中国牙周病诊疗指南（2026版）

中国牙周病诊疗指南（2026版）第一章前言与诊疗原则牙周病是口腔最常见的疾病之一，不仅导致牙齿松动脱落，严重影响咀嚼功能和美观，更与糖尿病、心血管疾病、早产低体重儿等全身系统性疾病有着密切的双向联系。随着我国人口老龄化加剧以及民众对口腔健康需求的日益增长，牙周病的规范化诊疗已成为口腔医学领域的核心任务。本指南在结合国内外最新循证医学证据、既往临床经验以及我国具体国情的基础上，对牙周病的诊断、治疗计划制定及序列治疗进行了全面更新，特别强调了多学科联合诊疗、精准医疗以及以患者为中心的长期管理理念。牙周病的诊疗必须遵循以下核心原则：首先，早期诊断与干预是关键，应通过定期筛查发现牙龈出血等早期信号，防止病变向深层牙周组织发展。其次，治疗应遵循系统化、序列化的原则，即按照基础治疗、牙周手术治疗、修复治疗及支持治疗四个阶段有序进行，不可跳跃。第三，治疗目标不仅在于消除炎症、停止骨吸收，更在于恢复牙周组织的形态与功能，促进牙周再生，并建立长期稳定的疗效。第四，必须高度重视患者的个体差异，包括全身健康状况、依从性、经济能力等，制定个性化的治疗方案。最后，牙周健康维护是终身性的，医生需指导患者进行有效的菌斑控制，并建立规律的复诊机制。第二章牙周病的分类与诊断标准牙周病的分类是制定治疗计划的基础。本指南继续沿用并细化了1999年及2017年世界牙周病分类法的框架，结合临床实际操作，将牙周病主要分为牙龈病、牙周炎（包括坏死性牙周炎）、牙周-牙髓联合病变以及种植体周围炎。诊断过程需综合视诊、探诊、影像学检查以及必要的微生物学或免疫学检测。在诊断标准方面，临床附着丧失（CAL）是诊断牙周炎的金标准，而探诊出血（BOP）则是判断炎症活动性的重要指标。为了更精准地评估疾病严重程度和预后，我们引入了分期和分级的概念。分期主要基于疾病的严重程度（探诊深度、CAL、骨吸收程度）和复杂程度（骨缺损形态、根分叉病变等），分级则主要基于疾病进展速度（直接或间接证据）以及对治疗的反应（吸烟、糖尿病等风险因素）。以下是牙周炎分期与分级的具体对照表，旨在帮助临床医生快速定位病情：维度类别定义与临床特征治疗意义分期I期（初期）CAL1-2mm，冠向比例<15%，无复杂骨缺损。预后良好，通常仅需基础治疗即可控制。II期（中度）CAL3-4mm，冠向比例15%-33%，可能有轻度骨下袋。预后较好，基础治疗后视情况决定是否需手术。III期（重度）CAL≥5mm，冠向比例>33%，存在复杂骨缺损（如II/III度根分叉病变）。预后较差，通常需要复杂的牙周手术或正畸辅助治疗。IV期（晚期）CAL≥5mm，冠向比例>33%，且存在牙齿缺失导致咬合紊乱，需复杂修复。预后可疑，必须进行多学科联合治疗（MDT）。分级A级（低风险）每年CAL进展<1.0mm，吸烟量<10支/日，HbA1c<7.0%。对常规治疗反应良好，复发风险低。B级（中风险）每年CAL进展1.0-2.0mm，吸烟量10-20支/日，或HbA1c7.0-8.0%。对常规治疗反应尚可，需加强风险因素控制。C级（高风险）每年CAL进展>2.0mm，重度吸烟或糖尿病控制极差。对常规治疗反应差，易复发，需辅助药物或强化干预。此外，影像学检查在诊断中扮演着不可或缺的角色。除了传统的根尖片和曲面断层片，锥形束CT（CBCT）在评估垂直骨吸收、骨缺损形态以及种植体周围骨情况方面具有不可替代的优势，建议在涉及牙周手术或种植治疗前常规进行CBCT检查。第三章牙龈疾病的诊疗方案牙龈病主要包括菌斑诱导性牙龈炎和非菌斑诱导性牙龈病变。对于菌斑诱导性牙龈炎，其病理本质是菌斑生物膜引起的宿主免疫反应。临床表现为牙龈红肿、探诊出血，但无临床附着丧失。治疗方案的核心在于彻底的菌斑控制。首诊时应进行全口洁治（龈上超声洁治），彻底去除龈上牙石和菌斑。同时，口腔卫生指导（OHI）是治疗成功的关键。医生需采用“演示-回示”的模式，教会患者掌握改良巴氏刷牙法，并辅助使用牙线、牙间隙刷等邻面清洁工具。对于炎症较重或解剖形态复杂的患者，可辅以0.12%-0.2%的氯己定含漱液进行短期（不超过2周）抗炎治疗。对于药物性牙龈增生（如抗癫痫药、钙通道阻滞剂引起），在去除局部刺激物并进行洁治后，若增生组织仍未消退，则需考虑进行牙龈切除术或牙龈成形术，并在术后与相关专科医生协商，尽可能更换药物或调整剂量。对于妊娠期龈炎，治疗原则更为保守，主要强调强化菌斑控制和安全性，避免在妊娠前三个月和后三个月进行复杂的牙周手术，以免诱发流产或早产。若妊娠期发生化脓性肉芽肿（妊娠瘤），严重影响进食或反复出血，可在妊娠中期（4-6个月）进行切除手术。第四章牙周炎的基础治疗（I期治疗）基础治疗是牙周治疗序列中最重要的环节，其目标是消除致病因素，控制炎症，为后续治疗创造条件。内容包括：口腔卫生指导、龈上洁治、龈下刮治和根面平整（SRP）、咬合调整以及必要的药物治疗。龈下刮治和根面平整（SRP）是基础治疗的核心技术。操作应使用手工Gracey刮治器或超声波牙周治疗仪配合精细工作尖。SRP的目标是去除龈下牙石、病变牙骨质及袋内壁的炎性肉芽组织，使根面变得光滑、坚硬、清洁，有利于牙周新附着。建议在局部麻醉下进行，通常分象限或半口完成，以减少患者的不适感并确保操作精度。对于深牙周袋（探诊深度>6mm）或存在复杂解剖形态的区域，建议在SRP后4-6周进行复查和再刮治，以确保彻底性。在药物治疗方面，不主张全身滥用抗生素。对于侵袭性牙周炎或基础治疗后炎症仍顽固存在的部位，可采用局部缓释剂（如米诺环素软膏、甲硝唑棒）置入牙周袋内。全身抗生素的使用需严格掌握适应症，通常仅限于侵袭性牙周炎（AgP）或伴有全身系统性疾病（如未控制的糖尿病）的患者，推荐方案为阿莫西林+甲硝唑联合应用，或单用多西环素。咬合创伤也是加重牙周破坏的重要因素。在基础治疗阶段，应通过视诊、扪诊和咬合纸检查，发现早接触和牙合干扰。对于由于牙齿移位、过长导致的创伤性牙合，应进行选磨调牙合；对于严重的继发性咬合创伤，可能需要制作暂时性牙合垫或进行松动牙的暂时性固定。第五章牙周炎的手术治疗（II期治疗）经过规范的基础治疗（SRP）后，需在6-8周进行再评估。若探诊深度仍≥5mm，且探诊出血阳性，或存在复杂的骨缺损、根分叉病变，则需要进行牙周手术治疗。手术治疗的目的是直视下彻底清除牙石和病变组织，纠正牙周软硬组织的形态缺陷，促进牙周再生。翻瓣术是最基本的牙周手术类型。通过切口翻开黏骨膜瓣，暴露病变区，在直视下进行彻底的刮治和根面平整。根据瓣复位的位置不同，可分为改良Widman翻瓣术（复位至釉牙骨质界处，旨在消除牙周袋）和根向复位瓣术（瓣根向复位，旨在增加角化龈宽度或暴露冠方结构）。切口设计应尽量保留龈乳头，以利于术后美学愈合，推荐采用微创切口技术。对于骨下袋（II壁、III壁骨缺损）或II度根分叉病变，应首选牙周再生性手术。常用的技术包括：引导性组织再生术（GTR），利用生物膜（胶原膜或e-PTFE膜）阻挡上皮细胞长入骨缺损区，引导牙周膜细胞迁移并分化再生骨、牙骨质和牙周膜；以及植骨术，使用骨移植材料（如脱矿冻干骨、生物活性玻璃等）填充骨缺损。近年来，生长因子（如釉基质衍生物EMD、血小板浓缩物如PRF/CGF）的应用显著提高了再生治疗的预测性。对于根分叉病变，治疗方案需根据分叉度数制定。I度病变通常通过SRP或翻瓣刮治即可获得良好疗效；II度病变若有足够的龈瓣覆盖，可尝试GTR或植骨术；III度和IV度病变由于解剖形态限制，再生治疗难度极大，治疗目标通常转变为控制炎症和建立良好的卫生通路，必要时需进行截根术、牙半切除术或引导骨再生（GBR）以消除根分叉病变。在美学区域（上前牙），牙周手术需兼顾功能与美观。对于龈缘位置异常或龈乳头缺失的患者，可采用冠向复位瓣术结合结缔组织移植（CTG）进行根面覆盖和增宽角化龈，以解决“黑三角”问题，恢复粉红美学。第六章牙周-牙髓联合病变的诊疗牙周-牙髓联合病变是指由于牙周组织和牙髓组织解剖上的交通，导致病变相互扩散的联合疾病。根据病变来源和途径，可分为三类：原发性牙髓病变继发牙周病变、原发性牙周病变继发牙髓病变、以及合并性病变。原发性牙髓病变继发牙周病变通常由深龋、隐裂或牙体修复不当导致牙髓坏死，炎症通过根尖孔或侧支根管扩散至牙周膜，形成典型的“根尖阴影”且牙髓活力测试无活力。治疗原则是优先进行完善的根管治疗。经过根管治疗后，牙周病变通常能自行愈合。若观察3个月后牙周阴影仍未消退，则需进行牙周手术治疗。原发性牙周病变继发牙髓病变是由于深牙周袋内的细菌毒素通过侧支根管进入牙髓，引起牙髓的退行性变或坏死。此类患牙通常牙周袋深且窄，牙髓活力可能迟钝或敏感。治疗应以牙周治疗为主，进行彻底的SRP和翻瓣手术。若牙髓已发生不可逆性损伤，则需同时进行根管治疗。合并性病变最为复杂，两者独立发生且相互融合，形成“贯通性”病变。此类病变预后较差，治疗需同时进行彻底的根管治疗和牙周系统治疗。在治疗过程中，必须消除所有感染源，包括消除牙周袋和充填根管。若经过联合治疗后，患牙松动度依然过大且牙周袋持续溢脓，则应考虑拔除。第七章种植体周围疾病的预防与治疗随着口腔种植的普及，种植体周围黏膜炎和种植体周围炎已成为临床常见并发症。诊断依据主要依靠探诊出血（BOP）、探诊深度（PPD）以及影像学显示的骨水平丧失。需注意，探诊种植体周时需使用塑料或钛质探针，且力量应控制在0.25N左右，以免损伤结合上皮。种植体周围黏膜炎是指软组织的炎症，未伴随骨支持丧失。治疗措施类似于牙龈炎，包括机械清创（使用钛刮治器、碳纤维头或超声波工作尖）、氯己定冲洗以及强化口腔卫生指导。若患者存在种植体周围粘膜炎的易感因素（如种植体位置不佳、角化黏膜不足），应考虑手术纠正。种植体周围炎则表现为支持骨的丧失，治疗难度大，预后较差。非手术治疗（机械清创+抛光）通常难以彻底清除种植体表面的菌斑生物膜，尤其是螺纹结构深处。因此，对于确诊的种植体周围炎，通常建议手术治疗。手术方式包括切除性手术（去除炎性肉芽组织、修整骨外形、种植体表面去污）和再生性手术（GBR）。种植体表面去污可采用种植体专用喷砂抛光系统（如空气喷砂抛光粉）或激光技术。对于严重的骨吸收（如种植体周垂直骨吸收超过种植体长度的一半）或难以控制的感染，建议采取种植体去除术，并在彻底清创后择期再种植。预防种植体周围疾病的关键在于严格的术前评估（控制牙周炎、戒烟）、术中无菌操作及术后维护。建议患者在修复完成后每3-6个月进行一次种植体周专业维护，包括探诊检查和影像学监测。第八章牙周与修复及正畸的联合治疗牙周病晚期常导致牙齿松动、移位和缺失，严重影响咬合功能。在牙周炎症得到控制后，往往需要修复治疗来重建咬合。修复治疗的原则包括：松动牙的固定、缺失牙的修复以及调整咬合关系。在进行固定修复前，必须确保牙周炎症消除（BOP阴性），且基牙松动度控制在II度以内。对于余留牙较少的牙周炎患者，应采用夹板固定原理，通过长基牙、联冠等形式分散咬合力。修复体边缘设计应尽量呈龈上边缘或平齐龈缘，避免侵犯生物学宽度，避免悬突，以利于菌斑控制。正畸治疗在牙周病治疗中的应用日益广泛，即“牙周-正畸联合治疗”。对于牙周炎导致的患牙扇形移位、病理性移位，在炎症控制后，通过正畸力压低伸长牙、排齐拥挤牙，可以改善美观，消除创伤，并为修复创造空间。正畸治疗必须遵循“细丝、轻力”的原则，避免使用过大的矫治力导致骨吸收加速。在正畸过程中，必须加强牙周维护，建议每4-6周进行一次专业的牙周清洁，监测牙周状况。若正畸过程中出现牙周炎症加重，应立即暂停加力，进行牙周治疗。第九章特殊人群的牙周治疗本章重点关注伴有全身系统性疾病患者的牙周治疗考量。糖尿病患者是牙周病的高发人群，且两者呈双向影响。高血糖环境会降低中性粒细胞功能，加重牙周破坏；反之，牙周炎症也会增加胰岛素抵抗，使血糖控制困难。对于糖化血红蛋白（HbA1c）>7.0%的患者，在进行牙周手术前应咨询内科医生，尽量调整血糖水平。治疗过程中应尽量减少应激，操作轻柔，术后预防性使用抗生素（通常推荐覆盖革兰氏阴性厌氧菌的药物）。对于使用双胍类药物的患者，需注意评估肾功能，避免乳酸酸中毒风险。妊娠期妇女由于激素水平改变，易出现妊娠期龈炎或妊娠期瘤。治疗原则是安全第一。急性炎症（如脓肿）可在妊娠任何时期进行应急处理（切开引流、冲洗），但择期手术应推迟至妊娠中期（4-6个月）。X线检查应仅限于急症且必须穿戴铅衣防护。药物选择需严格遵循FDA妊娠用药分级，避免使用四环素类（影响胎儿骨骼和牙齿发育）及甲硝唑（早孕期慎用）。接受抗凝或抗血小板治疗（如华法林、阿司匹林）的患者，在进行牙周洁治或刮治前，应检测凝血指标（INR）。对于INR控制在治疗范围内（<3.0）的患者，通常无需停药即可进行常规牙周治疗，但操作中必须采用缝合、压迫止血等措施。对于复杂的牙周手术，建议请内科医生会诊，评估停药风险或桥接治疗。第十章牙周健康的维护与支持治疗（SPT）牙周治疗的成功与否，很大程度上取决于长期的维护与支持治疗（SupportivePeriodontalTherapy,SPT）。SPT的开始时间通常在活性治疗结束后（如基础治疗后或手术后），即刻进入。其目的是预防复发，早期发现并处理新的问题。SPT的内容包括：重新评估牙周状况（探诊深度、BOP、松动度）、强化口腔卫生指导、全口洁治及针对残留深袋的位点进行针对性SRP。医生应记录每次复诊的牙周状况，并与上次记录对比，判断病情稳定性。复诊间隔应根据患者的风险等级个体化制定。对于一般牙周炎患者，通常每3-4个月复诊一次；对于吸烟、糖尿病控制不良或既往有牙周炎复发史的高