贫血规范化治疗临床应用专家共识（2025版）

贫血规范化治疗临床应用专家共识（2025版）前言贫血作为一种常见的临床综合征，并非独立的疾病，而是由多种病因或疾病引起的一系列症状。随着人口老龄化进程的加速以及慢性病（如慢性肾脏病、肿瘤、心力衰竭等）发病率的上升，贫血的患病率显著增加，已成为全球性的公共卫生问题。然而，在临床实践中，贫血的诊断与治疗仍存在诸多不规范之处，如诊断流程不清晰、铁缺乏筛查不足、治疗目标不明确、药物使用不当等。为了进一步规范我国临床医生的贫血诊疗行为，提高贫血的治愈率和控制率，改善患者的生活质量及预后，特组织相关领域的专家，在循证医学证据的基础上，结合最新的临床研究进展，制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构医务人员提供权威、科学、可操作的贫血规范化诊疗指导方案。一、贫血的概述与诊断流程1.1贫血的定义与分级贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。在海平面地区，成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L，即可诊断为贫血。根据血红蛋白浓度，贫血的严重程度可分为以下四级，这对临床治疗决策具有重要指导意义：贫血严重程度血红蛋白含量（g/L）临床表现与建议轻度90~正常值下限症状轻微，通常无明显体征，重点在于寻找病因。中度60~89活动后心悸、气短，体力劳动能力下降，需药物干预。重度30~59静息状态下亦有明显症状，可合并心功能代偿不全，需积极治疗。极重度＜30极易并发脑缺氧症状，甚至昏迷，需立即输血及抢救支持。1.2诊断思路与实验室检查贫血的诊断不仅仅是确认Hb数值，更重要的是明确贫血的类型及其背后的病因。规范的诊断流程应遵循“一问、二查、三析”的原则。1.病史采集与体格检查需详细询问患者的饮食习惯（素食者、偏食）、月经史（经量过多）、黑便/血便史、尿色变化、家族遗传史、基础疾病史（肾衰、肝病、肿瘤、风湿免疫病）以及服药史（非甾体抗炎药、抗凝药、化疗药）。体格检查需重点关注皮肤黏膜苍白程度、黄疸、肝脾淋巴结肿大、舌炎、指甲改变（如反甲）等。2.实验室检查规范实验室检查是贫血分类的核心。初筛项目包括血常规（含红细胞计数、Hb、红细胞压积HCT、MCV、MCH、MCHC、RDW）、网织红细胞计数（Ret）、外周血涂片。根据初筛结果，选择性的进行专项检查：铁代谢指标：血清铁蛋白（SF）、血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TSAT）。SF是诊断缺铁性贫血（IDA）最敏感和特异的指标。维生素B12和叶酸：针对大细胞性贫血。溶血相关检查：Coombs试验、酸溶血试验、红细胞渗透脆性、乳酸脱氢酶（LDH）、结合珠蛋白、尿含铁血黄素等。骨髓穿刺：对于不明原因的贫血、血细胞减少及怀疑造血系统肿瘤时，骨髓细胞学检查是金标准。内脏影像学及内镜：对于疑似消化道出血或肿瘤占位引起的贫血，需进行胃肠镜、CT、MRI等检查。1.3贫血的细胞形态学分类根据红细胞平均体积（MCV）和红细胞平均血红蛋白量（MCH），临床上常将贫血分为三类：分类类型MCV(fl)MCH(pg)常见病因大细胞性贫血＞100＞32巨幼细胞贫血（叶酸/B12缺乏）、伴网织红细胞增多的溶血性贫血、肝病、甲状腺功能减退。正细胞性贫血80~10027~32急性失血性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓病性贫血、肾性贫血。小细胞性贫血＜80＜27缺铁性贫血（IDA）、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）、慢性病贫血。二、缺铁性贫血的规范化治疗缺铁性贫血（IDA）是临床上最常见的贫血类型，指由于机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血。2.1病因治疗病因治疗是IDA治愈的关键。单纯补铁而不去除病因，贫血无法彻底治愈且易复发。营养因素：改善饮食结构，增加富铁食物（红肉、动物肝脏、血制品）摄入。失血因素：对于育龄期女性，应排查妇科疾病；对于成年男性和绝经后女性，必须高度警惕消化道肿瘤或溃疡，强制进行胃肠镜检查。吸收因素：治疗慢性胃炎、长期腹泻、幽门螺杆菌感染等影响铁吸收的疾病。2.2铁剂治疗策略铁剂治疗分为口服铁剂和静脉铁剂。2025版共识强调了根据患者具体情况个体化选择的原则。1.口服铁剂治疗口服铁剂是首选方案，适用于耐受性良好、非急需纠正血红蛋白的患者。药物选择：首选二价铁（如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物等），三价铁需在转化为二价铁后吸收，生物利用度较低。剂量与用法：成人元素铁治疗剂量应为100~200mg/d，分次或在餐后服用以减少胃肠道刺激。建议同时服用维生素C或稀盐酸以促进铁吸收。疗效评估：服用铁剂后5~7天网织红细胞开始升高，2周后Hb开始上升，约2个月后Hb恢复正常。Hb正常后，需继续补铁3~6个月，以补足贮存铁（使SF＞30~50μg/L）。注意事项：茶、咖啡、牛奶、抗酸药（如质子泵抑制剂）会阻碍铁吸收，应间隔2小时以上服用。2.静脉铁剂治疗静脉铁剂适用于口服铁剂不耐受、无效、或需要快速纠正贫血的情况（如晚期妊娠、严重失血、炎症性肠病等）。优势：生物利用度高，无胃肠道刺激，能迅速补足贮存铁。药物种类：目前常用的包括低分子右旋糖酐铁、蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁等。安全性：静脉铁剂可能发生过敏反应，甚至严重过敏性休克。首次使用前必须进行过敏试验（部分新型制剂如羧基麦芽糖铁无需试敏，但需备好抢救设施）。急性感染期禁用静脉铁剂。常用静脉铁剂特性对比表：药物名称单次最大剂量给药方式不良反应特点备注蔗糖铁200mg(多次)滴注或推注较低，偶有头痛、恶心需累积剂量计算低分子右旋糖酐铁500mg~1000mg滴注迟发性反应风险略高必须进行试敏羧基麦芽糖铁1000mg(单次)滴注低磷血症风险需关注可一次性给予总补铁量异麦芽糖酐铁500mg~1000mg滴注极低，耐受性好适合大剂量补铁三、慢性病贫血（ACD）与肾性贫血的治疗慢性病贫血（ACD）是仅次于缺铁性贫血的第二大常见贫血类型，多见于慢性感染、炎症、肿瘤和肾脏疾病。其核心机制是炎性因子（如IL-6）导致肝脏分泌hepcidin（铁调素）增加，进而引起铁利用障碍。3.1慢性病贫血的治疗原则治疗原发病是基础。对于轻度贫血通常不需要特殊治疗，但Hb＜80g/L或症状明显时需干预。铁剂应用：ACD患者常表现为功能性缺铁（SF正常或升高，TSAT＜20%）。对于非透析慢性肾脏病（CKD）患者、肿瘤化疗患者，若存在绝对铁缺乏或功能性铁缺乏，推荐静脉补铁。促红细胞生成刺激剂（ESAs）：对于伴有肾性贫血或肿瘤化疗相关的贫血，可使用ESAs治疗，但需严格控制Hb目标值，避免过高增加血栓及肿瘤进展风险。3.2肾性贫血的专项管理肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）的重要并发症。Hb目标值：建议Hb目标范围为110~120g/L，不建议超过130g/L。ESAs治疗：重组人促红细胞生成素是基础药物。初始剂量约为50~150IU/kg，每周3次皮下注射。根据Hb增长速度调整剂量。新型药物：HIF-PHI：缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（如罗沙司他、达普司他）是2025版共识重点推荐的药物。不同于ESAs，HIF-PHI是口服制剂，通过模拟缺氧状态，促进内源性EPO生成并改善铁代谢。优势：口服给药方便，不受炎症影响，可改善铁代谢指标，减少静脉铁剂需求。适用人群：适用于透析和非透析CKD患者。监测：需定期监测血钾及血压。四、巨幼细胞贫血的规范化治疗巨幼细胞贫血是由于叶酸或维生素B12缺乏引起的DNA合成障碍所致的大细胞性贫血。4.1病因与补充治疗叶酸缺乏：常见于摄入不足（偏食、酗酒）、吸收不良（小肠病变）、需要量增加（妊娠、哺乳）。治疗：口服叶酸5mg，每日3次。对伴有维生素B12缺乏的患者，单纯补充叶酸可能加重神经系统损害，故必须排除B12缺乏后再用。维生素B12缺乏：常见于长期素食、胃切除术后、内因子缺乏（恶性贫血）、回肠切除术后。治疗：肌内注射维生素B12100μg，每日1次，连续2周；若为恶性贫血或全胃切除，需终身维持治疗（每月1次）。4.2疗效观察治疗后网织红细胞在48~72小时内升高，神经症状恢复较慢。部分患者伴有严重的全血细胞减少，在治疗初期需注意补钾，防止因血细胞迅速生成增殖导致低钾血症。五、输血的规范化应用输血是贫血的一种支持性治疗手段，而非根治性手段。滥用输血不仅浪费资源，还带来感染、过敏、铁过载、同种异体免疫等风险。5.1输血指征临床医生应严格遵循“限制性输血”策略，除非患者有急性失血或严重的心肺代偿功能不全。临床场景输血指征建议备注急性失血Hb＜70g/L尤其是持续出血或血流动力学不稳定时。慢性贫血稳定期Hb＜60g/L建议输注红细胞悬液1~2单位。伴有心肺疾病Hb＜80g/L或伴有明显缺氧症状需谨慎，少量多次输注。肿瘤患者Hb＜60g/L或伴有严重症状避免因输血抑制免疫功能。5.2输血注意事项成分输血：贫血患者仅输注红细胞悬液，不应输注全血（除非急性大量失血）。输血速度：老年人及心功能不全患者，输血速度应控制在1ml/kg/h以内。去白红细胞：对于预计长期反复输血或造血干细胞移植患者，建议使用去白细胞的红细胞制品，以减少非溶血性发热反应和同种免疫。铁过载管理：对于长期依赖输血的患者（如地中海贫血、骨髓增生异常综合征），当输血量超过20单位或SF＞1000μg/L时，应启动去铁治疗（如去铁胺、去铁酮、地拉罗司）。六、特殊人群的贫血管理6.1妊娠期贫血妊娠期由于血容量增加（生理性血液稀释）和胎儿需求，对铁的需求量显著增加。诊断标准：妊娠早期Hb＜110g/L，中期＜105g/L，晚期＜100g/L。预防：所有孕妇从妊娠中期开始应常规补充元素铁60mg/d。治疗：确诊缺铁性贫血后，应补充元素铁100~200mg/d。若口服不耐受或Hb在孕晚期仍＜90g/L，应考虑静脉输注铁剂。Hb＜70g/L且接近预产期，可考虑少量输血。6.2老年贫血老年人贫血常被误认为是衰老的正常现象，实则多为病理性因素。特点：多病共存，症状隐匿，易被漏诊。病因以慢性病贫血、肾性贫血、营养性贫血及血液系统恶性肿瘤为主。策略：老年患者对贫血耐受性差，易诱发心绞痛、心衰、认知功能障碍。治疗上应积极寻找病因，同时根据Hb水平和心肺功能状态给予支持治疗。在使用ESAs时，需更加警惕高血压和血栓风险。6.3儿童贫血儿童贫血主要为营养性缺铁性贫血。预防：提倡母乳喂养，及时添加富含铁的辅食。治疗：口服铁剂是首选。元素铁剂量为4~6mg/kg/d。治疗期间需监测Hb变化，同时注意改善饮食结构。七、疗效评估与长期随访贫血的治疗是一个动态过程，建立规范的随访机制至关重要。7.1疗效评估标准有效：治疗后Hb升高≥15g/L（或在2周内网织红细胞绝对值增加≥25×10^9/L），且临床症状改善。无效：治疗4周后Hb升高＜15g/L，或无网织红细胞反应。无效原因排查：依从性差、失血未控制、存在感染/炎症、误诊、合并其他造血原料缺乏（如合并B12缺乏）、铁剂吸收障碍或剂量不足。无效原因排查：依从性差、失血未控制、存在感染/炎症、误诊、合并其他造血原料缺乏（如合并B12缺乏）、铁剂吸收障碍或剂量不足。7.2随访计划治疗初期：每2~4周复查血常规、网织红细胞。稳定期：Hb达标后，每3个月复查一次。长期监测：对于慢性病患者（CKD、肿瘤），需长期监测铁代谢指标（SF、TSAT），每3~6个月一次，以决定是否需要维持性补铁