小学生抑郁情绪调查问卷（家长版）

小学生抑郁情绪调查问卷（家长版）基本信息1.孩子姓名：____________________2.孩子性别：□男□女3.孩子年龄：______岁4.孩子所在年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级5.您的职业：____________________6.家庭月收入：□3000元以下□30005000元□50008000元□800012000元□12000元以上7.家庭结构：□核心家庭（父母与未婚子女）□主干家庭（父母、子女及祖父母）□单亲家庭□其他（请注明）____________________孩子日常情绪表现1.孩子在日常生活中，情绪状态通常是怎样的？□非常开朗乐观，经常面带笑容□比较开朗，偶尔会有小情绪□情绪一般，有时开心有时低落□经常情绪低落，很少看到开心的时候□总是情绪低落，几乎没有开心的表现2.孩子是否会经常无缘无故地哭泣？□从不□很少□偶尔□经常□总是3.当遇到小挫折，如考试没考好、游戏输了，孩子的反应通常是？□很快就能调整好心态，积极面对□有点失落，但能在短时间内恢复□会失落一段时间，需要他人安慰□长时间陷入低落情绪，难以自拔□极度沮丧，甚至对类似事情产生恐惧4.孩子在与小伙伴玩耍时的情绪状态如何？□总是很开心，能积极参与互动□大部分时间开心，偶尔会闹小别扭□情绪比较平淡，参与度一般□很少主动参与，表现出不感兴趣□拒绝与小伙伴玩耍，总是自己一个人5.孩子是否经常说一些消极的话，如“我不行”“我很笨”“没人喜欢我”等？□从不□很少□偶尔□经常□总是6.孩子在学校的课堂上，情绪表现是怎样的？□积极活跃，主动发言，充满热情□比较积极，会跟随老师节奏参与□表现一般，偶尔会走神□经常走神，看起来情绪不高□完全提不起精神，对学习毫无兴趣7.孩子的睡眠质量如何？□睡眠很好，入睡快且睡得香□睡眠较好，偶尔会有失眠情况□睡眠一般，经常半夜醒来□睡眠较差，很难入睡且多梦□睡眠非常差，长期失眠8.孩子的食欲状况怎样？□食欲旺盛，什么都爱吃□食欲正常，能按时吃饭□食欲一般，有时会挑食□食欲较差，吃饭量明显减少□几乎没有食欲，对食物不感兴趣9.孩子是否会经常抱怨身体不舒服，如头痛、肚子痛等，但又查不出病因？□从不□很少□偶尔□经常□总是10.孩子在假期或休息日的情绪状态和平时相比：□更加开心、放松，有很多兴趣活动□和平时差不多，没有明显变化□情绪比平时更差，更不愿意出门□变得更加沉默寡言，不愿交流家庭环境对孩子情绪的影响1.您和孩子的父亲/母亲在教育孩子的理念上是否一致？□非常一致，教育方式配合默契□基本一致，偶尔会有小分歧□存在一定分歧，但能协商解决□分歧较大，经常为此争吵□完全不一致，无法达成共识2.您和孩子的父亲/母亲是否会经常当着孩子的面吵架？□从不□很少□偶尔□经常□总是3.当孩子犯错时，您通常的处理方式是？□耐心沟通，帮助孩子认识错误并改正□适当批评，引导孩子反思□严厉批评，要求孩子立即改正□打骂孩子，以惩罚其错误行为□忽视孩子的错误，任其发展4.您是否经常给予孩子肯定和鼓励？□总是，会及时发现孩子的优点并鼓励□经常，会关注孩子的进步并给予肯定□偶尔，只在孩子取得较大成绩时鼓励□很少，不太注重这方面□几乎没有，觉得没必要5.您和孩子每天的交流时间大概有多久？□2小时以上，能深入交流各种话题□12小时，交流比较顺畅□半小时1小时，交流内容较简单□半小时以内，只是简单问候□几乎没有交流时间6.您是否了解孩子在学校的朋友情况？□非常了解，知道孩子所有朋友的情况□比较了解，知道孩子大部分朋友的情况□了解一些，只知道个别孩子朋友的情况□不太了解，只听说过有朋友□完全不了解7.家庭中是否有重大变故发生，如亲人离世、父母离婚等？□是（请注明具体情况及发生时间）____________________□否8.家庭氛围通常是怎样的？□非常温馨和谐，充满欢声笑语□比较温馨，偶尔会有小矛盾□氛围一般，大家各自做自己的事□比较压抑，家庭成员交流较少□非常压抑，经常有争吵和冲突9.您是否会带孩子参加家庭以外的社交活动，如亲戚聚会、朋友聚餐等？□经常，会让孩子多接触不同的人□偶尔，有合适的机会会带孩子去□很少，只在重要场合才带孩子去□几乎没有，觉得孩子不喜欢或没必要10.当您发现孩子情绪不好时，您通常会怎么做？□主动和孩子沟通，耐心倾听并帮助解决□安慰孩子，但不会深入了解原因□觉得孩子自己能调整好，不太在意□责怪孩子不懂事，不应该有坏情绪□忽视孩子的情绪变化学校环境对孩子情绪的影响1.孩子是否喜欢他/她的学校？□非常喜欢，每天都很期待去学校□比较喜欢，大部分时间愿意去学校□感觉一般，不排斥也不特别喜欢□不太喜欢，经常找借口不想去学校□非常讨厌，坚决不愿意去学校2.孩子与老师的关系如何？□关系很好，孩子很尊敬老师，老师也很喜欢孩子□关系比较好，能正常交流和互动□关系一般，只是普通的师生关系□关系不太好，孩子有点害怕或不喜欢老师□关系很差，孩子和老师有明显的矛盾3.孩子在学校是否有被同学欺负的情况？□从没有□偶尔有同学的小玩笑或小冲突，但不算欺负□有过被个别同学欺负的经历□经常被同学欺负□情况比较严重，已经对孩子造成了心理伤害4.孩子在学校的学习压力大吗？□非常大，孩子经常因为学习而焦虑□比较大，孩子有时会抱怨学习累□压力一般，孩子能正常应对□压力较小，孩子学习比较轻松□几乎没有学习压力5.孩子对学校的课程是否感兴趣？□非常感兴趣，每门课程都认真学习□比较感兴趣，大部分课程能积极参与□兴趣一般，只对部分课程感兴趣□不太感兴趣，很多课程都不想学□完全没有兴趣，对学习充满抵触情绪6.孩子在学校是否担任班干部或参加社团活动？□是，担任重要班干部且积极参加社团活动□是，担任班干部或参加了社团活动□否，但有意愿参加□否，对这些不感兴趣7.孩子是否会和您分享学校里发生的事情？□总是，会详细地和您说学校的各种事情□经常，会和您分享一些有趣的或重要的事□偶尔，只在您问起时简单说一下□很少，不太愿意和您谈学校的事□几乎不分享，对学校的事避而不谈8.学校老师是否有向您反馈过孩子的情绪问题？□是，老师多次反馈孩子情绪低落等问题□是，老师偶尔提及孩子情绪不太好□否，老师没有反馈过相关问题9.孩子是否因为学校的事情出现过不想上学的情况？□从没有□偶尔有过，但很快就恢复正常上学□有过几次，需要您做很多工作才愿意上学□经常出现这种情况，上学非常困难10.您认为学校的教育方式对孩子的情绪有什么影响？□非常积极，能激发孩子的学习兴趣和积极性□比较积极，有助于孩子的成长和发展□影响一般，没有明显的积极或消极作用□比较消极，给孩子带来了一定的压力和负担□非常消极，严重影响了孩子的情绪和心理健康孩子兴趣爱好与休闲活动情况1.孩子是否有自己特别喜欢的兴趣爱好，如绘画、音乐、体育等？□有，且一直在坚持培养□有，但只是偶尔参与□曾经有过，但现在已经放弃□没有明显的兴趣爱好2.您是否支持孩子发展自己的兴趣爱好？□非常支持，会为孩子提供各种资源和条件□支持，会鼓励孩子去尝试□态度一般，觉得可有可无□不太支持，认为会影响学习□坚决反对，不允许孩子有业余爱好3.孩子在进行兴趣活动时的情绪状态如何？□非常开心，全身心投入□比较开心，能享受其中的乐趣□情绪一般，只是按部就班地做□不太开心，似乎是被迫参与□非常抵触，不愿意进行兴趣活动4.孩子平时休闲时间主要做什么？□阅读书籍、学习新知识□玩电子游戏、看电视□进行户外活动，如跑步、打球等□和朋友一起玩耍□自己发呆、无所事事5.孩子每周用于休闲娱乐的时间大概有多久？□5小时以上，能充分放松□35小时，有一定的休闲时间□13小时，休闲时间较少□1小时以内，几乎没有休闲时间□完全没有休闲时间，都在学习6.您是否会和孩子一起进行休闲活动，如看电影、散步等？□经常，会和孩子一起度过愉快的时光□偶尔，有时间会陪孩子□很少，很少有时间和孩子一起活动□几乎没有，没有和孩子一起休闲的习惯7.孩子是否因为学习任务重而减少了休闲活动的时间？□是，休闲时间明显减少□有一定影响，但还能保证基本的休闲□影响不大，休闲时间变化不明显□否，学习和休闲时间安排合理8.您认为孩子的兴趣爱好对他/她的情绪有什么影响？□非常积极，能让孩子放松心情、增强自信□比较积极，有助于缓解压力和调节情绪□影响一般，对情绪的改善作用不明显□比较消极，兴趣爱好带来了一些压力□非常消极，因为兴趣爱好和学习冲突而情绪变差9.您是否鼓励孩子参加课外的兴趣班或活动？□总是鼓励，希望孩子多方面发展□经常鼓励，会根据孩子的意愿选择□偶尔鼓励，看情况而定□很少鼓励，觉得没必要□从不鼓励，认为会增加孩子负担孩子社交情况1.孩子和班级里的同学相处得如何？□和大多数同学关系都很好，有很多好朋友□和部分同学关系好，有几个固定的朋友□和同学相处一般，没有特别要好的朋友□和同学关系不太好，经常有摩擦□被同学孤立，没有朋友2.孩子在社交场合中的表现是怎样的？□非常主动，能积极和他人交流互动□比较主动，能和他人正常交流□表现一般，比较被动，需要他人带动□很害羞，不太敢和他人交流□非常抗拒社交场合，拒绝和他人接触3.当孩子和朋友发生矛盾时，他/她通常会怎么做？□主动和解，积极解决问题□等朋友来和解，但自己也会反省□不理会朋友，等时间自然淡化矛盾□非常生气，和朋友彻底绝交□感到很委屈，向您哭诉4.孩子是否有向您倾诉过在社交方面遇到的困扰或问题？□是，经常和您分享社交中的不愉快□是，偶尔会和您说一些社交问题□否，从未和您提及过这方面的事情□否，孩子似乎没有社交方面的困扰5.您是否会教给孩子一些社交技巧和方法？□经常教，会通过实际例子引导孩子□偶尔会说一些，但没有系统地教□很少提及，觉得孩子自己会慢慢学会□几乎没有教过，认为社交不重要6.孩子在网络社交方面的情况如何？□有自己的网络社交账号，但使用频率不高，只是偶尔和朋友交流□经常使用网络社交工具和同学、朋友聊天互动□沉迷于网络社交，花费大量时间在虚拟社交上□没有网络社交账号，也不参与网络社交7.您对孩子的网络社交是否有监管和引导？□有严格的监管和正确的引导，会关注孩子的网络社交内容和时间□有一定的监管，但不太严格□偶尔会提醒孩子注意网络社交安全，但没有具体监管□几乎没有监管和引导8.您认为孩子的社交情况对他/她的情绪有什么影响？□非常积极，良好的社交让孩子心情愉悦、自信□比较积极，正常的社交能缓解孩子的压力□影响一般，社交对孩子情绪影响不大□比较消极，社交问题让孩子情绪低落□非常消极，严重的社交困扰导致孩子抑郁孩子心理健康认知与干预情况1.您是否了解小学生可能出现的抑郁情绪及相关症状？□非常了解，知道抑郁情绪的表现和危害□比较了解，知道一些常见的症状□了解一点，但不太清楚具体情况□几乎不了解2.您身边是否有孩子出现过抑郁情绪或抑郁症的情况？□是（请简要描述情况）____________________□否3.如果您发现孩子有抑郁情绪的迹象，您会怎么做？□立即带孩子去专业机构进行评估和治疗□先和老师沟通，了解孩子在学校的情况，再做决定□和孩子深入交流，尝试帮助孩子调整情绪□观察一段时间，看看情况是否会自行改善□觉得孩子只是一时心情不好，不用在意4.您是否认为抑郁症是一种严重的心理疾病？□非常认同，会及时重视并寻求专业帮助□认同，但可能会先自己尝试解决□不太确定，需要进一步了解□不认同，觉得孩子不会得抑郁症5.您所在的社区或学校是否开展过关于小学生心理健康的宣传活动？□是，经常有相关的讲座、宣传资料等□是，偶尔会有一些简单的宣传□否，没有开展过此类活动6.您是否愿意参加关于小学生心理健康的培训课程或讲座？□非常愿意，希望能学习更多相关知识□愿意，有机会会参加□不确定，要看时间和课程内容□不太愿意，觉得没有必要□坚决不愿意7.您是否认为学校应该加强对小学生心理健康的关注和教育？□非常认同，学校应该承担主要责任□认同，学校应该和家庭共同关注□觉得有一定必要，但不是很迫切□不太认同，认为家庭才是关键□不认同，觉得学校没有精力和能力做好这件事8.您觉得目前获取小学生心理健康知识的途径是否丰富？□非常丰富，有很多渠道可以学习□比较丰富，能找到一些有用的信息□一般，获取信息的途径有限□不太丰富，很难