亚洲神经胃肠病学与动力学会氢气和甲烷呼气试验亚洲指南

亚洲神经胃肠病学与动力学会氢气和甲烷呼气试验亚洲指南【摘要】尽管氢气和甲烷呼气试验已得到广泛应用，但其检测方案、气体测量技术和结果判读标准仍存在差异，这导致不同中心之间，尤其在亚洲地区，检测结果的可重复性和可比性受到挑战。为此，亚洲神经胃肠病学与动力学会ＡＮＭＡ和中华医学会消化病学分会胃肠动力学组联合推出首部指导氢气和甲烷呼气试验应用与结果解读的亚洲指南。该指南按照适应证、准备措施、操作规范、结果解读，以及未来研究方向这一整体框架编制而成。【关键词】亚洲；共识；氢气和甲烷呼气试验；小肠细菌过度生长；碳水化合物吸收不良；治疗指导自２０世纪７０年代初以来，呼气试验已逐渐发展成为多种胃肠道疾病的无创诊断方法。氢气（Ｈ２）和甲烷（ＣＨ４）呼气试验可定量检测肠道中产生的气体，这些气体经血液吸收后最终通过肺部呼出。健康成人的平均肠道气体容量为１００～１１５ｍＬ，其组成以Ｈ２、ＣＨ４、二氧化碳（ＣＯ２）、氧气（Ｏ２）和氮气（Ｎ２）为主。此外，还含有微量（＜１％）呈味化合物，如含硫气体、挥发性胺类和短链脂肪酸。肠道中的ＣＯ２主要来源于酸与碳酸氢盐的中和反应，Ｏ２来自吞咽的空气，而Ｎ２则经由溶解于血管内的气体向外弥散进入肠道。微生物对葡萄糖等底物的发酵是肠道Ｈ２和ＣＨ４的唯一来源。在小肠细菌过度生长（ｓｍａｌｌｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂａｃｔｅｒｉａｌｏｖｅｒｇｒｏｗｔｈ，ＳＩＢＯ）的情况下，微生物活跃会导致发酵增加，进而引起呼气中Ｈ２和（或）ＣＨ４水平升高。同样地，在碳水化合物（ｃａｒｂｏｈｙｄｒａｔｅ，ＣＢＨ）吸收不良的情况下，未完全消化或吸收的物质会为肠道内发酵提供更多的底物，由此产生的特征性呼气成分为ＳＩＢＯ、ＣＢＨ吸收不良等相关疾病的无创诊断创造了条件。这些疾病不仅普遍存在，且常表现出与肠脑互动障碍（ｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｆｇｕｔｂｒａｉｎｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ，ＤＧＢＩ）相重叠的症状，如腹胀、腹部不适、腹泻和排气增多。尽管呼气试验已得到广泛应用，但其操作标准化、诊断准确性和临床实用性仍是当前争议的焦点。由于检测实施方案、气体测量技术和结果判读标准存在差异，不同临床中心间检测结果的可重复性和可比性仍面临挑战。为满足亚洲地区对呼气试验标准化操作的迫切需求，并引入符合亚洲人群特征的区域性建议，亚洲神经胃肠病学与动力学会（ＡｓｉａｎＮｅｕｒｏｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙａｎｄＭｏｔｉｌｉｔｙＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＮＭＡ）与中华医学会消化病学分会胃肠动力学组共同牵头，制定了首部针对Ｈ２和ＣＨ４呼气试验应用范围、方法与结果解读的亚洲指南（以下简称亚洲呼气指南）。本指南重点探讨了具有广泛临床意义的核心问题，即何时应考虑进行Ｈ２和ＣＨ４呼气试验。同时，还就ＳＩＢＯ和ＣＢＨ吸收不良的呼气试验方案与既往共识和指南进行比较。此外，亚洲呼气指南还特别关注在亚洲地区推广实施呼气试验的可行性。一、指南制订流程由来自亚洲地区的１２名专家组成工作组，所有成员均具备全面的专业知识与丰富的临床经验。多元化的地域背景彰显了本指南致力于提供契合当地文化、适用于区域实践的建议。亚洲呼气指南的制定采用修订版的共识形成框架，即以预先起草的核心建议为基础，通过协作讨论的方式推进指南制定。具体步骤如下。①草案起草前准备：通过系统文献回顾、最佳实践整合及开展利益相关方调研，构建证据基础，明确关键主题领域。②指南起草：通过对已收集的数据进行综合分析，形成全面草案，作为后续专家审议的核心框架。③专家评审与多轮讨论：工作组采用线上会议与电子通讯相结合的方式，对内容进行多轮修订迭代。④指南定稿：通过线下会议面对面研讨，采用结构化共识形成方法，审议并通过最终内容。工作组依据《系统综述和ｍｅｔａ分析报告规范》（Ｐｒｅｆｅｒｒｅｄｒｅｐｏｒｔｉｎｇｉｔｅｍｓｆｏｒｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｓａｎｄｍｅｔａａｎａｌｙｓｅｓ，ＰＲＩＳＭＡ）声明开展系统文献回顾。文献检索涵盖Ｍｅｄｌｉｎｅ、Ｅｍｂａｓｅ、Ｓｃｏｐｕｓ、ＰｓｙｃＩＮＦＯ、ＣＩＮＡＨＬ和Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆等学术数据库，关键词包括“ｈｙｄｒｏｇｅｎｂｒｅａｔｈｔｅｓｔ”、“ｍｅｔｈａｎｅｂｒｅａｔｈｔｅｓｔ”、“ｈｙｄｒｏｇｅｎｓｕｌｐｈｉｄｅｂｒｅａｔｈｔｅｓｔ”，并结合Ｇｏｏｇｌｅ和百度平台的灰色文献检索，同时筛查纳入研究的参考文献，初步共获得３３９３篇文献。经去重并排除不相关文献后，最终对６０１篇文献进行全面评阅。所有研究的证据质量均基于推荐分级的评估、制定与评价（ｇｒａｄｅｓｏｆｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎ，ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎ；ＧＲＡＤＥ）系统进行评估（表１）。为弥补知识空白并阐述最佳临床实践，工作组在会议前完成问卷调查，同时汇总了不同医疗体系下相关的成本与实施考量因素。调查结果经整理汇总后于研讨会前分发，供讨论参考。亚洲呼气指南按照适应证、准备措施、操作规范、结果解读，以及未来研究方向的框架进行编制。初步讨论于２０２５年１月２０日以线上形式开展，并据此拟定了系列意见，形成亚洲呼气指南的核心推荐建议，于２０２５年６月２１日在河南省郑州市举行的研讨会议上定稿。二、适应证１．对于临床高度怀疑ＳＩＢＯ的患者，特别是已存在明确危险因素者，推荐进行Ｈ２和ＣＨ４呼气试验：ＳＩＢＯ的临床表现多样，包括腹部不适、腹胀、排气增多和腹泻等症状，甚至出现严重的吸收不良综合征，包括营养缺乏、脂肪泻和体重下降。ＳＩＢＯ与多种胃肠道疾病和全身性疾病相关，其危险因素包括长期使用质子泵抑制剂（ｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＰＰＩ）、腹部手术史及其他多种临床情况（表２）。小肠抽吸液培养虽是诊断ＳＩＢＯ最直接的方法，但属于有创操作且成本较高。由于远端小肠取样技术难度高，通常只能获取近端小肠样本，可能存在假阴性风险。另外，小肠液样本易受口腔菌群污染，也可能导致假阳性结果。相比之下，呼气试验是一种低风险、低成本的间接检测方法，通过让受试者服用特定底物后，测量呼气中的Ｈ２和ＣＨ４的浓度，从而评估肠道细菌发酵状。ＤＧＢＩ患者的ＳＩＢＯ检出率显著高于健康对照者，其中，腹泻型肠易激综合征（ｄｉａｒｒｈｅａｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔｉｒｒｉｔａｂｌｅｂｏｗｅｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＩＢＳ-Ｄ）患者较其他亚型更易合并ＳＩＢＯ。ＳＩＢＯ的共存会显著加重肠易激综合征（ｉｒｒｉｔａｂｌｅｂｏｗｅｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＩＢＳ）患者的症状严重程度，并对健康相关生活质量产生负面影响。一项研究表明，基线Ｈ２呼气试验阳性可预测ＩＢＳＤ患者对利福昔明的治疗反应更佳。然而，另一项研究并未显示Ｈ２呼气试验与利福昔明疗效之间存在关联。一项系统综述与ｍｅｔａ分析显示，功能性消化不良患者的ＳＩＢＯ患病率显著高于健康对照者。一项随机对照临床试验发现，利福昔明治疗２周可有效缓解患者整体消化不良症状。另一方面，产甲烷菌过度生长（ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｍｅｔｈａｎｏｇｅｎｏｖｅｒｇｒｏｗｔｈ，ＩＭＯ）与便秘发生率增高和症状严重程度加重相关。研究表明，使用利福昔明或新霉素治疗ＩＭＯ后可改善便秘症状。在ＩＢＳ治疗中，呼气试验指导的治疗策略可能比经验性使用利福昔明更具成本效益。２．Ｈ２和ＣＨ４呼气试验可用于诊断乳糖、果糖和木糖醇吸收不良：在乳糖吸收不良的诊断中，呼气试验是一种成熟的非侵入性检测方法，具有较好的灵敏度（平均值为７７．５％）和极佳的特异度（平均值为９７．６％）。对于果糖、山梨醇和木糖醇不耐受，虽然呼气试验的诊断价值正逐步得到关注，但仍需进一步深入研究明确。此外，ＣＢＨ呼气试验可能出现假阴性结果，尤其见于Ｈ２产生量低或胃肠道传输时间延长的受试者；假阳性结果则可能与ＳＩＢＯ或胃肠道传输时间缩短有关。亚洲成人的乳糖吸收不良患病率较高，除约旦和沙特阿拉伯的贝都因人种，大多数亚洲人群乳糖吸收不良的患病率达６０％～８０％（表３）。摄入ＣＢＨ后诱发症状的情况，通常被单独定义为ＣＢＨ不耐受，且可能在不伴有吸收不良的情况下发生。多数患者肠道症状发生于ＣＢＨ负荷后的４ｈ内。若症状在摄入ＣＢＨ后１０ｍｉｎ内即快速出现，宜考虑其他病理状况的可能性，如功能性消化不良或ＳＩＢＯ。在临床高度怀疑ＣＢＨ吸收不良的患者中，若典型症状在摄入ＣＢＨ后３０～９０ｍｉｎ出现，通常可以确诊ＣＢＨ吸收不良；如患者对饮食干预表现出阳性且持久的症状改善，则可确诊ＣＢＨ不耐受，无需进一步检查。由于亚洲人群中原发性乳糖酶缺乏的基线患病率较高，可考虑在乳糖呼气试验前先进行症状评估和饮食干预。临床医师应注意乳糖摄入与症状发生之间存在的剂量依赖关系，同时需观察患者停止摄入牛奶后的反应。部分患者虽报告已进行饮食干预，但腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状仍持续存在，可考虑进行ＣＢＨ呼气试验，因为建立ＣＢＨ负荷与吸收不良之间的明确关联，有助于提高患者的治疗依从性从而促进症状改善。对于因严格限制ＣＢＨ摄入而面临营养和（或）生活质量问题的患者，ＣＢＨ呼气试验可识别真正吸收不良的人群，从而确保饮食限制仅在确诊吸收不良者中实施。在症状持续患者的诊断评估中，需先排除吸收不良，从而促进关注点转向其他鉴别诊断。研究表明，对于有ＩＢＳ症状的患者，由于内脏高敏感性，即使其肠道产气量与健康人相同，但ＣＢＨ发酵产生的气体仍会加剧症状。因此，对症状持续的患者进行ＣＢＨ呼气试验诊断吸收不良具有重要价值，如结果为阳性，提示采用低可发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇（ｆｅｒｍｅｎｔａｂｌｅｏｌｉｇｏ-，ｄｉ-，ｍｏｎｏ-ｓａｃｃｈａｒｉｄｅｓ，ａｎｄｐｏｌｙｏｌｓ，ＦＯＤＭＡＰ）饮食可能有助于改善ＩＢＳ症状。３．Ｈ２和ＣＨ４呼气试验可能有助于预测饮食干预反应：高ＦＯＤＭＡＰ饮食可通过增加肠道产气量和加速肠道传输时间诱发ＩＢＳ症状，进而导致肠道异常收缩和内脏高敏感性。虽然低ＦＯＤＭＡＰ饮食对多数ＩＢＳ患者有效，但其可能导致过度严格的饮食限制，且仍有近５０％的患者对此饮食方案缺乏应答。准确预测低ＦＯＤＭＡＰ饮食应答者对治疗至关重要，ＣＢＨ呼气试验既有助于增强临床医师向合适患者推荐饮食干预的信心，也能提高患者的依从性。餐后呼气试验有助于预测患者对低ＦＯＤＭＡＰ饮食干预的反应。既往研究表明，乳糖或果糖呼气试验阳性的患者采用低ＦＯＤＭＡＰ饮食后症状显著缓解，提示呼气试验可指导饮食干预。近期一项纳入６２例ＩＢＳ患者的回顾性研究表明，乳果糖营养素负荷餐诱导的Ｈ２呼气浓度升高与低ＦＯＤＭＡＰ饮食治疗反应更佳相关。因此，研究者开发了高ＦＯＤＭＡＰ膳食激发后的Ｈ２呼气试验———即低可发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇膳食激发试验（ｆｅｒｍｅｎｔａｂｌｅｏｌｉｇｏ，ｄｉ，ｍｏｎｏｓａｃｃｈａｒｉｄｅｓ，ａｎｄｐｏｌｙｏｌｓｍｅａｌｃｈａｌｌｅｎｇｅｔｅｓｔ，ＦＭＣＴ），用于评估其对低ＦＯＤＭＡＰ饮食反应的预测能力。Ｇｈｏｓｈａｌ等纳入４０例符合罗马Ⅲ标准的ＩＢＳ患者和２０名无症状健康志愿者，受试者在摄入等热量（４５０ｋｃａｌ，１ｋｃａｌ＝４．１８４ｋＪ）试验餐（低ＦＯＤＭＡＰ配餐：米饭、茄子、玉米和香蕉；高ＦＯＤＭＡＰ配餐：小麦、芸豆、豆类和朝鲜蓟）后接受８ｈ的Ｈ２呼气试验，结果发现ＩＢＳ患者和健康对照组在高ＦＯＤＭＡＰ配餐后产生的呼气Ｈ２浓度均高于低ＦＯＤＭＡＰ配餐，ＩＢＳ患者的增幅更为显著。ＦＭＣＴ在识别低ＦＯＤＭＡＰ饮食干预应答者方面展现出临床可行的预测性能，灵敏度为７８．６％，特异度为６６．６％，总诊断准确率为７５．６％，由此确立了其在ＩＢＳ个体化营养管理方案中的应用价值此外，基于结构性个体化低ＦＯＤＭＡＰ饮食建议方案的单点呼气试验也已被开发，研究发现呼气Ｈ２水平＞８×１０－６且甲烷水平＞２．２５×１０－６可预测伴有腹胀症状的功能性胃肠病患者对低ＦＯＤＭＡＰ饮食干预的反应，该试验具有高灵敏度（６６．７％、７１．４％）和高特异度（８２．４％、７０．６％）。尽管利用呼气试验预测患者对低ＦＯＤＭＡＰ饮食干预反应这一理念颇具前景，但目前仍需进一步研究以验证和量化膳食挑战方案，明确低ＦＯＤＭＡＰ试验餐的组成。在相关指南形成之前，现阶段建议临床医师可参考上述研究中报道的方案示例。４．口盲肠传输时间：口盲肠传输时间指从摄入不可吸收的可发酵ＣＢＨ开始，到呼气末Ｈ２浓度出现可量化升高之间的时间间隔，该指标反映了食管、胃及小肠传输时间的总和。试验餐、测试底物的种类与剂量等多种因素均可影响口盲肠传输时间呼气试验结果的可重复性。目前，用于评估口盲肠传输时间的呼气试验在临床实践中尚无明确适应证。５．Ｈ２和ＣＨ４呼气试验的临床应用价值：Ｈ２和ＣＨ４呼气试验可用于评估腹泻、腹痛、胃肠胀气、腹胀、恶心、便秘等持续性症状，该试验应在排除恶性肿瘤和炎症性肠病等重要器质性疾病后作为二级评估的组成部分。至于是否将呼气试验优先于其他检查，如乳糜泻筛查、用于评估胆汁酸吸收不良的硒代牛磺胆酸（ｓｅｌｅｎｉｕｍｈｏｍｏｃｈｏｌｉｃａｃｉｄｔａｕｒｉｎｅ）闪烁扫描等，需结合患者具体情况和医疗资源可及性进行个体化决策。基于亚洲临床实践的Ｈ２和ＣＨ４呼气试验适用流程是基于亚洲地区的流行病学特征和循证证据，将呼气试验的临床应用归纳为３个关键路径（图１）。①ＳＩＢＯ路径：针对具有明确危险因素的患者，其设定依据为ＩＢＳ和功能性消化不良患者中有较高的ＳＩＢＯ患病率。②ＣＢＨ吸收不良路径：因亚洲人群原发性乳糖酶缺乏高发（表３），此路径有助于为已初步尝试饮食干预但症状持续的患者提供确诊依据。③预测饮食干预反应路径：此路径已得到亚洲区域性研究的支持，这些研究表明ＦＭＣＴ有助于识别潜在应答者，这符合在亚洲多样化饮食背景下，通过精准识别干预对象来提升营养管理效率的需求。在临床管理层面，对于尝试剔除饮食因素但症状持续存在、或对饮食干预存在顾虑的患者，呼气试验可带来临床获益。呼气试验亦可用于预测ＤＧＢＩ患者对饮食调整的治疗反应。三、准备措施药物使用、吸烟、体力活动及饮食等多种因素已被证实可影响人体呼出气体成分。为最大限度降低上述因素对检测结果的干扰，既往研究均要求受试者在检测前予以避免。然而，既往不同研究设计与共识与指南（表４）所规定的避免时长存在显著差异。亚洲呼气指南就呼气试验前的准备措施提供了更新建议（表５）。１．抗生素：既往研究已证实抗生素治疗会改变肠道微生物，进而引起呼出气中Ｈ２和ＣＨ４浓度的变化，但该影响的持续时间尚不明确。研究表明微生物大多在停用抗生素４周后恢复。此外，多数出版物和既往共识与指南建议在呼气试验前４周避免使用抗生素。因此，亚洲呼气指南建议在呼气试验前４周应避免使用抗生素。２．肠道清洁和（或）泻药：结直肠镜检查或肠道手术前的肠道清洁会影响呼气Ｈ２的释放，增加呼气试验假阴性的风险。为此，亚洲呼气指南建议在呼气试验前４周应避免肠道清洁（结直肠镜检查或肠道手术前的准备）。泻药会干扰肠道菌群稳态。现有研究中关于呼气试验前需停用泻药的时间存在较大差异（１ｄ～４周）。考虑到慢性便秘患者难以坚持长达４周的停药，出于临床可行性的考量，亚洲呼气指南建议在呼气试验前１周应避免使用泻药。３．益生菌：益生菌会改变肠道微生物和肠道动力，由于其制剂种类多样，效应不能一概而论。不同研究推荐的停用时间差异较大（３ｄ～４周），多数建议停用１～２周。亚洲呼气指南建议呼气试验前应停用益生菌４周，考虑到益生菌能缓解许多患者的症状，且患者可能无法耐受长时间停用，因此，停药时间可酌情缩短至１周。停用时长需在检测报告中予以记录。４．促动力药物：促动力药物既影响肠道动力，也可能改变肠道微生物，均可能干扰呼气试验的结果。既往要求呼气试验前停用促动力药物４周，但近期研究已缩短停药时间。基于促动力药物的药代动力学半衰期，亚洲呼气指南建议在呼气试验前７２ｈ停用促动力药物。５．质子泵抑制剂（ｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＰＰＩ）：尽管部分研究显示ＰＰＩ可能影响肠道菌群，但目前尚无确凿证据显示在呼气试验前应停用或继续使用ＰＰＩ。对于长期规律服用ＰＰＩ且临床怀疑ＰＰＩ相关性ＳＩＢＯ的患者，试验前不应停用ＰＰＩ。对于未常规使用ＰＰＩ者，则不推荐在呼气试验前服用ＰＰＩ。亚洲呼气指南建议在检测报告中记录ＰＰＩ使用情况。未来需进一步研究探讨钾离子竞争性酸阻滞剂（ｐｏｔａｓｓｉｕｍｃｏｍｐｅｔｉｔｉｖｅａｃｉｄｂｌｏｃｋｅｒ）对呼气试验的影响。６．饮食：如空腹时Ｈ２基线水平过高，可能会掩盖ＣＢＨ发酵引起的Ｈ２浓度升高，因此，应尽可能降低空腹Ｈ２基线水平。空腹高Ｈ２基线水平可能与前一晚摄入高纤维素膳食有关。低纤维素饮食或低ＦＯＤＭＡＰ饮食可降低呼气中Ｈ２的浓度。目前，关于呼气试验前饮食限制持续时长和禁食时长尚缺乏明确数据。现有研究大多实施最长２４ｈ的饮食限制。既往共识与指南也一致建议检测前２４ｈ进行饮食限制。呼气试验前采用标准化的预实验饮食（如白米饭配蒸鸡胸肉或植物性替代品），而非单纯禁止某些特定食物，可能有助于提高结果的可重复性。然而，此类标准化饮食方案在实际临床中可能面临挑战。因此，亚洲呼气指南建议至少在检测前２４ｈ避免摄入难吸收的可发酵ＣＢＨ和富含膳食纤维的食物。此外，为维持较低的空腹Ｈ２基线值，推荐进行８～１２ｈ的整夜禁食。亚洲呼气指南建议呼气试验前至少禁食８ｈ。７．吸烟：既往数据已证实吸烟会对呼气Ｈ２检测结果产生影响。吸烟还会加速胃传输。目前尚无研究阐明其确切的时间效应。不同研究中要求避免吸烟的持续时间为０．５～２４ｈ，多数建议为２ｈ。北美共识建议检测当日避免吸烟。考虑到吸烟者对戒烟时间的耐受程度，欧洲联合胃肠病学会共识从实际角度出发，建议检测前避免吸烟２ｈ。亚洲呼气指南建议呼气试验前２ｈ和检测过程中应避免吸烟。８．酒精：尽管研究表明酒精会影响胃肠道传输时间，且部分研究要求呼气试验前２４ｈ禁酒，但既往共识与指南并未就避免酒精提出明确建议。亚洲呼气指南建议呼气试验前２４ｈ应避免饮酒。９．体力活动：过度换气会降低呼气Ｈ２浓度，因此，运动可能影响呼气Ｈ２与ＣＨ４水平。既往共识与指南建议呼气试验前及试验过程中限制体力活动。亚洲呼气指南建议呼气试验前２ｈ和检测过程中应避免体力活动。１０．口腔清洁：口咽部细菌也可能产生Ｈ２。呼气Ｈ２浓度的早期峰值可能源于口腔细菌造成的干扰，通过氯己定溶液漱口可避免该影响因素。欧洲联合胃肠病学会共识推荐在呼气试验前使用抗菌漱口水（如氯己定）进行口腔清洁。亚洲呼气指南建议在呼气试验前使用氯己定和（或）抗菌漱口水进行口腔清洁。受试者应在检测当日晨起刷牙，完成彻底的口腔清洁。为优化检测有效性，受试者需自带口腔护理套件，当基线Ｈ２浓度较高时，应在医疗专业人员监督下重新进行口腔清洁并重复检测。为规范准备措施并确保临床中心间的一致性，建议使用多语言版本的标准化患者教育手册（图２）。该手册可为患者提供清晰统一的指导，从而提升呼气试验的质量与效率。１１．质量控制：基线Ｈ２浓度≥２０×１０－６，基线ＣＨ４浓度≥２０×１０－６，可能导致假阴性结果。应使用氯己定和（或）抗菌漱口水进行口腔清洁后重复呼气试验；若基线Ｈ２和ＣＨ４浓度仍持续升高，则需严格遵守所有准备措施后重新进行呼气试验。高基线Ｈ２浓度可能源于口腔菌群发酵和（或）准备措施不当，从而增加假阴性风险。既往共识与指南建议，当基线Ｈ２浓度大于临界值（≥２０×１０－６）时应终止检测。通过氯己定漱溶液完成口腔清洁后重复呼气试验。若基线Ｈ２和ＣＨ４浓度仍居高不下，则应要求受试者完全遵循准备措施后重新预约试验。若即使完全遵从准备措施后基线Ｈ２和ＣＨ４浓度依然升高，则需寻求其他替代的检测方法。检测结果的标准报告应包含准备过程和（或）呼气试验期间出现的任何偏差情况。在实施呼气试验的过程中，可能无法保证完全遵循所有推荐的准备措施和（或）操作规范。所有偏差均应在报告中明确记录，以便在结果解读时进行合理解释。例如未按推荐时长停用药物，或因空腹基线值偏高而需要重复试验等情况。四、操作规范１．呼气试验检测ＳＩＢＯ的底物与剂量：诊断ＳＩＢＯ最常用的呼气试验底物为葡萄糖和乳果糖。葡萄糖为单糖，可被小肠完全吸收；而乳果糖是不可消化的双糖，可抵达结肠。近期一项研究发现，空肠液培养阳性率为３５．０％（１４／４０），乳果糖呼气试验（ｌａｃｔｕｌｏｓｅｂｒｅａｔｈｔｅｓｔ，ＬＢＴ）阳性率为４５．０％（１８／４０），葡萄糖呼气试验（ｇｌｕｃｏｓｅｂｒｅａｔｈｔｅｓｔ，ＧＢＴ）阳性率为３０．０％（１２／４０）。ＧＢＴ与空肠液培养结果一致性较高（κ＝０．６５９），而ＬＢＴ与空肠液培养结果一致性较差（κ＝０．５８８）。ｍｅｔａ分析进一步证实ＧＢＴ诊断ＳＩＢＯ的准确性优于ＬＢＴ，ＧＢＴ汇总灵敏度为５４．０％（４８．０％～６１．０％），特异度为８３％（７９．０％～８７．０％；ＬＢＴ汇总灵敏度为４２．０％（３２．０％～５３．０％），特异度为７０．０％（６２．０％～７８．０％）。因此，亚洲呼气指南推荐将葡萄糖作为ＳＩＢＯ呼气试验的底物，建议采用７５ｇ葡萄糖，与糖尿病葡萄糖耐量试验口服剂量保持一致。研究发现７５ｇ葡萄糖剂量较５０ｇ能产生更多ＳＩＢＯ阳性结果。但Ｇｈｏｓｈａｌ等对４０例ＤＧＢＩ患者分别使用５０ｇ和７５ｇ葡萄糖进行配对ＧＢＴ，发现两种剂量差异无统计学意义，表明７５ｇ葡萄糖并未提高ＳＩＢＯ检出率。乳果糖可能会加速小肠传输，从而增加假阳性的风险。因此，当葡萄糖不可获得或存在禁忌时（如未控制的高血糖或罕见葡萄糖吸收不良），可考虑使用１０ｇ乳果糖。葡萄糖与乳果糖在代谢特性、适用场景和诊断效能等方面，各有优劣，需紧密结合个体耐受、诊断目标、研究设计和供应条件等，进行综合研判后选择。２．呼气试验检测ＳＩＢＯ的时长与采样间隔：采用葡萄糖Ｈ２呼气试验检测ＳＩＢＯ时，亚洲呼气指南建议检测时长为１２０ｍｉｎ，采样间隔时间为１５ｍｉｎ（表６）。理论上，更频繁的采样间隔与足够长的检测时长，可获取更密集的气体代谢和动力学数据，提升结果分辨率。但需在科学性、患者生理与时间负担及医疗资源利用效率之间寻求平衡点，而非单纯追求理论优势。３．呼气试验检测ＣＢＨ吸收不良的底物与剂量：乳糖作为底物时，根据每１００ｍＬ牛乳约含５ｇ乳糖，５００ｍＬ牛乳即含２５ｇ乳糖，约相当于２份标准饮用量。更高剂量如４０～５０ｇ显著超出日常摄入水平。采用较小的生理剂量更能诊断出具有临床意义的吸收不良。研究表明，使用２５ｇ乳糖检测出的呼气试验阳性结果对症状应答的预测价值优于５０ｇ和１２ｇ乳糖剂量。故亚洲呼气指南推荐使用２５ｇ乳糖作为底物剂量。果糖作为底物时，针对健康受试者的测试结果表明，大多数人最多可吸收２５ｇ果糖，因此，亚洲呼气指南推荐２５ｇ作为底物剂量。木糖醇和（或）Ｄ木糖作为底物时，既往研究普遍采用２５ｇ剂量。４．呼气试验检测ＣＢＨ吸收不良的时长与采样间隔：现有文献中关于ＣＢＨ吸收不良呼气试验的检测时长存在明显差异（２～５ｈ）。该检测的原理在于结肠菌群对未吸收底物的发酵作用，因此，必须为结肠传输留出足够的检测时间。Ｒａｏ等的研究显示，果糖呼气试验气体浓度平均达峰时间为７７ｍｉｎ（３０～１８０ｍｉｎ），说明１８０ｍｉｎ足以监测到结肠发酵。采样间隔方面，多数研究采用１５～６０ｍｉｎ。较短的１５ｍｉｎ间隔可提高分辨率，但其操作负担为３０ｍｉｎ间隔时间的２倍。鉴于此，在平衡操作可行性与结果准确性的基础上，亚洲呼气指南推荐检测时长≥１８０ｍｉｎ，采样间隔时间为３０ｍｉｎ。５．症状评估：ＣＢＨ负荷诱发症状是呼气试验的重要组成部分，也是饮食干预的决策基础。所有症状均应记录其发生时间和严重程度。鉴于患者的症状表现可能存在个体差异，在使用现有问卷如功能性胃肠病检查表时，需根据具体医疗环境进行适当的个体化调整。多数肠道症状发生于ＣＢＨ负荷后４ｈ内，故症状记录建议持续至底物负荷后３～５ｈ（表７）。五、结果解读１．ＳＩＢＯ：服用底物后，Ｈ２数值较基线水平升高≥１２×１０－６，可判定为ＳＩＢＯ。不同共识与指南对于ＳＩＢＯ呼气试验的诊断阈值存在差异。２０２２年亚太共识和２００９年罗马共识采用１２×１０－６作为界值。而２０２３年西班牙神经胃肠病学和动力协会西班牙消化病理学学会共识、２０２０年美国胃肠病学会共识和２０１７年北美共识则采用≥２０×１０－６作为诊断阈值。一项ｍｅｔａ分析综合了１４项以空肠抽吸液培养为金标准评估ＧＢＴ的研究，以确定最佳诊断界值。结果显示，与北美及欧洲共识提出的≥２０×１０－６阈值相比，低于２０×１０－６的阈值具有更高的诊断准确性。具体而言，采用≥２０×１０－６作为界值时，ＧＢＴ的汇总灵敏度为４７．３％，特异度为８０．９％，阳性似然比为１．９５，阴性似然比为０．６６，诊断比值比为３．３５，曲线下面积（ａｒｅａｕｎｄｅｒｔｈｅｃｕｒｖｅ，ＡＵＣ）为０．７。而采用＜２０×１０－６作为界值时，汇总灵敏度提升至６１．７％，特异度提升至８６．０％，阳性似然比为３．２，阴性似然比为０．５４，诊断比值比为８．１１，ＡＵＣ为０．７９。鉴于大多数采用＜２０×１０－６界值的研究（特别是来自亚洲的研究）使用了１２×１０－６这一阈值，亚洲呼气指南最终选定１２×１０－６作为推荐的诊断界值。理论上，对于ＧＢＴ，由于葡萄糖可在小肠内被完全发酵，而小肠的微生物负荷低于结肠，产生的Ｈ２量较少，这为采用更低的诊断阈值提供了依据。此外，Ｈ２和ＣＨ４呼气试验作为无创、一线的ＳＩＢＯ初筛方法，选用灵敏度更高的阈值也更符合其临床定位（表８）。需要特别说明的是，虽然ＧＢＴ试验阳性可确诊ＳＩＢＯ，但阴性结果并不能完全排除该诊断。当ＧＢＴ结果持续阳性，尤其是治疗效果不佳时，可能提示存在罕见病因如异麦芽糖酶缺乏症，此时需进一步进行基因检测，或采用其他诊断方法如小肠抽吸液培养以明确ＳＩＢＯ诊断。早期峰值标准可能因快速盲肠传输而导致假阳性结果，尤其在乳果糖氢气呼气试验中，故不应将其作为诊断ＳＩＢＯ的依据，同步评估口盲肠传输时间可能有助于提高呼气试验的准确性。胃肠道的快速传输可能导致ＳＩＢＯ的假阳性诊断，如胃肠道手术后传输时间缩短的患者。快速小肠传输常见于ＩＢＳ，且使用不可吸收的乳果糖作为底物时较葡萄糖更易出现。因此，不应使用乳果糖摄入后９０ｍｉｎ内出现峰值的早期峰值标准，除非同时进行口盲肠传输时间的独立评估。如条件允许，呼气试验联合口盲肠传输时间的独立测量（如闪烁扫描）可提高呼气试验的准确性。２．产甲烷菌过度生长（ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｍｅｔｈａｎｏｇｅｎｏｖｅｒｇｒｏｗｔｈ，ＩＭＯ）：服用底物后，甲烷数值较基线值升高水平≥１０×１０－６，可判定为ＩＭＯ。人体肠道内过量ＣＨ４主要由甲烷短杆菌属（Ｍｅｔｈａｎｏｂｒｅｖｉｂａｃｔｅｒ）产生。然而，部分患者出现ＣＨ４基线高水平可能源于肠道微生物发酵以外的因素。因此，尽管某些识与指南提到ＣＨ４的单次检测，但相关证据尚不充分。ＩＭＯ的诊断应基于ＣＨ４浓度较基线升高水平≥１０×１０－６的标准。ＩＭＯ具有独特的表型特征，基础和临床研究表明ＣＨ４会抑制胃肠道动力，其浓度可能与粪便性状和排便频率呈负相关。ＩＭＯ患者可能出现腹胀、腹部膨隆伴便秘的高发现象，便秘型ＩＢＳ患者中ＣＨ４呼气试验的阳性率也显著升高。使用利福昔明降低这类患者的ＣＨ４产量可改善便秘症状。３．乳糖、果糖和木糖醇吸收不良：服用底物后，Ｈ２数值较基线值升高水平≥２０×１０－６，可判定为乳糖、果糖和木糖醇吸收不良。既往多项共识与指南一致采用３ｈ内Ｈ２较基线值升高水平≥２０×１０－６作为ＣＢＨ吸收不良阳性诊断阈值，假阴性结果可能源于肠道菌群产Ｈ２能力不足或近期抗生素使用导致的菌群抑制，假阳性则可能由ＳＩＢＯ引起。乳糖作为底物时，采用２０×１０－６阈值可获得６０％的灵敏度及接近１００％的特异度。将阈值降低至１０×１０－６虽可提高灵敏度，但会降低特异度，故不予推荐。果糖作为底物时，使用２０×１０－６阈值已被证实与不耐受症状具有相关性，但呼气试验诊断吸收不良的可重复性受到质疑。Ｈ２呼气试验亦未被证实能预测无果糖饮食的治疗反应。总体而言，果糖不耐受呼气试验可为先前无法解释的症状提供诊断线索，但仍需进一步研究验证。山梨醇和（或）木糖醇作为底物时，一项针对２５名健康受试者的研究显示，山梨醇吸收不良发生率为８４％，木糖醇为１２％，其中５７％的山梨醇吸收不良者和１００％的木糖醇吸收不良者出现症状。一项针对３６例功能性腹胀患者的更大规模研究发现，采用２０×１０－６阈值时，５０％的受试者存在果糖合并山梨醇吸收不良，２６例吸收不良患者中有１７例（６５．０％）出现不耐受症状。其他研究也证实了山梨醇与胃肠道症状的相关性。然而，限制山梨醇和（或）果糖饮食对症状的改善作用尚未被证实。因此，尽管呼气试验可为先前无法解释的症状提供诊断线索，但仍需进一步研究证实其临床意义。目前尚无充分证据推荐将口盲肠传输时间测量作为呼气试验的常规附加项目，以提高其对ＣＢＨ吸收不良的诊断准确性。口盲肠传输时间过快或过慢可能分别导致ＣＢＨ吸收不良假阳性或假阴性结果。理论上，同步进行闪烁扫描或其他方法（如动力胶囊）可能有助于提高呼气试验的准确性，其他共识与指南也建议将其作为辅助手段，通过降低诊断阈值至１０×１０－６来提高试验的灵敏度，但这些附加检测会增加成本和操作复杂度。目前尚无研究直接评估其ＣＢＨ对吸收不良诊断阈值和结局的影响。因此，现阶段亚洲呼气指南无法就此作出明确推荐。４．ＣＢＨ吸收不良：服用底物后，ＣＨ４浓度较基线值升高水平≥１０×１０－６，可判定为ＣＢＨ吸收不良。对于不产Ｈ２亚组，ＣＨ４呼气试验为评估肠道气体代谢提供了重要的替代指标，从而提高检测准确性。在呼气试验中增加ＣＨ４检测可提升准确性。ＣＨ４水平较基线值升高≥１０×１０－６被视为ＣＨ４过度产生的阳性阈值，此标准已获北美共识与欧洲联合胃肠病学会共识推荐。通过计算ＡＵＣ，同时检测ＣＨ４可提高ＣＢＨ吸收不良半定量测量的准确度，推荐采用１０×１０－６作为界值。一项以１３ＣＨ２呼气试验为基准的研究发现，在使用５×１０－６作为临界值时，另有１６％的Ｈ２呼气试验显示乳糖吸收正常的患者被识别出存在异常。进一步研究证实，加入ＣＨ４评估能提高ＣＢＨ吸收不良检测的准确性。呼气试验与遗传学检测的一致性一般，但值得注意的是，该研究对ＣＨ４采用了２０×１０－６临界值。有研究表明，ＣＨ４产量过高的患者在基线状态下即可出现呼气ＣＨ４浓度升高，这为采用单次ＣＨ４检测替代完整呼气试验提供了依据，但其诊断ＣＢＨ吸收不良的临界值尚未