视力障碍学生心理健康调查问卷（家长版）

视力障碍学生心理健康调查问卷（家长版）一、基本信息1.孩子姓名：__________2.孩子性别：□男□女3.孩子年龄：__________4.孩子视力障碍程度：□低视力（较好眼的矫正视力低于0.3，但不低于0.05）□盲（较好眼的矫正视力低于0.05或视野半径小于10度）5.孩子视力障碍类型：□先天性视力障碍□后天性视力障碍（请注明致盲原因：__________）6.您的年龄：__________7.您的文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上8.您的职业：__________9.家庭月收入：□2000元以下□20005000元□500110000元□1000120000元□20000元以上10.家庭居住地区：□城市□乡镇□农村二、孩子日常生活表现1.孩子在日常生活中是否能够独立完成以下活动（可多选）：□穿衣□洗漱□进食□上厕所□整理个人物品□都不能独立完成□其他（请注明）：__________2.孩子在独立完成日常活动时，遇到困难的频率是：□几乎没有□偶尔有□经常有□总是有3.当孩子在日常生活中遇到困难时，他/她的反应通常是：□自己努力尝试解决□向家人求助□感到沮丧、发脾气□放弃不做4.孩子是否愿意主动与家人分享自己在生活中的感受和经历：□总是愿意□经常愿意□偶尔愿意□几乎不愿意5.孩子在与家人相处时，情绪状态通常是：□非常开心、愉悦□比较平静、稳定□偶尔有小情绪□经常情绪低落、烦躁三、孩子社交情况1.孩子是否有固定的玩伴：□有□没有2.如果孩子有玩伴，玩伴的类型主要是（可多选）：□视力正常的孩子□视力障碍的孩子□亲戚家的孩子□邻居家的孩子□学校同学3.孩子与玩伴相处的频率是：□每天都一起玩□每周35次□每周12次□很少一起玩4.孩子在与玩伴相处时，是否会出现以下情况（可多选）：□主动发起游戏或活动□积极参与游戏或活动□被其他孩子排斥□与其他孩子发生冲突□其他（请注明）：__________5.孩子是否参加过视力障碍群体组织的社交活动：□经常参加□偶尔参加□从未参加过6.您认为孩子在社交方面存在的主要问题是（可多选）：□缺乏社交技巧□自信心不足□容易受到歧视□沟通困难□其他（请注明）：__________四、孩子学习情况1.孩子目前的学习阶段是：□学前教育□小学□初中□高中□职业教育□高等教育2.孩子的学习方式主要是（可多选）：□盲文学习□有声教材学习□普通教材放大学习□在线学习□其他（请注明）：__________3.孩子在学习过程中，遇到困难的频率是：□几乎没有□偶尔有□经常有□总是有4.当孩子在学习上遇到困难时，他/她的反应通常是：□自己努力解决□向老师或同学求助□向家人求助□感到焦虑、沮丧5.您对孩子学习成绩的满意度是：□非常满意□比较满意□一般□不满意6.您认为影响孩子学习的主要因素是（可多选）：□视力障碍导致学习资源获取困难□缺乏适合的学习辅助工具□学习环境不佳□孩子自身学习动力不足□其他（请注明）：__________五、孩子情绪管理1.孩子是否容易出现情绪波动：□总是□经常□偶尔□几乎没有2.孩子常见的负面情绪有（可多选）：□焦虑□抑郁□愤怒□自卑□孤独□其他（请注明）：__________3.当孩子出现负面情绪时，他/她通常会采取以下哪种方式来缓解（可多选）：□听音乐□运动□向家人倾诉□自己独处□其他（请注明）：__________4.您认为孩子情绪管理能力如何：□非常好□比较好□一般□较差5.您是否对孩子进行过情绪管理方面的教育：□经常进行□偶尔进行□从未进行过六、家庭支持情况1.您和家人是否了解视力障碍相关的知识和技能：□非常了解□比较了解□了解一些□几乎不了解2.您和家人是否掌握帮助孩子适应视力障碍生活的方法：□非常熟练掌握□比较熟练掌握□掌握一些□几乎不掌握3.您和家人在照顾孩子的过程中，是否感到压力较大：□总是感到压力很大□经常感到压力较大□偶尔感到压力□几乎没有压力4.您和家人是否参加过针对视力障碍孩子家长的培训或支持活动：□经常参加□偶尔参加□从未参加过5.您认为家庭在支持孩子心理健康方面存在的主要问题是（可多选）：□缺乏专业的指导和帮助□经济压力较大□家庭成员之间沟通不畅□对孩子过度保护□其他（请注明）：__________七、社会支持情况1.孩子所在的学校是否为其提供了必要的学习支持和帮助：□非常充分□比较充分□一般□不充分2.孩子所在社区是否为视力障碍孩子提供了相关的服务和活动：□经常提供□偶尔提供□从未提供过3.您是否了解社会上针对视力障碍群体的福利政策和资源：□非常了解□比较了解□了解一些□几乎不了解4.您认为社会在支持视力障碍孩子心理健康方面存在的主要问题是（可多选）：□缺乏对视力障碍群体的理解和尊重□社会资源不足□宣传教育不够□无障碍设施不完善□其他（请注明）：__________八、孩子未来规划1.您对孩子未来的期望是（可多选）：□能够独立生活□接受高等教育□找到合适的工作□融入社会□其他（请注明）：__________2.您是否为孩子制定了未来的发展规划：□已经制定详细规划□有大致的规划方向□还没有考虑过3.您认为在帮助孩子实现未来规划方面，面临的主要困难是（可多选）：□经济压力□缺乏专业的指导和建议□社会歧视和偏见□孩子自