基层医疗病历管理规范考核试题及答案

基层医疗病历管理规范考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.门（急）诊病历记录应在患者就诊后多长时间内完成？A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时2.住院病历中，首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时3.抢救记录需在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.基层医疗机构电子病历归档时间应不晚于患者出院后？A.15个工作日B.30个工作日C.45个工作日D.60个工作日5.病历书写中，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由谁审核、修改并签名？A.科主任B.本医疗机构具有执业资格的医务人员C.上级医师D.医务科负责人二、多项选择题（每题3分，共15分）1.以下属于门（急）诊病历必须包含的内容有？A.主诉B.现病史C.过敏史D.初步诊断2.需由患者或其法定代理人、近亲属签署的医疗文书包括？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.病危（重）通知书3.病历书写基本要求包括？A.客观、真实、准确B.文字工整、字迹清晰C.修改时需保留原记录清晰可辨D.实习医师可单独完成入院记录4.基层医疗机构病历保管要求包括？A.门诊病历由患者自行保管的，医疗机构需建立借阅登记制度B.住院病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于30年C.电子病历需定期备份，防止数据丢失D.任何人不得随意涂改、伪造病历5.病历质量控制的关键环节包括？A.书写及时性B.内容完整性C.诊断逻辑性D.签名规范性三、判断题（每题2分，共10分）1.病历书写中，如出现错字，可用刮擦、粘贴方式修改。（）2.门急诊留观病历需记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。（）3.电子病历系统需具备身份认证功能，确保操作可追溯。（）4.患者要求复制病历时，医疗机构可拒绝提供主观病历资料（如病程记录）。（）5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。（）四、简答题（每题10分，共30分）1.简述基层医疗机构住院病历的基本内容（至少列出8项）。2.列举病历书写中“严禁性规定”的5项具体要求。3.说明基层医疗机构在病历借阅与复制中的注意事项。五、案例分析题（25分）某社区卫生服务中心接诊一名腹痛患者，值班医师张某接诊后，因抢救另一急症患者，未及时书写门急诊病历，2小时后补记。病历中主诉为“肚子疼”，现病史仅记录“患者自述今日上午出现腹痛”，未记录疼痛性质、部位及伴随症状；体格检查仅记录“腹软”，未描述压痛、反跳痛情况；初步诊断为“腹痛待查”。患者离院时，医师未签署姓名，仅盖个人签章。问题：请指出该病历书写中存在的5项违规之处，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.B（门急诊病历应在接诊后30分钟内完成）2.C（首次病程记录需入院8小时内完成）3.C（抢救记录需6小时内补记）4.B（电子病历归档不晚于出院后30个工作日）5.B（需本机构执业医务人员审核签名）二、多项选择题1.ABCD（门急诊病历需包含主诉、现病史、过敏史、初步诊断等）2.ABCD（手术、麻醉、特殊检查、病危通知均需签署）3.ABC（实习医师不可单独完成入院记录）4.ABCD（均符合病历保管规范）5.ABCD（均为质量控制关键环节）三、判断题1.×（错字应划双线修改，保留原记录）2.√（留观病历需记录生命体征）3.√（电子病历需身份认证）4.×（患者有权复制所有客观病历资料）5.√（死亡讨论需1周内完成）四、简答题1.住院病历基本内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、辅助检查报告、体温单、医嘱单、手术及麻醉记录、护理记录、出院记录或死亡记录等（至少8项）。2.严禁性规定包括：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历；严禁实习/试用期人员单独完成需执业医师签名的记录；严禁使用刮擦、粘贴等方式修改病历；严禁遗漏关键诊疗信息（如过敏史、生命体征）；严禁无资质人员参与病历书写。3.注意事项：①患者复制病历需提供有效身份证明，委托他人需提供委托书及受托人身份证明；②复制内容包括客观病历（如门诊病历、住院志、检查报告等），主观病历（如病程记录）需按规定程序申请；③复制时需加盖医疗机构病历管理专用章；④借阅病历需经医务科批准，限本机构医务人员因医疗需要查阅，外单位借阅需公函及批准；⑤电子病历复制需确保数据完整性，不可篡改。五、案例分析题违规之处及正确做法：1.病历未及时完成：接诊后2小时补记超过30分钟要求，应在接诊后30分钟内完成，抢救时可在抢救结束后6小时内补记并注明。2.主诉不规范：“肚子疼”表述口语化，应规范为“腹痛X小时（或天）”，明确部位、性质（如“中上腹持续性隐痛3小时”）。3.现病史不完整：未记录疼痛性质（隐痛/绞痛等）、部位（中上腹