(新)卫生院传染病报告管理自查及整改措施(2篇)

(新)卫生院传染病报告管理自查及整改措施(2篇)本次卫生院传染病报告管理自查工作覆盖2023年1月1日至2024年3月31日全院所有临床科室、公共卫生科、检验科、放射科、发热门诊、肠道门诊的传染病登记、上报、流调、随访全流程环节，共抽调门诊日志3247份、住院病例1129份、传染病报告卡412张、检验科阳性结果登记本12本、放射科异常影像学结果登记本8本、公共卫生科上报回执与流调档案387份，对照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《全国传染病信息报告管理工作规范（2023年版）》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等法规文件要求逐一核查，现将自查发现问题及对应整改措施梳理如下。一、自查工作组织实施情况本次自查由院部牵头成立专项工作组，组长由院长担任，副组长由分管公共卫生工作的副院长担任，成员涵盖公卫科科长、医务科科长、院感科科长、各临床科室主任、检验科与放射科负责人，明确了“全流程覆盖、全环节核查、全责任压实”的自查原则，分三个阶段推进：第一阶段为科室自查阶段，时间为2024年4月1日至4月7日，各科室对照传染病报告管理指标体系逐一核查本科室近15个月的工作台账，形成科室自查报告上报公卫科，要求不得隐瞒问题、不得虚报成效；第二阶段为交叉核查阶段，时间为2024年4月8日至4月15日，工作组抽调各科室业务骨干组成3个核查小组，对各科室上报的无问题环节按30%比例抽查，对上报的问题逐一核实确认，最终形成全院统一的问题台账；第三阶段为问题研判阶段，时间为2024年4月16日至4月20日，工作组召开3次专题研判会，对问题进行分类定级，明确问题性质、产生原因、责任主体，为后续制定整改措施提供依据。二、自查发现的主要问题（一）制度建设与人员管理类问题一是制度更新滞后于工作要求。现行的《卫生院传染病报告管理制度》为2020年制定，未根据2023版《全国传染病信息报告管理工作规范》、新冠病毒感染“乙类乙管”政策、猴痘纳入乙类法定传染病等新要求进行修订，制度中缺少新发传染病报告流程、多部门阳性结果协同推送机制、漏报迟报责任追责细则等核心内容，部分条款与当前工作实际脱节，有3个临床科室主任反映从未见过最新的传染病报告管理相关文件，对新调整的报告要求完全不了解。二是人员培训覆盖不全、成效不足。2023年全年共组织传染病报告相关培训2次，总参训率仅为72%，其中规培医生、实习医生、新入职护士、下辖村医的参训率不足50%，培训内容仅覆盖常见法定传染病的报告要求，未涉及新发传染病识别、不明原因肺炎排查、聚集性疫情报告等内容，培训后未组织闭卷考核，随机抽查12名临床医生，有4名不知道甲类传染病上报时限为2小时，3名无法准确列出丙类传染病全部种类，2名不知道猴痘属于乙类传染病需24小时内上报。三是专职人员配备不足。公卫科仅配备1名专职传染病报告管理人员，同时需承担免疫规划、慢性病管理、老年人健康体检等6项公共卫生工作，日均用于传染病报告管理的时间不足2小时，无法完成日常卡片审核、漏报排查、质量督导等工作，各临床科室均未设置兼职传染病报告管理员，科室内部报告质量无人把关，漏报迟报风险突出。（二）预检分诊与病例识别类问题一是预检分诊落实不到位。发热门诊预检分诊台日常仅安排1名护士值守，就诊高峰时段无法逐一完成体温测量、流行病学史问询、健康码查验等工作，2024年2月共有3例流感患者未经过发热门诊排查直接进入普通内科就诊，导致报告时间延迟12小时以上。二是临床病例识别能力不足。部分临床医生对少见传染病、新发传染病的临床表现掌握不牢，2023年10月1例手足口病患儿被误诊为普通感冒，未及时上报传染病报告卡；2024年1月1例患者放射科提示继发性肺结核可能，临床医生未进一步开展痰检、结核菌素试验等排查，也未上报疑似肺结核报告卡。三是肠道门诊开诊不规范。每年5-10月为肠道门诊规定开诊时段，但2023年肠道门诊有27天出现无人值守情况，共127例腹泻患者被引导至普通内科就诊，其中3例细菌性痢疾患者延迟上报时间超过24小时。（三）报告流程与卡片质量类问题一是漏报迟报问题仍有发生。本次自查共发现漏报传染病12例，其中手足口病4例、流行性感冒3例、细菌性痢疾2例、肺结核2例、其他感染性腹泻病1例，漏报率为2.91%；共发现迟报7例，其中乙类传染病迟报2例、丙类传染病迟报5例，迟报原因主要为临床医生接诊后忘记填写报告卡、填写后未及时提交公卫科、公卫科审核不及时。二是报告卡填写不规范。抽查的412张报告卡中，37张存在填写不规范问题，占比8.98%，其中12张存在身份证号填写错误、联系电话为空或无效问题，9张存在现住址仅填写到乡镇、未细化到村社门牌号问题，7张存在职业填写错误（将农民填写为家务待业、将学生填写为散居儿童）问题，5张存在病例分类填写错误（将疑似病例填写为确诊病例、将临床诊断病例填写为实验室确诊病例）问题，4张存在报告单位、报告医生签字不全问题。三是阳性结果推送机制不畅。检验科、放射科发现传染病相关阳性结果后，仅在HIS系统内推送，未同步电话通知临床科室与公卫科，部分临床医生2-3天才查看一次系统消息，2023年共有5例阳性结果延迟推送，其中2例肺结核痰检阳性、3例流感核酸阳性，最长延迟时间达12小时。（四）数据管理与档案留存类问题一是各类登记本填写不规范。部分门诊日志、住院登记本未设置传染病报告标识栏，医生接诊传染病患者后未标注上报状态，公卫科传染病报告登记本存在漏填上报时间、审核时间、流调时间等问题，2023年共有42条登记信息存在缺项。二是档案留存不完整。2023年纸质传染病报告卡丢失12张，流调档案中有7份缺少患者随访记录，培训档案中缺少17名参训人员的签到表与考核试卷。三是数据安全存在隐患。公卫科传染病报告专用电脑未设置开机密码与屏幕保护密码，未安装正版杀毒软件，曾出现过系统弹窗、病毒入侵情况，有2名工作人员曾将传染病报告数据拷贝至私人U盘，存在数据泄露风险。（五）督导考核与责任落实类问题一是日常督导频次不足。2023年公卫科仅开展2次传染病报告管理专项督导，未落实每月常规巡查要求，对发现的问题仅口头通知整改，未跟踪整改落实情况，2023年发现的3例漏报问题均未整改到位，2024年再次出现同类问题。二是考核机制不健全。未将传染病报告管理工作纳入科室与个人绩效考核指标，漏报迟报无处罚、报告质量高无奖励，医务人员对传染病报告工作重视程度不足，随机调研有62%的临床医生认为传染病报告工作“不重要、不影响绩效”。三是责任追究不到位。2023年发现的3例漏报问题仅要求责任医生补报，未进行任何追责，未起到警示作用，导致同类问题反复发生。三、具体整改措施（一）制度建设与人员管理整改一是2024年4月30日前完成全部制度修订。对照最新法律法规与政策要求，修订《卫生院传染病报告管理制度》《预检分诊工作制度》《发热门诊工作制度》《肠道门诊工作制度》《阳性结果推送制度》《传染病报告责任追究制度》6项核心制度，新增新冠病毒感染、猴痘等传染病报告要求，明确多部门协同流程，细化漏报迟报追责细则，制度修订完成后印发至所有科室、村卫生室，组织全员学习。二是2024年5月15日前完成全员专项培训。培训覆盖所有临床医生、护士、检验放射人员、公卫人员、村医、规培生、实习生，内容涵盖最新传染病防治法律法规、法定传染病分类与报告时限、报告卡填写规范、新发传染病识别、不明原因肺炎排查等，培训后组织闭卷考试，考试不合格者暂停执业资格，补考合格后方可上岗，后续每季度组织1次专项培训、每半年组织1次考核，培训考核情况纳入个人绩效考核。三是2024年4月底前配齐工作人员。为公卫科增加1名专职传染病报告管理人员，专门负责卡片审核、日常巡查、漏报排查、流调随访等工作，各临床科室、检验放射科各设置1名兼职传染病报告管理员，负责科室内部报告质量把关、问题上报、人员宣教等工作，每年对兼职管理员开展2次专项培训，给予每人每年1200元岗位补贴，提高工作积极性。（二）预检分诊与病例识别整改一是严格落实预检分诊制度。发热门诊预检分诊台保证24小时有2名护士值守，就诊高峰时段临时增派人员，对所有就诊患者逐一测量体温、问询流行病学史、查验健康码，有发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状的患者按要求引导至发热门诊或肠道门诊就诊，严禁普通门诊接诊发热、腹泻患者，预检分诊台每日将登记信息上报公卫科，发现漏登一次扣罚值守护士绩效工资50元。二是提高临床病例识别能力。每季度邀请上级医院感染科专家到院授课，重点讲解少见传染病、新发传染病的临床表现、诊断标准、报告要求，对检验、放射科人员开展传染病相关阳性结果识别培训，发现异常结果1小时内通知临床科室与公卫科，2024年6月底前组织传染病病例识别专项考核，确保所有临床医生熟练掌握常见传染病诊断标准。三是规范肠道门诊开诊管理。每年5月1日至10月31日肠道门诊24小时开诊，配备专门的医生、护士、检验人员，设置专用诊疗室、观察室、厕所，所有腹泻患者必须到肠道门诊就诊，做好腹泻患者登记，按要求开展霍乱弧菌筛查，发现疑似肠道传染病患者第一时间上报公卫科，发现肠道门诊无人值守一次扣罚科室主任绩效工资200元。（三）报告流程与卡片质量整改一是优化报告流程压实责任。明确临床医生为传染病报告第一责任人，接诊传染病患者后按规定时限填写报告卡，甲类及按甲类管理的传染病2小时内上报，乙类、丙类传染病24小时内上报，报告卡填写完成后第一时间录入HIS系统，纸质版提交科室兼职管理员审核，审核无误后每日17:00前上报公卫科，公卫科专职人员每日对上报卡片进行审核，发现问题2小时内退回修改，确保卡片按时上报。二是开展漏报迟报专项整治。2024年4-6月开展为期3个月的漏报迟报专项整治，公卫科每日对门诊日志、住院病例、检验放射阳性结果逐一核查，发现漏报迟报第一时间通知责任医生补报，同时登记至问题台账，按制度追责，专项整治结束后建立每月漏报排查机制，每月抽查不低于10%的门诊日志、20%的住院病例，确保漏报率控制在1%以下、迟报率清零。三是规范报告卡填写。公卫科制作统一的传染病报告卡填写模板与填写说明，印发至各科室张贴于医生办公室显眼位置，明确身份证号、联系电话、现住址、职业、病例分类等关键信息填写要求，公卫科审核时发现填写不规范的2小时内退回修改，每月通报报告卡填写质量，填写规范率低于95%的科室扣减当月绩效考核分数2分。（四）数据管理与档案留存整改一是规范各类登记本填写。2024年4月底前完成所有门诊日志、住院登记本、传染病报告登记本更新，增设传染病报告标识栏，明确登记要求，医生接诊传染病患者后必须在登记本上标注“已报”，公卫科每日核对登记信息与上报卡片，确保登记完整准确。二是完善档案留存管理。公卫科安排专人负责传染病档案整理留存，纸质报告卡按年度、病种分类装订，保存期限不少于3年，流调档案、培训档案、督导考核档案逐一整理归档，留存电子与纸质双版本，定期备份，2024年5月15日前完成2023年之前的档案补全工作，丢失的报告卡与流调档案逐一找回，无法找回的做好登记说明。三是强化数据安全管理。2024年4月底前为公卫科传染病报告专用电脑安装正版杀毒软件，设置开机密码与屏幕保护密码，密码每3个月更换一次，严禁将传染病报告数据拷贝至私人存储设备，确需拷贝的需经分管院长批准并做好登记，定期开展系统病毒查杀，防止数据泄露与丢失。（五）督导考核与责任落实整改一是建立常态化督导机制。公卫科每月对各科室传染病报告管理工作开展1次督导检查，重点检查预检分诊落实、报告卡填写质量、漏报迟报、登记本填写、档案留存等情况，每次督导形成通报下发至各科室，明确整改要求与时限。二是健全绩效考核机制。2024年4月底前将传染病报告管理工作纳入科室与个人绩效考核指标，占比不低于总分的5%，无漏报迟报、报告质量高的科室与个人给予绩效考核加分奖励，出现漏报迟报、填写不规范的扣减绩效考核分数，与个人绩效工资、职称评定、评优评先直接挂钩。三是严格责任追究。对本次自查发现的漏报迟报责任人，按新制定的责任追究制度处理，漏报1例扣罚当月绩效工资10%，迟报1例扣罚当月绩效工资5%，年度累计漏报3例以上的暂停执业资格3个月，重新培训考核合格后上岗，发生重大传染病漏报迟报导致疫情扩散的，依法追究相关人员责任。整改工作由院长总牵头，每周召开1次整改调度会，通报整改进度，协调解决问题，确保所有整改措施2024年6月底前全部落实到位，整改完成后组织“回头看”核查，确保问题全部清零，建立长效管理机制，不断提高传染病报告管理质量，有效防范疫情扩散风险。第二篇本次卫生院传染病报告管理自查针对2023年第四季度上级疾控中心专项督导反馈问题的整改落实情况，以及2024年第一季度传染病报告管理工作运行情况开展全链条核查，核查范围涵盖院本部11个临床科室、6个下辖村卫生室、2个社区卫生服务站，共核查门诊日志4721份、住院病例1683份、法定传染病报告卡527张、病原学阳性结果登记本17本、重点人群流调档案429份、村卫生室传染病上报台账18套，对照《乡镇卫生院传染病报告管理工作规范》《乙类乙管后传染病监测报告工作要求》等文件要求，逐项核查问题整改成效、排查新出现的风险隐患，形成自查问题清单及针对性整改措施如下。一、自查工作开展情况本次自查采用“科室自查+交叉互查+第三方核查”的模式推进，2024年4月2日至4月10日，各科室、村卫生室、社区卫生服务站对照自查指标体系开展全面自查，上报自查问题清单，要求瞒报问题的站点与科室直接扣除年度考核全部分数；2024年4月11日至4月18日，院部组织公卫科、医务科、院感科、纪检室组成交叉互查组，对各上报主体的自查情况进行100%全覆盖核查，对上报的无问题环节按30%比例抽查，共核实问题27项，其中12项为各主体未主动上报的隐性问题；2024年4月19日至4月25日，邀请县疾控中心传染病防治科3名专家开展第三方核查，对自查发现的问题逐一核实，对薄弱环节进行重点排查，最终形成问题台账2份，分别为院本部问题台账、基层站点问题台账，为整改工作提供精准依据。二、自查发现的主要问题（一）上级反馈问题整改不到位2023年11月上级疾控中心督导反馈3项问题，其中2项整改不到位、1项整改成效不达标：一是“公卫科传染病报告卡片审核不及时”问题未整改到位，2024年第一季度有12张报告卡超过24小时才审核，最长审核时间达3天，审核人员因兼顾其他公共卫生工作经常忘记审核卡片；二是“村卫生室传染病报告渠道不顺畅”问题未整改到位，目前村卫生室上报传染病仍需村医亲自将纸质报告卡送到院部公卫科，部分偏远村卫生室的村医单程需要1小时以上，2024年第一季度共出现3例迟报问题均为送卡不及时导致；三是“临床医生传染病报告知识掌握不牢”问题整改成效不达标，虽然2023年11月组织了专项培训，但抽查15名村医有6名不知道乙类传染病上报时限为24小时，4名不会规范填写传染病报告卡。（二）基层站点报告管理短板突出一是人员力量严重不足。6个村卫生室中有4个仅配备1名村医，既要承担日常诊疗工作，还要承担12项基本公共卫生服务工作，日均用于传染病报告管理的时间不足30分钟，2024年第一季度共发现村卫生室漏报传染病8例，其中流行性感冒5例、手足口病3例，漏报率达12.7%，远高于院本部2.1%的漏报率。二是报告能力不足。6名村医中有4名年龄超过55岁，对计算机操作不熟悉，不会使用线上报告系统，上报传染病仅能填写纸质报告卡，2024年第一季度村卫生室上报的37张报告卡中，21张存在缺项漏项问题，占比56.76%，其中13张无患者联系电话、7张现住址填写不完整、1张职业填写错误。三是预检分诊落实不到位。所有村卫生室均未设置专门的预检分诊台，仅2个村卫生室配备了体温枪，其余4个村卫生室使用水银体温计测量体温，接诊发热患者时未问询流行病学史，也未引导至上级医院发热门诊就诊，2024年第一季度共有7例发热患者在村卫生室按普通感冒治疗，未上报也未转诊。（三）重点传染病监测报告存在漏洞一是新冠病毒感染监测报告不规范。“乙类乙管”后部分医务人员认为新冠病毒感染不需要上报，2024年第一季度共发现漏报新冠病毒感染确诊病例7例、迟报2例，上报的42张新冠病毒感染报告卡中，13张存在病例分类填写错误、临床症状填写不完整问题。二是猴痘等新发传染病监测不到位。87%的临床医生与村医不知道猴痘的传播途径、临床表现、报告要求，接诊有皮疹、发热、淋巴结肿大等症状的患者时未排查猴痘感染风险，2024年第一季度共接诊类似症状患者12例，均未开展猴痘排查也未上报。三是不明原因肺炎排查不到位。2024年第一季度共接诊5例病因不明的肺炎患者，临床医生未按要求组织院内会诊，也未上报不明原因肺炎疑似病例，存在重大疫情漏报风险。（四）多部门协同机制不健全一是临床科室与公卫科协同不足。临床科室上报传染病报告卡时未同步推送患者诊疗信息、随访需求，公卫科开展流调随访时需要重新到临床科室调取病例，效率低下，2024年第一季度有8例患者流调时已经出院，无法联系到本人，导致流调随访不及时。二是检验、放射科与临床科室协同不足。检验、放射科发现阳性结果后仅在系统内推送，未同步电话通知临床医生，2024年第一季度共有6例肺结核、流感阳性结果延迟推送，最长延迟时间达28小时。三是院部与上级疾控中心协同不足。上报的报告卡被上级疾控中心退回后，公卫科未及时通知临床医生修改，2024年第一季度共有9张报告卡被退回后超过3天未修改，被上级疾控中心通报批评。（五）应急报告机制不完善一是突发公共卫生事件应急报告流程不清晰。现行应急预案未明确突发公共卫生事件的报告主体、报告时限、报告内容、上报渠道，随机抽查10名医务人员，有7名不知道发生聚集性疫情时的上报流程。二是应急演练不到位。2023年全年未组织过传染病聚集性疫情应急报告演练，2024年第一季度也未开展相关演练，应急处置能力不足。三是应急值守不到位。节假日、夜间未安排传染病报告管理人员值守，2024年春节期间发生1例食源性疾病聚集性事件，临床医生上报后找不到公卫科人员，延迟上报时间达4小时。三、具体整改措施（一）压实上级反馈问题整改责任对2023年上级疾控中心督导反馈的未整改到位问题，建立“一事一台账、一人一责任”的整改机制：一是针对“公卫科卡片审核不及时”问题，2024年5月1日前为传染病报告管理系统设置自动提醒功能，卡片上报后1小时内自动提醒审核人员，明确审核人员每日上午10点、下午4点两次审核卡片，确保所有卡片24小时内审核完成，审核不及时一次扣罚绩效工资50元，每月通报审核情况。二是针对“村卫生室报告渠道不顺畅”问题，2024年5月15日前为所有村卫生室、社区卫生服务站开通传染病线上报告端口，组织村医开展线上报告系统操作培训，不会操作计算机的村医可通过微信小程序上报报告卡，公卫科安排专人每日查看村卫生室上报的卡片，不再要求村医送纸质报告卡到院部。三是针对“医务人员报告知识掌握不牢”问题，2024年5月10日前组织所有村医、社区卫生服务站工作人员开展专项培训，培训后逐个考核，考核不合格的暂停其诊疗资格，直到考核合格为止，每季度到村卫生室开展1次现场指导，提高村医报告能力。（二）补齐基层站点报告管理短板一是充实基层人员力量。2024年6月底前为每个村卫生室配备1名助理医师或年轻村医，协助村医开展诊疗与公共卫生服务工作，每个村卫生室设置1名兼职传染病报告管理员，专门负责传染病登记、上报、随访等工作，每年给予兼职管理员2000元岗位补贴，提高工作积极性。二是强化基层人员培训。每两个月组织1次村医、社区卫生服务站工作人员专项培训，内容涵盖常见传染病识别、报告卡填写规范、线上报告系统操作、预检分诊要求，采用现场培训+线上直播的方式确保全员参训，每次培训后组织考核，考核成绩与村医公共卫生服务经费拨付直接挂钩，考核不合格的扣减10%的经费。三是规范基层预检分诊管理。2024年4月底前为所有村卫生室、社区卫生服务站配备预检分诊台、体温枪、口罩、消毒液、防护服等防护物资，统一制作预检分诊登记本，要求村医接诊所有患者首先测量体温、问询流行病学史，发现发热、皮疹、腹泻等症状的患者，第一时间引导至上级医院发热门诊或肠道门诊就诊，同时上报公卫科，严禁村卫生室私自接诊发热患者，发现一次扣减当月10%的公共卫生服务经费。（三）强化重点传染病监测报告管理一是规范新冠病毒感染监测报告。组织全员学习“乙类乙管”后新冠病毒感染报告要求，明确新冠病毒感染确诊病例仍需24小时内上报，公卫科每日对发热门诊、内科门诊就诊病例进行核查，发现漏报及时通知补报，每月通报新冠病毒感染报告卡填写质量，确保填写规范率达100%。二是强化猴痘等新发传染病监测。2024年5月10日前组织全员开展猴痘防控知识专项培训，邀请县疾控中心专家授课，讲解猴痘传播途径、临床