各种心内科常用操作诊疗常规

临时心脏起搏术

一、适应症

（1）病斐伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作

（2）房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿一斯综合征或类似发作

（3）尖端扭转室速药物治疗无效

（4）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物），电解质紊乱（高钾血症）等引起的症状

性心动过缓。

二、方法

（一）术前打算

（1）药物：消毒用碘酒，利多卡因

（2）穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时起搏器、胸穿包、换药碗、

一次性镣子、针筒（1）、纱布（4）、肝素盐水、贴膜（2）

（3）心电监护、除颤仪、氧气、气管插管

（4）向患者说明手术的过程，留意协作的事项

（5）向家属说明手术的必要，签写手术同意书

（二）手术方法

（1）监护室中无x光透视下行临时起搏器植入术，如患者状况特殊可护送至导

管室中行起搏器植入术。

（2）穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。

（3）沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。

（4）测起搏阈值小于Imv,起搏电压大于起搏阈值的3倍。

（5）术后穿刺处缝1针，并以消毒贴膜固定起搏导管。

（三）术后处理

（1）常规心电图（12导联）

（2）床边胸片（后前位）

（3）患者患肢制动，平卧位最佳，如患者不能坚持，可予左侧卧位。

（4）如须要选择适当抗生素。

（四）留意事项

（1）留意生命体征变更（测P.R.BPQH,测体温Q4H）

（2）留意心影大小

（3）留意局部有无出血和血肿

（4）留意起搏和感知功能

（5）留意起搏电极的位置

（6）如入锁骨下动脉拔出针头或钢丝并局部加压，勿入扩张管，应由胸外科医师

手术室处理。

永久起搏器植入术（监护室）

一、适应症

1病窦伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作

2房室传导阻滞或三分支皿滞伴有阿一斯综合征或类似发作

3心动过缓导致心输出量下降，引起如头昏、黑朦、心力衰竭和晕厥等症状

4有症状的n度以上AVB,不论阻滞部位和类型。

5无症状的n度以上AVB,但心室率小于40次/分，或证明心脏停搏大于3秒。

6由高度AVB诱发的快速异位性心律失常而须要药物治疗者。

7颈动脉过敏：明确反复晕厥或轻压颈动脉窦引起大于3秒心脏停搏。

8肥厚型梗阻性心肌病：通过右心室心尖部起搏减轻左心室流出道梗阻

二、术前打算

（1）解除药物性，可逆性缘由引起的上述心律失常

（2）术前常规检查三大常规，PT,APTT,血肝肾功能，胸片，心电图，心超，皿糖

（3）如病情允许常规停用抗血小板药物5-7天，术前至少停用华法令3天。

（4）向患者说明手术的过程，术中协作的事项

（5）由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书，并选择相应的永久起搏

器型号

（6）家属付款并将付款但交到监护室

（7）备皮、青霉素皮试

（8）术前禁食6—8小时？

（9）建立静脉通路

三、术后处理

（I）术后常规心电图检查（12导联）

（2）术后常规床边胸片检查（后前位）

（3）术后常规抗生素应用3—5天

（4）术后其次天、笫四天、第六天换药，第七天拆线

（5）术后沙袋压迫6小时

（6）术后床上平卧1天，1天后可将床摇起，3天后床上活动，5天下床活动，如有

心房起搏适当延长卧床时间。

（7）出监护室常规心电图检杳（12导联）

（8）随访时间：一般在植入术后1、3、6月随访1次，以后每半年1次

（四）留意事项

（1）沙袋压迫应压迫于囊袋上，而非伤口。

（2）留意生命体征变更（测P.R.BPQH,MTQ4H）

（3）视察局部有无出血和血肿，如发觉血肿需马上标记并每日视察变更，如血

肿量较大，可在严格无菌条件下加压挤出积血.

（4）留意起搏和感知功能

PCI术后处理常规

一、适应症

1稳定性心绞痛

2不稳定性心绞痛

3急性心肌梗死急诊PCI

4急性心肌梗死择期PCI

二、术前打算

（1）常规检查三大常规，PT,APTT,血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖、血心

肌陶、血TNT检杳

诊断:

临床表现

1.有引起房室传导阻滞的各种疾病的症状和体征。

2.I度房室传导阻滞多无症状，需依靠心电图诊断。

3.n度房室传导阻滞心室率慢时可有心慌、头昏、乏力等症状。H度H型

房室传导阻滞大多数不行逆，且预后凶险，可隧然进展为高度阻滞，可发

生阿一斯综合征、死亡。

4.III度房室传导阻滞：可有心慌、头昏、乏力等症状；易致晕厥。可发生

阿一斯综合征、死亡。

二、检查

见“心电图”

治疗：

1.病因治疗。对急性心肌炎所致高度房室传导阻滞可予激素治疗。

2.n度n型房室传导阻滞，无论有无临床症状或心室率快慢，均应安装永久起搏

器。

3.II度I型房室传导阻滞，心室率50次以上，无症状者，可不进行特殊治疗。低

于50次/分，可予药物治疗（阿托品、舒喘灵）

4.IH度房室传导阻滞，心室率慢，有临床症状，应予人工心脏起搏.

5.避开体力劳动，禁用奎尼丁、异搏定、B-受体阻滞剂及钾盐。无心力衰竭，

亦不用洋地黄。

病态窦房结综合征

包括了窦房结自律功能和窦一房传导功能的病态。可表现为心动过缓或心动过速一心动过

缓的交替出现，也可同时合并房室功能的异样。

多数患者无明确病因可查，也不伴同于其他器质性心脏疾病，可能于窦房结退行性病变有

关；部分系心肌炎或缺血性病变所致。少数由心脏手术殒伤、胶原疾病或家族性疾病引起。

【诊断】

1.自发的、长时间的窦性心动过缓。

2.窦房传导阻滞

3.窦性停搏2秒以上

4.心动过缓一心动过速交替出现

5.可合并房室结病变

6.可发生栓塞

7.严峻心动过缓、长间歇可发生不同程度的脑缺血表现，如眩晕、晕厥、阿斯综

合征。

【检查】

1.阿托品试验

2.电生理检查

【治疗】

1.依据心率、心律及病情程度赐予不同治疗。

2.避开猛烈运动及高空作、1匕

3.禁用影响心率药物。

4.有症状或“心动过缓一心动过速”表现需安装永久起搏器。

5.电生理检查可用于检查。

心脏电复律

心脏电复律时利用高能直流电脉冲干脆或经胸壁作用于心脏，使心肌各部位在瞬间同时

除极，使心律失常转复为窦性心律。依据电脉冲与心动周期的关系分同步电复律和非同步电

复律。

【适应症】

1.无论何种缘由引起的室颤或室扑是非同步电复律的唯一肯定适应症。其他快速性心

律失常均需同步电复律。

2.室速持续发作而药物治疗无效，或已出现严峻血流淌力学障碍。

3.药物治疗无效的阵发性室上速。

4.房扑首选电复律治疗。

5.房颤新发生的房颤，时间不超过1年；二尖瓣病变修复2—3月后房颤持续存在；

甲状腺功能亢进已被限制，但它引起的房颤仍持续存在。预激综合征引起的快速房

【禁忌症】

1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄未经心脏介入治疗或手术的房颤。

2.房颤已持续5年以上。

3.有病窦或房室传导阻滞。

4.洋地黄中毒引起的快速异位心律失常。

5.严峻水、电解质紊乱，特殊是低血钾、酸碱中毒。

【方法】

一电复律前的打算

1.限制心力衰竭，订王水、电解质紊乱，停用洋地黄制剂24小时以上。

2.房颤或房扑复律前1周起先服用胺碘酮(0.2tid)

3.房颤发生24小时以上复律前需抗凝或予食道超声检查。

4.紧急电复律无需上述打算。

二操作方法

1.复律前禁食数小时；复律前2小时给冷静剂；排空大小便；去除假牙。

2.病人仰卧；打算好抢救复苏器械和药品；建立静脉补液途径；擦拭电极板和打算安放

电极板的皮肤。视察生命体征。

3.检查除颤仪的同步性能。

4.运用地西潘l()—20mg静注，使患者进入嗜睡状态。

5.电极板涂上导电糊，电极板放在胸骨右源与心尖部，用力压紧皮肤。

6.充电，房扑50—100；室上速50—I00J；房颤100—200J;室速100—200J

7.按同步电复律电钮，放电后马上视察心电图有无P波出现。

8.室颤时选择非同步电复律，首次就运用较高电能(300-400J)o

9.电复律后监测心率、心律、血压24小时。

10.转复后窦性心律后可依据复律前的用药及心律失常类型接着药物治疔，或递减为维持

剂量。

三并发症

1.心律失常

2.皮肤灼伤

3.心肌损伤

4.肺或四周动脉栓塞附壁脱落的血栓可引起肺栓塞，往往发生在复律后1—2天

5.急性肺水肿

心包穿刺术

【适应症】

1.急性心包填塞和大量积液的慢性填塞，解除填塞或放液治疗。

2.诊断性穿刺以明确心包积液的缘由。

3.心包腔内注射药物。

【禁忌症】

粘连性、局限性心包积液

【方法】

一术前打算

1.所需物品：消毒用碘酒，1%利多卡因，各种抢救药品。

2.无菌的5ml和50ml注射器各1副，arrow单腔导管,胸穿包,消毒手套2副，纱布，

试管，量杯。

3.心电监护仪，除颤仪和气管插管。

4.向患者说明手术中需予医生协作的事项，家属签具同意手术书。

二手术方法

1.患者取舒适的半坐位，严格消毒心前区皮肤。

2.穿刺点积液量少或疑有感染性者，宜选剑突下与左肋缘相交的夹角处，向上、向后

进针。积液量大的，可选左侧第5肋间歇1—2cm处。穿刺前如条件许可需行心超检

查以明确诊断和术前定位。

3.分层局麻到心包外层，如局麻时可回抽到心包液时，估测进针的深度，以seidinger

法穿刺并留置导管。

4.抽取心包积液。

5.心包积液送常规、生化、病理检查。

三术后处理

1.如仅为诊断穿刺，可不留置导管，术后静卧，24小时内严密视察生命体征变更，

2.如有大量心包积液，留置导管，每1—2日抽取心包积液并复杳心超。

四留意事项

I.抽取积液前肯定要夹住导管，以免空气通过针管进入心包内。

2.抽取量依据病情确定，诊断性穿刺首次抽取液量小于100mL最多可酌情至500-

800mlo化脓性者尽量抽完。

IABP术

【定义】

IABP是一种心脏协助装置，靠心电图启动反搏，舒张期球囊充气，提高心脏舒张压旦增

加冠状动脉血流，心肌灌注或血压得到改善，收缩期球囊放气，供应主动脉内空间，使主动

脉内排血阻力下降，从而使左心室更有效地排空。

【适应症】

1.心源性休克。

2.急性心肌梗死并发乳头肌功能不全和/或腱索断裂引起二尖瓣关闭不全，室间隔穿孔。

3.药物治疗无效地心绞痛。

4.心脏手术后低心排。

5.心脏手术后不能脱离体外循环机的患者。

【术前打算】

1.所需物品：消毒用碘酒，1%利多卡因，各种抢救药品。

2.无菌的5ml注射器1副，隔离衣2件，消毒铺巾2套，消毒手套2副，纱布，IABP

导管1副，压力换能器1副，加压袋1件，DATAscopecslOO或97机器1台，电极贴膜

5张。

3.心电监护仪，除颤仪和气管插管。

4.向患者说明手术中需予医生协作的事项，家属签具同意手术书。

【手术方法】

1.患者取舒适的卧位，连接IABP机器中的心也图，并严格消毒穿刺区皮肤，铺巾。

2.穿刺点：穿刺点取左右股动脉，术前必需对比左右股动脉搏动状况，及评估足背动脉

搏动状况。如有必需可予血管多普勒检查。

3.以seldinger法穿刺并留置鞘管，入球囊导管，连接延长管和压力管道至IABP机器.上。

4.选取适当模式。

【术后留意事项】

1.做好血流淌力学监测，亲密留意血压变更。

2,持续心电监测。

3.视察微循环状态，四肢末梢温度、颜色。定时检查患侧肢体的动脉搏动、颜色、温度,

尽早发觉峡血症状。

4.监测尿量，预防肾功能衰竭。

5.肝素适当抗凝，使血液肝素化，凝血时间为正常2—3倍，防止血栓形成。

6.亲密视察有无出血帧向。

【并发症】

1.出血和血肿

2.血栓和栓塞

3.感染

4.下肢动脉缺血、下肢坏疽

5.肾功能不全

6.重要脏器栓塞（心、脑、肾、肠系膜上动脉）

CVP测量

【定义】

中心静脉压是指上下腔静脉胸段和右心房内的静脉压力。正常值5—12cmH2o。通过静

脉压测定，可反映血容量、静脉回心血量、右心室充盈压、心脏功能，知道补液和输血，防

止输血过多，加重心脏负担。

【适应症】

1心源性休克

2急性右室心肌梗死

3急性心功能不全

4心肺复苏后

5血管活性药物运用

【术前打算】

1.所需物品：消毒用碘酒，1%利多卡因，各种抢救药品。

2.无菌的5ml注射器1副，消毒手套2副，纱布，输液器1副，三通接头2个，静脉延

长管2根，刻度尺I把。

3.心电监护仪，除颤仪。

4.向患者说明手术中需予医生协作的事项，家属签具同意手术书。

【手术方法】

1.患者取舒适的卧位，并严格消毒穿刺区皮肤，铺巾。

2.穿刺点：穿刺点取静内静脉，锁骨下静脉，股静脉。

3.以seidinger法穿刺并留置鞘管,连接延长管。

6.测定零点位置（患者平卧时，相当于腋中线第四肋间）.

7.当静脉压力管中只有波动，不再接着下降时，即为当时静脉压。

【留意事项】

1.留意零点位置。

2.留意排尽管中气泡。

3.留意管道有无折叠'弯曲、血栓、杂质,留意管道连接有无不劳。

4.CVP测定管道应与血管活性药物管道分开。

5.测定CVP完毕后，需转换至输血、输液通道。

6.测压管24小时必需更换。

7.穿刺部位每天消毒1次，并更换测压管道。

有创动脉血压监测

【有创动脉血压监测优点】

1.通过监护仪连续监测血压的动态变更。

2.精确反应收缩压、舒张压、平均动脉压的数值。

3.反映血压动态变更的曲线，都助病情分析。

4.反映瞬间血压变更的资料。

5.通过动脉置管采集动脉血标本，避开频繁动脉穿刺带来的损伤、感染、难受。

【穿刺部位】

1.首选左挠动脉

2.次选股动脉

【术前打算】

1.所需物品：消毒用碘酒，1%利多卡因，各种抢救药品。

2.无菌的5ml注射器1副，消毒手套2副，纱布，输液器1副，三通接头2个患能器1个、

压力袋1个，袋装生理盐水1袋，胸穿包1个，肝素1支。

3.穿刺前必需做Allen试验。

4.向患者说明手术中需予医生协作的事项，家属签具同意手术书。

【手术方法】

1.患者取舒适的卧位，并严格消毒穿刺区皮肤，铺巾。

2.穿刺点穿刺点取槎动脉搏动最强点。

3.利多卡因局麻，浸涧至动脉两侧。

4.穿刺胜利后，留置套管针外套管，连接带三通的延长管。

【监护中留意事项】

1.保持管道通畅，妥当固定套管针，延长管及测压侧胶体。刚好冲洗。留意肝素盐水，用

完后刚好更换C时刻留意二通开关位置是否精确C

2.防止漏液：测压管道的接头连接紧密，防止漏液。刚好更换压力袋液体。留意三通是否

关好。

3.留意测压时传感器与患者心脏在同一水平线。

4.执行无菌技术操作

【并发症】

I.肢体缺血

2.出血和血肿

3.感染：穿刺部位24小时消毒更换敷料；留置时间常规3—7天。发觉感染征象，严格

无菌操作下拔管。

【监测波形及意义】

1.正常波形：大小一样，降支上有一不明显的切迹。

2.高达跳动波形:多见丁主动脉瓣关闭不全和动脉导管未闭病人。

3.矮小低平波形：压力波形变小，升支快速上升，峰波短暂，常见于低心排，心力衰

竭、主动脉瓣狭窄。

4.双重波动波形：压力波形有两个收缩峰压，常见于主动脉瓣狭窄伴关闭不全。

5.交替变更波形：交替变更波形常见于左侧心力衰竭。

6.不规则波形：常见于心律失常。

人工呼吸机的临床应用

一、目的

人工呼吸机可应用于呼吸衰竭、呼吸停止及严峻心源性肺水肿药物治疗无法订正的严

峻低氧血症，从而达到订正缺氧和二氧化碳潴留的目的。

二、呼吸机型号

西门子可服（西门子300A）

DragerEvita4（l）DragerEvita2（3）

MAQUETservoi（I）

MAQUETservos（l）

三、呼吸机通气方式的选择

ISIMV（同步间歇指令通气）

含义：自主呼吸的f和TV由病人限制，间歇肯定的时「可行同步IPPV.

适用范围：呼衰早期。和CPAP同用，治疗ARDS,撤机前打算。

2CPAP（持续气道正压通气）

含义：呼吸机支持时，呼吸机在病人呼气和吸气期均赐予肯定的阻力，使吸气期和呼

气期气道压均高于大气压。

适用范围：应用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。可熬炼呼吸机功能。肺内

分流量增加引起的低氧血症都可应用CPAP,但同时又呼吸道梗阻、通气不足者效果差。

3PEEP（呼气末正压通气）

含义：呼吸由病人自发或呼吸机发生，呼吸末使气道压力高于大气压。

适用范围：低氧血症，尤其是ARDS,提高F102效果不明显，加用PEEP可以提高氧

合量。肺炎、肺水肿。大手术后预防、治疗肺不张。COPD患者加用PEEP可以支撑小

气道，防止呼吸时小气道活瓣作用，利于C02解除。

4BiPAP（双向气道正压通气）

含义：呼吸中呼气和吸气两个水平，均可调整压力水平，两压力水平互不影像，提高

人机协作程度，避开人机对抗。

运用范围：各种类型病人。

四、呼吸机参数选择

1通气量

2压力

3呼吸频率

4吸呼比