出。尿素循环的正常运转必须有6种酶的参与：N.乙酰基谷氨

酸合成酶(NAGS)、氨甲酸磷酸合成酶(CPS)、鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OTC)、精

氨酸琥珀酸合成酶(AS)、精氨酸琥珀酸裂解酶(AL)、精氨酸酶。以上任何一种酶

的缺陷，均可造成尿素循环障碍，导致血寂蓄积，氨对神经系统和肝脏均有很强

的毒性。氨在细胞内与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，后者在细胞内累积，使其渗透

压增高，导致细胞水肿，并且这一过程消耗a酮戊二酸，出现能量代谢障碍，进

一步加重病情。尿素循环障碍是先天性高氨血症的一组主要病因，但临床上需要

与其他原因所致的高氨血症相鉴别，如高氨血症-高鸟氨酸血症-高瓜氨酸血症

(HHH)综合征、有机酸尿症、高胰岛素血症-高氨血症综合征、脂肪酸氧化代谢

障碍、瑞氏综合征、赖氨酸尿蛋白不耐受症等。

【诊断要点】

(一)临床表现

1.呕吐、烦躁、兴奋、激惹、惊厥、精神运动发育迟缓等神经系统症状。

2.黄疽、肝脏肿大等肝功能损害症状。

3.高氨血症危象发作可迅速进展为颅内高压、昏迷、肝功能衰竭、休克。临

床表现与血氨升高程度、速度、持续时间密切相关，血氨高丁lOOjauunol/L可表

现为兴奋及行为异常，在200Mmmol/L左右患者将出现意识障碍、惊厥，达到

400pmmol/L以上将出现昏迷、呼吸困难，甚至奔死。

4.OTC缺陷是最常见类型，AS缺陷次之。OTC缺陷呈X伴性遗传，常有家

族史，其余类型为常染色体隐性遗传。

(二)辅助检查

1.血氨测定血氨升高常超过正常值2倍以上，血氨测定是发现尿素循环障

碍的关键手段，对于原因不明的神经精神损害、急慢性脑病、肝病、顽固性呕吐

或家族史异常的患儿应作为常规筛查项目，对高度怀疑的患儿反复检测。

2.血气分析及电解质常有呼吸性碱中毒。

3.肝肾功能检测提示肝功能损害，血尿素氮降低。

4.尿酮体阴性。

5.尿液GC-MS分析除NAGS和CPS缺乏所致的尿素循环障碍外，其余类

型可见乳清酸、尿喘噬水平较正常值明显增加。

6.血浆氨基酸分析有助于进一步确定诊断及初步判断何种酶缺乏，所有患儿

血浆谷氨酰胺、丙氨酸升高，而精氨酸、鸟氨酸相对不高。AS缺陷者瓜氨酸明

显升高，AL缺陷者瓜氨酸轻度升高，同时精氨酸琥珀酸明显升高，精氨酸酶缺

乏者精氨酸显著升高.

7.血酰基肉碱分析与脂肪酸0氧化障碍鉴别。

8.基因分析。

【诊断标准】

有尿素循环障碍的临床表现，血氨增高，血浆氨基酸谱有特征性改变，尿

GC/MS分析可见乳清酸、尿喀咤水平较正常值明显增加可临床确诊。

【鉴别诊断】

1.有机酸尿症血氨常轻度升高，一般不会超过200Rmol/L,酸中毒明显，常

伴低血糖、尿酮体阳性、乳酸升高，尿GC-MS分析可见特征性异常代谢产物。

2.脂肪酸。氧化障碍血氨常轻度升高，一般不会超过200Rmol/L,尿酮体阴

性，常伴低血糖、肝功能损害、肌酸磷酸激酶升高，血酰基肉碱分析可助诊。

3.高胰岛素血症-高氨血症综合征低血糖明显，无酸中毒，尿酮体阴性，血

胰岛素水平异常升高。

4.丙酮酸炭化酶缺乏症血氨常轻度升高，一般不会超过200Rnol/L,伴低血

糖、尿酮体强阳性、乳酸升高。

【治疗】

（一）一般治疗

1.护理对急性发作期患儿应停止蛋臼质摄入，快速建立静脉通道输注葡萄

糖注射液，尽快采集血、尿标本。

2.营养管理低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量0〜3月：1.5〜2g/kg；4月〜1

岁：1〜].5g/kg；1〜3岁：lg/kg；>4岁：0.8〜Ig/kg。

3.心理治疗向家属讲解疾病的知识，解除其思想顾虑，积极配合治疗护理工

作。

(二)急性发作期治疗

1.支持和监护

(1)对出现脑水肿、昏迷、休克等生命体征不稳定者应迅速建立外周及中心

静脉通道，同时选择必要的生命支持和监护措施，纠正休克、酸碱失衡和电解质

紊乱。

(2)高氨血症急性发作期的实验室诊断率明显高于缓解期，因此对疑诊患儿

在给予急救治疗同时应尽可能立即留取所有项目标本，如血、尿等标本，适当处

理后，置-80C或・20℃冷冻保存，以备进行有助于诊断的尿液GC-MS分析及血

浆氨基酸分析等实验室检查，并应同时立刻进行血氨、血糖、血乳酸、血气分析、

电解质、尿素、血生化、尿酮等检测，根据病情需要每2〜4小时监测一次血氨、

血糖。

2.减少体内氨的生成

(1)立即停止摄入一切外源性蛋白质，供给足够的碳水化合物及脂肪，抑制

内源性蛋白质的分解。不能进食者需静脉持续输注10.0%〜12.5%葡萄糖液

(>12.5%葡萄糖液需经中心静脉输注)，排除脂肪酸氧化代谢障碍后可静脉输入脂

肪乳1〜2g/(kg.d),保证热卡摄入大于60〜80kcal/(kgd)。存在高分解代谢的患儿

可给予葡萄糖胰岛素液输注，有感染者给予抗生素尽早控制感染，并控制抽搐，

卧床休息减少能量消耗。输液应防过量，以免加重脑水肿，注意监测并适量补充

电解质及多种维生素。静脉营养常需持续24~48h以上。

(2)为抑制肠道细菌产氨，应尽早经鼻饲或灌肠给予新霉素。鼻饲或口服乳

果糖(杜秘克)保持大便通畅，减少肠道氨的重吸收。

3.促进氨的排出

(1)当血氨>200|jmmol/L或出现急性高血氨脑病时应静脉滴注10%盐酸精

氨酸。尿素循环过程不仅生成尿素，同时生成精氨酸。当尿素循环发生障碍时，

6.必需氨基酸在正营范围：异亮氨酸>25Rnol/L,苏氨酸>70〜100|imol/L<>

7.苯甲酸钠或苯乙酸钠治疗时应避免低钾血症。

【并发症及处理】

1.脑水肿有颅内高压表现着给予甘露醇脱水降颅内高压，不能应用糖皮质

激素，因为它会加重蛋白质分解。对同时存在明显颅内高压及休克者主张“快补

快脱

2.肝功能衰竭降低血氨，护肝，防治出血，必要时肝移植治疗。

【分级及诊治指引】

分级肝功能衰出血倾向血氮水平

责任医生意识障碍酸中毒

竭（pmol/L）

专科三线>400

I级重度重度重度pH<7.2

医生+ICU

专科三线200〜400

医生

pH7.2〜

n级（副主任中度轻度轻度

7.3

或主任医

师）

二线医生

（主治或

in级轻度无无10()〜200无

副主任医

师）

一线医生<100

IV级（住院或无无无无

主治医生）

【入院标准】

1.出现意识障碍。

2.血氨>150|imol/L。

3.伴出血倾向。

4.严重酸中毒。

5.明显肝功能损害。

【特殊危重指征】

1.昏迷。

2.血氨>400HITIO1/L。

3.凝血功能障碍。

4.动脉血pH<7.2o

5.经治疗8h后血氨水平无明显下降。

【会诊标准】

1.严重高氨血症，血氨在40011moi/L以上，经上述治疗8h后血氨水平若无

明显下降，应请肾内科会诊进行血液透析或腹膜透析。

2.若出现呼吸循环衰竭、昏迷，需要气管插管、机械通气请P1CU会诊。

【谈话要点】

I.尿素循环障碍是由于尿素循环中各种酶的缺陷引起的，以高氨血症为主要

表现，神经系统症状突出。

2.需要做血氨、血乳酸、血气电解质分析、肝肾功、尿酮体检测、尿GC-MS

分析、血浆氨基酸分析、血酰基肉碱分析、基因分析等。

3.出现急性脑病表现应常规行血氨检测，若血氨升高结合尿GC-MS分析及

血氨基酸分析可临床诊断，必要时行基因分析。

4.本病应长期治疗，饮食限制蛋白质摄入，长期口服精氨酸、瓜氨酸、苯甲

酸钠、苯乙酸钠、左旋肉碱等药物控制血氨水平，减轻脑损伤。

5.可合并脑水肿、肝功能衰竭等。

6.本病预后不佳，急性发作时危及生命，长期血氨升高会引起脑损伤。

7.此次入院的预计贽用和天数。

【出院标准】

1.诊断明确，无严重并发症。

2.血氨

3.肝功能基本正常或轻度受损。

4.凝血功能接近或基本正常。

【出院指导】

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