NCCN临床实践指南：乳腺癌（2025.V2）解读

NCCN临床实践指南：乳腺癌（2025.V2）解读一、指南更新总体概述2025年第2版NCCN乳腺癌临床实践指南延续了既往基于循证医学证据分层诊疗的核心原则，围绕乳腺癌精准诊疗、新上市药物适应症拓展、特殊人群管理路径优化三大方向完成了17项核心更新，内容覆盖早期乳腺癌新辅助/辅助治疗分层管理、晚期乳腺癌各分子亚型一线及后线治疗方案调整、遗传性乳腺癌风险筛查与预防、支持治疗四大领域，进一步强化了“基于分子分型、生物标志物状态分层”的精准诊疗理念，同时兼顾了药物可及性与临床实践的可操作性，为全球乳腺癌诊疗提供了更贴合当前临床需求的指导方案。二、早期乳腺癌诊疗更新要点解读本次指南在早期乳腺癌诊疗领域的核心更新集中在新辅助治疗后的风险分层与强化治疗方案调整，主要包括两大核心方向：第一，三阴性乳腺癌（TNBC）新辅助治疗后未达到病理完全缓解（non-pCR）患者的强化治疗，本次指南将戈沙妥珠单抗（SG）升级为1类推荐，替代原有卡培他滨作为首选强化方案。既往指南中卡培他滨是non-pCRTNBC的标准强化方案，本次更新基于Ⅲ期临床研究中SG针对新辅助后non-pCRTNBC的获益数据，相较于卡培他滨，戈沙妥珠单抗可显著改善患者的无浸润性疾病生存期（iDFS）与总生存期（OS），因此直接提升推荐级别，成为该人群的首选方案。第二，HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗后non-pCR患者的强化治疗，新增德曲妥珠单抗（T-DXd）作为1类推荐选项，与T-DM1形成并列推荐。最新临床研究显示，对于新辅助抗HER2治疗后仍有残留病灶的患者，T-DXd相较于T-DM1可进一步降低36%的复发风险，因此本次指南将其纳入一线强化推荐，为临床提供了更优的治疗选择。此外，指南还调整了早期乳腺癌保乳术后放疗的分割方案推荐，明确对于低危老年患者，可选择5天加速部分乳腺照射（APBI）作为常规放疗的替代方案，进一步优化了特殊人群的治疗体验，在不影响生存获益的同时降低了患者的治疗负担。三、晚期乳腺癌各分子亚型诊疗更新解读（一）HR+/HER2-晚期乳腺癌HR+/HER2-是乳腺癌中占比最高的分子亚型，本次指南的核心更新集中在CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）耐药后的治疗路径优化：对于CDK4/6i治疗进展后存在PIK3CA突变的患者，继续保留阿培利司联合氟维司群的1类推荐，同时新增了“阿法替尼联合氟维司群”作为2A类推荐选项，为无法获得阿培利司的患者提供了合规的替代方案。对于CDK4/6i进展后无PIK3CA突变、但存在ESR1突变的患者，新增了口服选择性雌激素受体降解剂（SERD）elacestrant单药作为1类推荐，明确了口服SERD在CDK4/6i耐药后的核心治疗地位，相较于传统氟维司群，elacestrant可显著改善无进展生存期（PFS），尤其针对ESR1突变人群获益更显著。对于内脏危象、需要快速控制疾病的HR+/HER2-患者，指南进一步明确了化疗联合内分泌治疗的适用场景，不推荐常规一线使用联合方案，仅强调快速进展、症状明显的患者可选择化疗快速缩瘤后转换为内分泌维持治疗，避免了不必要的过度治疗。（二）三阴性晚期乳腺癌本次指南对于晚期TNBC的更新主要围绕免疫治疗与ADC药物的适应症拓展：首先，对于PD-L1阳性（CPS≥10）晚期TNBC一线治疗，在原有帕博利珠单抗联合化疗、阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇的基础上，新增度伐利尤单抗联合nab-紫杉醇作为1类推荐，基于Ⅲ期临床研究的阳性结果，进一步丰富了临床可选择的免疫联合方案。其次，对于前线接受过PD-1/PD-L1抑制剂治疗进展后的晚期TNBC，戈沙妥珠单抗仍为1类首选推荐，本次指南新增戈沙妥珠单抗治疗进展后，可选择德曲妥珠单抗（T-DXd）作为2A类推荐，基于最新的临床研究数据，T-DXd对多线耐药TNBC具有明确的抗肿瘤活性，为后线患者提供了新的治疗选择。此外，对于BRCA突变的晚期TNBC，指南进一步明确了PARP抑制剂的使用时机，推荐一线铂类化疗进展后优先选择PARP抑制剂维持治疗，而非放在后线挽救治疗阶段，进一步优化了获益顺序，最大化延长患者生存。（三）HER2阳性晚期乳腺癌本次指南在HER2阳性晚期乳腺癌领域的更新相对平缓，主要调整了后线治疗的推荐顺序：对于一线接受曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类治疗进展后的二线治疗，T-DXd仍为1类首选推荐，本次指南新增“德曲妥珠单抗治疗进展后，可选择维迪西妥单抗（RC48）作为2A类推荐”，基于亚洲人群的研究数据，维迪西妥单抗对HER2阳性多线耐药乳腺癌具有明确的客观缓解率，为后线患者提供了可及的治疗选项。此外，对于HER2低表达晚期乳腺癌，指南进一步明确了T-DXd的适用范围，推荐无论HR阳性还是阴性，前线治疗进展后均可选择T-DXd作为1类推荐，进一步巩固了ADC药物在HER2低表达人群的治疗地位，明确了HER2低表达作为独立治疗分层的价值。四、遗传性乳腺癌与支持治疗更新遗传性乳腺癌管理方面，本次指南调整了BRCA突变携带者的筛查与风险降低方案，推荐对于35-40岁的BRCA1/2致病性突变携带者，可考虑每年1次乳腺MRI联合钼靶筛查，对于完成生育的突变携带者，可考虑预防性乳腺切除联合风险降低输卵管卵巢切除，同时新增了对PALB2突变携带者的风险分层管理，推荐PALB2突变携带者从40岁开始每年进行乳腺筛查，进一步完善了遗传性乳腺癌的风险防控体系，填补了非BRCA遗传性突变管理的空白。支持治疗方面，本次指南更新了化疗相关恶心呕吐（CINV）的预防方案，对于高致吐化疗方案，推荐在NK-1受体拮抗剂+5-HT受体拮抗剂+地塞米松三联方案基础上，可联合奥氮平，进一步提高完全缓解率，同时对于免疫治疗相关的不良反应，调整了免疫相关肺炎的分级处理路径，明确了2级以上肺炎需尽早使用大剂量糖皮质激素，无效者可加用英夫利昔单抗，优化了支持治疗的规范性，进一步保障患者的治疗安全。五、对中国临床实践的启示NCCN2025.V2版乳腺癌指南的更新进一步体现了ADC药物、精准靶向药物在乳腺癌各阶段诊疗中的地位提升，对于中国临床实践而言，首先，本次指南中多个新增推荐的药物已经或即将在中国获批适应症，将进一步改变中国乳腺癌的诊疗格局，让更多患者可以获得国际指南推荐的最优方案；其次，指南强化的分层诊疗理念，提示临床需要更加重视生