医疗保障基金使用监督管理条例实施细则

医疗保障基金使用监督管理条例实施细则第一章总则第一条制定目的为规范医疗保障基金使用行为，加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全、有效、合理使用，维护医疗保障相关主体的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合本地区医疗保障工作实际，制定本细则。第二条适用范围本细则适用于本地区医疗保障基金（包括职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、医疗救助基金等）的使用、监督管理及相关活动，覆盖涉及基金使用的医疗机构、药品经营单位、医疗保障经办机构、参保人员以及其他相关单位和个人。第三条基本原则合法合规原则：所有涉及医疗保障基金使用的行为，必须严格遵守国家和本地区相关法律法规、规章及医疗保障政策规定，杜绝违法违规使用基金。安全高效原则：坚守基金安全底线，防范基金运行风险，提高基金使用效率，保障参保人员合理的医疗需求得到满足。公开透明原则：医疗保障基金的使用、监督管理流程及相关信息，除涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私外，应当依法公开，接受社会监督。权责统一原则：明确医疗保障经办机构、医疗机构、药品经营单位、参保人员等相关主体的权利和义务，强化责任落实，对违法违规使用基金的行为依法追究责任。第四条管理职责医疗保障行政部门负责本地区医疗保障基金使用的监督管理工作，统筹协调基金监督管理相关事宜；医疗保障经办机构负责基金的筹集、支付、核算、稽核等日常管理工作，规范经办服务流程；医疗机构、药品经营单位负责规范自身医疗服务和药品经营行为，合理使用医疗保障基金；参保人员应当依法参保，诚信使用医疗保障基金。第二章医疗保障基金使用主体责任第一节医疗机构责任第五条规范诊疗行为医疗机构应当严格按照国家和本地区医疗诊疗规范、临床路径、药品临床应用指导原则等开展诊疗活动，做到合理检查、合理用药、合理治疗，不得实施下列行为：虚构医药服务、伪造医疗文书（包括病历、处方、费用清单、检查检验报告等），骗取医疗保障基金；重复收费、超标准收费、分解收费，或者违规收取未提供服务的费用；超诊疗范围开展医疗服务，或者将不属于医疗保障基金支付范围的项目纳入基金支付；为参保人员开具与病情不符的处方、检查检验单，诱导参保人员过度检查、过度用药、过度治疗；串换药品、医用耗材、诊疗项目等，将医保目录外的药品、耗材、诊疗项目冒充医保目录内项目结算；截留、挪用、倒卖医疗保障基金支付的药品、医用耗材等；其他违法违规使用医疗保障基金的诊疗行为。第六条医保结算管理医疗机构应当建立健全医疗保障基金结算管理制度，规范结算流程，做到结算信息真实、准确、完整，不得虚报、瞒报、伪造、篡改结算数据。医疗机构应当按照医疗保障经办机构的要求，及时上传诊疗信息、费用信息等相关数据，配合经办机构开展费用审核、稽核等工作。对审核中发现的问题，应当及时整改，不得拒绝、阻碍审核工作。第七条内部管理要求医疗机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，明确分管负责人和具体管理人员，加强对医务人员的培训和教育，提高医务人员规范使用基金的意识和能力。医疗机构应当定期开展自查自纠，对本机构基金使用情况进行检查，及时发现并纠正违法违规行为，建立自查自纠台账，留存自查记录。第二节药品经营单位责任第八条规范药品经营行为药品经营单位应当严格遵守药品管理相关法律法规，规范药品采购、储存、销售等环节，确保药品质量合格，不得实施下列行为：虚构药品采购、销售记录，骗取医疗保障基金；串换药品，将医保目录外药品冒充医保目录内药品销售，或者将低价药品冒充高价药品结算；超范围、超剂量销售药品，或者销售过期、变质、不合格药品；为参保人员开具虚假购药票据，协助参保人员骗取医疗保障基金；其他违法违规使用医疗保障基金的经营行为。第九条医保结算规范药品经营单位应当按照医疗保障政策规定，规范医保药品销售结算，准确核对参保人员身份信息、医保凭证信息，确保结算数据真实、准确。不得为非参保人员提供医保结算服务，不得伪造、篡改结算数据。第三节医疗保障经办机构责任第十条经办服务规范医疗保障经办机构应当严格按照国家和本地区医疗保障政策规定，开展基金筹集、支付、核算、稽核等经办服务，做到公开、公平、公正，不得实施下列行为：违反规定筹集、拨付医疗保障基金；擅自减免参保人员个人缴费义务，或者擅自提高、降低基金支付标准；伪造、篡改基金收支记录、结算数据；截留、挤占、挪用、贪污医疗保障基金；拒绝、阻碍医疗保障行政部门的监督检查，或者隐瞒、谎报、瞒报相关信息；其他违法违规经办行为。第十一条费用审核与稽核医疗保障经办机构应当建立健全费用审核、稽核制度，加强对医疗机构、药品经营单位基金使用情况的日常审核和专项稽核，及时发现并纠正违法违规使用基金的行为。对审核、稽核中发现的违规费用，医疗保障经办机构应当依法予以追回；对涉嫌违法的，应当及时移交医疗保障行政部门处理。第四节参保人员责任第十二条诚信参保与使用参保人员应当依法参加医疗保障，按时足额缴纳医疗保障费用，不得伪造、变造参保信息，不得重复参保、重复享受医疗保障待遇。参保人员应当诚信使用医疗保障基金，不得实施下列行为：伪造、变造医疗保障凭证，或者出借、转让、出租医疗保障凭证，供他人骗取医疗保障基金；虚构医药服务，伪造医疗文书，骗取医疗保障基金；在不同医疗机构重复就诊、重复开药，骗取医疗保障基金；将医保目录内药品、医用耗材等转卖他人，或者用于非医疗用途；其他违法违规使用医疗保障基金的行为。第十三条权利与义务参保人员有权查询本人医疗保障缴费记录、待遇享受情况、基金使用情况等相关信息，有权对医疗保障基金使用中的违法违规行为进行举报、投诉。参保人员应当配合医疗保障经办机构、医疗机构、药品经营单位的规范管理，如实提供相关信息，不得拒绝、阻碍相关检查、审核工作。第三章医疗保障基金使用规范第十四条基金支付范围医疗保障基金支付范围严格按照国家和本地区医疗保障药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录执行，不得将目录外的项目纳入基金支付范围。医疗机构、药品经营单位应当严格按照目录规定，为参保人员提供相应的医疗服务和药品，不得擅自扩大基金支付范围，不得将目录外项目串换为目录内项目结算。第十五条费用支付标准医疗保障基金支付费用按照国家和本地区规定的支付标准执行，包括起付线、报销比例、最高支付限额等。医疗机构、药品经营单位应当严格按照支付标准结算费用，不得擅自提高收费标准、虚报费用。医疗保障经办机构应当按照支付标准，及时、足额支付符合规定的医疗费用，不得无故拖延、克扣支付款项。第十六条异地就医管理参保人员异地就医的，应当按照本地区异地就医管理规定，办理异地就医备案手续。未按规定办理备案手续的，按照相关规定降低报销比例或者不予报销。异地就医结算按照国家和本地区异地就医直接结算政策执行，医疗机构、药品经营单位应当配合异地就医直接结算工作，准确上传结算信息，保障参保人员异地就医顺畅结算。第十七条基金使用动态管理医疗保障行政部门应当会同医疗保障经办机构、卫生健康、药品监督管理等部门，建立医疗保障基金使用动态监测机制，对基金使用情况进行实时监测、分析，及时发现基金使用中的异常情况，防范基金运行风险。医疗机构、药品经营单位应当配合动态监测工作，及时提供相关数据和信息，对监测中发现的异常情况，应当及时整改。第四章监督管理第十八条监督管理体系医疗保障行政部门负责牵头建立健全医疗保障基金监督管理体系，统筹协调卫生健康、药品监督管理、市场监管、财政、审计等部门，开展联合监督检查，形成监管合力。各相关部门应当按照职责分工，加强对医疗保障基金使用相关主体的监督管理，及时查处违法违规行为。第十九条监督检查方式医疗保障行政部门及相关部门可以采取下列方式开展监督检查：对医疗机构、药品经营单位、医疗保障经办机构的基金使用情况进行日常检查、专项检查、突击检查；查阅、复制与基金使用相关的病历、处方、费用清单、财务账目、结算数据等相关资料；询问相关单位和个人，了解基金使用的相关情况；对医疗服务、药品质量等进行抽查检验；通过大数据分析、智能监控等技术手段，对基金使用情况进行监测预警；其他依法可以采取的监督检查方式。第二十条社会监督医疗保障行政部门应当建立健全社会监督机制，公开监督举报电话、邮箱、地址等，接受社会公众对违法违规使用医疗保障基金行为的举报、投诉。对举报属实、为查处违法违规行为提供重要线索的举报人，按照国家和本地区相关规定给予奖励，并对举报人的信息予以保密。鼓励新闻媒体对医疗保障基金使用情况进行舆论监督，曝光违法违规行为，宣传规范使用基金的先进典型。第二十一条信用管理医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金使用信用管理制度，对医疗机构、药品经营单位、参保人员等相关主体的信用情况进行记录、评价，实行信用分级分类管理。对信用良好的主体，可给予适当激励；对信用不良、存在违法违规行为的主体，依法采取限制医保结算、暂停医保定点资格、纳入信用黑名单等惩戒措施。第五章法律责任第二十二条医疗机构违法责任医疗机构违反本细则规定，有本细则第五条所列违法违规行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，追回违法骗取的医疗保障基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，暂停其医疗保障定点资格，直至吊销定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。医疗机构未按规定开展自查自纠、未配合审核稽核工作，或者对发现的问题未及时整改的，由医疗保障行政部门责令限期改正；逾期未改正的，给予警告，并处1万元以上3万元以下的罚款。第二十三条药品经营单位违法责任药品经营单位违反本细则规定，有本细则第八条所列违法违规行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，追回违法骗取的医疗保障基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，暂停其医疗保障定点资格，直至吊销定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。第二十四条医疗保障经办机构违法责任医疗保障经办机构违反本细则规定，有本细则第十条所列违法违规行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，追回违法拨付的医疗保障基金，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。医疗保障经办机构未按规定开展费用审核、稽核工作，或者对发现的违法违规行为未及时处理、移交的，由医疗保障行政部门责令限期改正；逾期未改正的，给予警告，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分。第二十五条参保人员违法责任参保人员违反本细则规定，有本细则第十二条所列违法违规行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，追回违法骗取的医疗保障基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。参保人员出借、转让、出租医疗保障凭证的，由医疗保障行政部门给予警告，责令改正；情节严重的，暂停其医疗保障待遇享受资格。第二十六条其他相关单位和个人违法责任其他相关单位和个人违反本细则规定，协助他人骗取医疗保障基金，或者阻碍、拒绝监督检查、审核稽核工作的，由医疗保障行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，并处1万元以上3万元以下的罚款；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任