疟疾诊疗临床应用专家共识（2025版）

疟疾诊疗临床应用专家共识（2025版）一、前言疟疾作为一种由按蚊叮咬传播的寄生虫病，长期以来一直是全球公共卫生领域的重大挑战。尽管在世界卫生组织（WHO）和各国的共同努力下，疟疾发病率和死亡率已显著下降，但随着全球化进程加速、人口流动频繁以及媒介生物习性的改变，输入性病例的防控压力依然巨大，且疟原虫耐药性问题日益凸显。特别是在消除疟疾阶段，临床诊疗的精准度直接关系到阻断传播的成败。为了进一步规范我国各级医疗机构对疟疾的诊治行为，提高临床医生对重症疟疾的识别与救治能力，应对日益复杂的耐药性挑战，特组织国内热带病、寄生虫病学、感染病学及危重症医学领域的权威专家，结合最新的国际指南（如WHO2023指南）及我国流行病学特征与临床实践数据，经过多轮研讨与修订，制定本《疟疾诊疗临床应用专家共识（2025版）》。本共识旨在为临床医师提供具有前瞻性、可操作性的诊疗建议，以降低疟疾的病死率，巩固消除疟疾成果。二、流行病学与病原学特征2.1流行病学现状目前我国本土疟疾传播已被阻断，绝大多数病例为输入性，主要来源于非洲和东南亚等高疟区。临床医生在接诊不明原因发热患者时，必须高度警惕其流行病学史。输入性病例中，恶性疟比例最高，且往往病情进展迅速，易发展为重症。2.2疟原虫生物学特性感染人类的疟原虫主要有五种：间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫和诺氏疟原虫。其中，恶性疟原虫致病力最强，是导致重症疟疾和死亡的主要病原体；间日疟原虫在我国周边国家流行广泛，且因其存在肝细胞休眠子，极易导致复发。2.3耐药性趋势大湄公河次区域及非洲部分区域已出现对青蒿素联合疗法（ACTs）中配伍药物（如哌喹）的耐药性，甚至出现了部分青蒿素耐受迹象。2025版共识特别强调，在治疗失败或疗效评估不佳时，应及时调整用药方案，并进行药敏监测。三、临床表现与分类3.1典型临床表现疟疾的临床表现多样，典型症状呈周期性发作，包括畏寒、高热、大量出汗，伴头痛、全身酸痛、乏力等。但在免疫低下人群或早期感染中，症状往往不典型。间日疟：通常隔日发作，脾脏肿大常见，贫血程度较轻。恶性疟：发热多不规则，可每日发作，病情凶险，易在发病后短期内（通常3-7天）出现器官功能损害。卵形疟与三日疟：症状相对较轻，复发率低（卵形疟有休眠子）。3.2重症疟疾的诊断标准重症疟疾主要由恶性疟原虫引起，若不及时治疗，病死率极高。符合以下任一标准即可诊断：1.意识障碍：包括昏迷、谵妄等（脑型疟）。2.严重贫血：血红蛋白<70g/L（儿童<50g/L）或血细胞比容<15%。3.呼吸窘迫：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或呼吸频率>30次/分。4.低血压：成人收缩压<80mmHg，儿童收缩压<50mmHg。5.肾功能衰竭：血肌酐>265μmol/L或尿量<400mL/24h。6.高疟原虫血症：外周血疟原虫无性体计数>5%（或>100,000/μL）。7.低血糖：全血葡萄糖<2.2mmol/L。8.反复惊厥：24小时内发作超过2次。9.酸中毒：血浆碳酸氢盐<15mmol/L或乳酸>5mmol/L。10.黄疸：血浆胆红素>50μmol/L（需排除溶血以外的其他原因）。11.异常出血：自发性出血（如呕血、黑便）。四、实验室诊断4.1显微镜检查显微镜检查血涂片仍是疟疾诊断的“金标准”。临床医生应要求实验室对发热患者制备厚、薄血膜，经吉姆萨或瑞氏染色后镜检。厚血膜：用于检测低密度感染，提高敏感度。薄血膜：用于鉴定疟原虫虫种和计算感染密度。4.2快速诊断检测（RDTs）RDTs操作简便、出结果快，适合基层医疗机构和急诊筛查。其原理是检测疟原虫特异性抗原（如HRP2、pLDH）。注意事项：恶性疟原虫HRP2基因缺失会导致假阴性，特别是在非洲部分地区和南美洲流行。因此，当RDTs阴性但临床高度怀疑恶性疟时，必须进行显微镜检查或PCR检测。优势：可区分恶性疟（HRP2）和非恶性疟。4.3分子生物学检测（PCR）PCR技术敏感性和特异性极高，不仅能检测低密度感染，还能准确分型（包括混合感染）。适用于：显微镜检查和RDTs结果不一致时的确证。显微镜检查和RDTs结果不一致时的确证。无症状献血员的筛查。无症状献血员的筛查。疟疾防治工作中的疫点调查。疟疾防治工作中的疫点调查。鉴别复发（再燃）与新感染。鉴别复发（再燃）与新感染。4.4辅助检查重症疟疾患者需进行全面的脏器功能评估，包括血常规（注意贫血及血小板减少）、凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析、心电图等。五、疟疾的抗疟治疗策略治疗原则：早期、足量、规范、全程。所有疟疾病例均应按照传染病报告要求上报，并在医疗机构内完成规范治疗。5.1间日疟、卵形疟、三日疟及非重症恶性疟的治疗对于非重症疟疾患者，首选口服青蒿素联合疗法（ACTs）。不同的药物组合有其特定的适用人群和禁忌症。药物方案适用虫种推荐剂量与疗程禁忌症与注意事项双氢青蒿素哌喹片间日疟、卵形疟、恶性疟总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg）。首剂2片，6-8小时后2片，24、32、48小时各服2片。孕妇慎用（尤其妊娠早期）；严重肝肾功能不全者禁用；有心脏病史者慎用。青蒿琥酯阿莫地喹片恶性疟、间日疟总剂量4片（每片含青蒿琥酯50mg，阿莫地喹135mg）。每日2次，连服3天。阿莫地喹有潜在肝毒性，不建议用于有肝病史者；部分地区已出现耐药。复方磷酸萘酚喹片间日疟、恶性疟成人总剂量8片（每片含萘酚喹400mg，青蒿素100mg）。每日2次，连服2天。儿童需减量；严重肝肾功能不全者禁用。甲氟喹恶性疟单剂口服，成人15-25mg/kg体重。神经精神副作用明显，不建议用于有精神病史者；东南亚部分地区耐药率高。5.2恶性疟的根治与休止期治疗恶性疟：使用ACTs治疗有效后，通常无需进行伯氨喹根治治疗，因为恶性疟无肝细胞休眠期。间日疟与卵形疟：由于存在休眠子，极易复发。在急性期控制症状后，必须进行根治治疗（休止期治疗）。方案：在ACTs治疗结束后，立即口服伯氨喹。剂量：成人每日口服伯氨喹22.5mg（基质），连服8天（或14天，具体视当地流行株而定，国内推荐8天方案）。关键安全措施：在使用伯氨喹前，必须检测葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）活性。G6PD正常者：按标准剂量服用。G6PD缺乏者：禁用伯氨喹，或根据缺乏程度采取小剂量、长疗程（如每周一次，共8周）的监护下给药，或者不予休止期治疗，仅给予氯喹预防性用药以防复发（需严密监测）。5.3重症疟疾的治疗重症疟病情凶险，进展迅速，应立即启动抢救程序，且必须静脉给药。1.首选药物：青蒿琥酯（Artesunate）。用法：静脉注射或肌内注射。剂量：负荷剂量：2.4mg/kg体重（成人最大剂量不超过200mg），立即注射。负荷剂量：2.4mg/kg体重（成人最大剂量不超过200mg），立即注射。维持剂量：12小时后1.2mg/kg，随后每24小时1.2mg/kg，连续注射至少5天，直至患者能口服药物。维持剂量：12小时后1.2mg/kg，随后每24小时1.2mg/kg，连续注射至少5天，直至患者能口服药物。若总治疗时间超过7天，或原虫密度下降不明显，需更换药物。若总治疗时间超过7天，或原虫密度下降不明显，需更换药物。配制：青蒿琥酯粉针剂需先用1%碳酸氢钠溶液溶解（约1mL），待完全溶解澄清后，再加入5%葡萄糖或生理盐水稀释至5-10mL缓慢静脉推注（时间3-5分钟）。2.替代药物：若无法获得青蒿琥酯，可选用蒿甲醚或奎宁。蒿甲醚：首剂3.2mg/kg肌注，随后1.6mg/kg/日，直至能口服。奎宁：负荷剂量20mg/kg（溶于5%葡萄糖，4小时内滴完），维持剂量10mg/kg，每8小时一次。需密切监测心电图（QT间期）和血糖。3.后续治疗：患者意识恢复、能够口服进食，且原虫密度明显下降后，应改用完整的口服ACTs疗程（如双氢青蒿素哌喹），总疗程应累计不少于7天，以防止复发。六、并发症与支持治疗重症疟疾的治疗不仅仅是杀灭原虫，更重要的是维持生命体征稳定，防治多器官功能衰竭。6.1脑型疟的处理降颅压：若有脑水肿征象，可使用甘露醇（0.5-1.0g/kg）或甘油果糖快速静脉滴注。抗惊厥：出现抽搐者，首选地西泮静脉推注，或咪达唑仑持续泵入，保持气道通畅。体位：头部抬高15°-30°，保持颈部中立位，利于静脉回流。6.2呼吸窘迫综合征（ARDS）的处理氧疗：给予高浓度吸氧，维持血氧饱和度>90%。机械通气：若呼吸频率持续>35次/分或氧合指数恶化，应尽早进行气管插管和有创机械通气，采用肺保护性通气策略。6.3肾功能不全的处理液体管理：严格限制入量，量出为入，避免肺水肿。透析：对于高钾血症、严重代谢性酸中毒、少尿（<400ml/24h）或无尿患者，应尽早开始腹膜透析或血液透析。6.4液体复苏与电解质平衡疟疾患者常伴有脱水、酸中毒和低血糖。疟疾患者常伴有脱水、酸中毒和低血糖。补液：首选晶体液（生理盐水或平衡盐液），避免使用低渗葡萄糖溶液（除非纠正低血糖）。监测：每4-6小时监测血糖、电解质、血气分析。一旦发现低血糖（血糖<2.2mmol/L），立即静脉推注50%葡萄糖溶液50-100ml，随后以10%葡萄糖维持。6.5溶血与贫血黑尿热是严重的急性血管内溶血并发症。应立即停用可能诱发溶血的药物（如伯氨喹、阿司匹林）。黑尿热是严重的急性血管内溶血并发症。应立即停用可能诱发溶血的药物（如伯氨喹、阿司匹林）。碱化尿液，使用碳酸氢钠静脉滴注，防止血红蛋白管型肾损伤。碱化尿液，使用碳酸氢钠静脉滴注，防止血红蛋白管型肾损伤。严重贫血者（Hb<60g/L）应输注浓缩红细胞，洗涤红细胞更佳。严重贫血者（Hb<60g/L）应输注浓缩红细胞，洗涤红细胞更佳。七、特殊人群的疟疾治疗特殊人群的生理机能与常人不同，药物代谢动力学改变，需特别调整方案。7.1妊娠妇女妊娠期疟疾（特别是恶性疟）易导致流产、早产、死胎及孕产妇死亡。妊娠早期（前3个月）：重症疟疾：依然首选静脉青蒿琥酯，因为其获益远超过潜在风险。非重症疟疾：若无法耐受ACTs，可使用奎宁联合克林霉素（7天疗程）。ACTs（如蒿甲醚-本芴醇）若需使用，需权衡利弊并知情同意。妊娠中晚期：首选ACTs（世界卫生组织推荐使用青蒿琥酯-阿莫地喹或双氢青蒿素哌喹）。首选ACTs（世界卫生组织推荐使用青蒿琥酯-阿莫地喹或双氢青蒿素哌喹）。休止期治疗：G6PD正常者可使用伯氨喹，但需密切监测溶血；G6PD缺乏者可用氯喹预防。休止期治疗：G6PD正常者可使用伯氨喹，但需密切监测溶血；G6PD缺乏者可用氯喹预防。7.2婴幼儿与儿童儿童对疟疾易感，且病情进展快，不易表达症状，易发展为重症。剂量计算：严格按照体重（mg/kg）计算给药剂量，严禁按成人剂量减半估算。剂型选择：优先选择儿童剂型（颗粒剂、分散片）。若无，可将成人片剂压碎后温水冲服。重症监护：儿童高热易惊厥，需积极降温处理（物理降温+对乙酰氨基酚）。注意补液速度，防止心衰。7.3合并HIV感染者抗逆转录病毒药物（ART）与抗疟药之间可能存在相互作用。避免使用：由于心脏毒性风险增加，应避免将蒿甲醚-本芴醇与某些蛋白酶抑制剂（如利托那韦）联用。推荐方案：首选双氢青蒿素哌喹或青蒿琥酯-阿莫地喹。八、疗效评估与随访8.1临床疗效评估退热时间：大多数患者在使用ACTs后24-48小时内体温降至正常。若72小时仍发热，需考虑耐药性、混合感染或诊断错误。原虫清除时间：外周血原虫通常在48-72小时内转阴。若原虫密度不降反升，提示治疗失败或耐药。8.2随访复查恶性疟：治疗后第28天随访，复查血涂片或PCR，排除再燃。间日疟/卵形疟：完成伯氨喹根治治疗后，随访观察是否有复发。若复发，可再次给予同样疗程的ACTs和伯氨喹（需再次评估G6PD）。8.3治疗失败的处理若经正规ACTs治疗3天后，患者仍有临床症状且原虫密度仍>25%治疗前水平，定义为治疗失败。措施：1.改用另一种作用机制的ACTs（如原先用哌喹复方，改用阿莫地喹复方）。2.若为重症，更换静脉药物。3.将病例信息上报至当地疾控中心，进行耐药性监测。九、预防与健康教育虽然本共识侧重于诊疗，但预防是控制疟疾的关键环节。9.1个人防护建议前往高疟区的务工、旅游人员采取防蚊措施：使用蚊帐（浸泡杀虫剂的长效蚊帐最佳）。使用蚊帐（浸泡杀虫剂的长效蚊帐最佳）。穿着长袖衣裤，暴露皮肤涂抹驱避剂（避蚊胺DEET等）。穿着长袖衣裤，暴露皮肤涂抹驱避剂（避蚊胺DEET等）。夜间户外活动避免在蚊虫高峰期。夜间户外活动避免在蚊虫高峰期。9.2化学预防对于短期进入高疟区的非免疫人群，建议进行药物预防。药物选择：多西环素（100mg/日，自进入前1天开始，持续至离开后4周）、甲氟喹或阿托伐醌-氯胍。注意事项：严禁使用伯氨喹进行预防（毒性大）。9.3健康宣教临床医生应告知患者：疟疾是可治愈的，关键在于早诊断、早治疗。疟疾是可治愈的，关键在于早诊断、早治疗。服药必须足疗程，切勿症状一缓解就自行停药。服药必须足疗程，切勿症状一缓解就自行停药。返国后若出现发热，应主动告知医生疫区居住史，避免误诊。返国后若出现发热，应主动告知医生疫区居住史，避免误诊。十、总结《疟疾诊疗临床应用专家共识（2025版