健康评估实训指健康评估实训指导

健康评估实训指导

编者：健康评估课程组

2010年1月

前言

《健康评估》是护理学专业的一门主干课程，是一门实践性很强的学科，是

护理基础课程和临床专科护理课程的重要桥梁课程。

随着健康观念和现代护理模式的转变，为护理对象供应高质量的护理，实现

以人的健康为中心，以护理程序为指导的系统化整体护理。护理程序始于健康评

估，护士通过全面系统的护理评估，提出服务对象的健康问题与护理诊断，为进

一步确立护理目标，制定护理措施供应依据。

健康评估作为护理程序的首要环节，完整、全面、正确的评估是保证高质量

护理的先决条件。通过实践实训，使学生在已有的医学基础课程与护理课程中有

关护理程序基本概念的基础上，驾驭以人的健康为中心，包括身体、心理、社会

文化在内的健康评估的原理和方法，学会收集资料，综合、分析资料，概括护理

诊断依据，最终提出护理诊断：学会运用科学的临床思维去识别健康问题与其人

们对它的反应；能将所学的基本理论尽快尽早地转化为护理专业实践的实力：能

将驾驭的专业技术转化为从事临床护理、社区护理的职业本事；通过主动地评估

服务对象，有效地熬炼学生与服务对象间的人际间理解、沟通、公关与发展实力,

为适应临床护理、社区护理须要打下基础。

健康评估课程的实践实训支配在医学基础课程基本结束的其次学期的后半学

期进行，是各临床护理、社区护理专业课程学习的起点或桥梁，需经过系统地、

反复地实践才能为临床各科学习打下坚实的基础，因此，教与学的活动均应强调

实践。

本书主要适用于护理专业的学生运用，为实践实训带教老师供应参考资料，

对于其它专业的医学生也有借鉴作用。由于编写时间仓促，水平有限，难免有不

足、不妥之处，敬请各位同仁、学者斧正，不胜感谢。

〈实训一心肺模拟听诊》

【实训I目的】

1.驾驭肺部、心脏的听诊方法。

2.熟识肺部、心脏的各种正常和异样听诊音。

3.通过在心肺听诊训练系统上练习，再在同学身上反复练习，驾驭肺部和心脏

的视诊、触诊、叩诊、听诊的评估要点。

【实训打算】

听诊器、直尺、标记笔、多媒体心肺听诊训练系统

【实训内容】

一、学问回顾（提问与归纳或VCD电教、示教）

（-）胸部体表标记

在胸部表面利用骨骼标记，人为划线与分区，便于胸部病变定位。

常用的体表标记如下:

1、骨骼标记：锁骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，Louis角）、第七颈椎棘

突、肩胛骨下角。

胸骨角：为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角恰与其次肋软

骨相连，是计算肋骨依次的标记。

第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标记，低头时更为明显的突出，

此以下即为计算胸椎的起点。

肩胛角：被检查者正坐，双手下垂时，肩胛角的位臂相当于第七或第八肋骨

的水平。

2、窝与区：胸骨上窝、锁骨上、下窝、腋窝、肩胛间区、肩胛下区、肩胛上区。

胸骨上窝：胸骨上方的凹陷部、气管位于其后。

肩胛上区：背部肩胛岗以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖

的下部。

肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。

肩胛间区：背部两肩胛骨之间的区域。

3、标记线：

7条垂直线：前正中线、锁骨中线、腋前线、放中线、腋后线、肩胛下角线、

后正中线。

锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过

乳头。

腋前、中、后线：通过腋窝前皱裳、后皱裳所作的垂直线，为腋前、腋后线；

腋前、腋后线间等距离的平行线叫腋中线。

前正中线：通过胸骨中心的垂直线。

（2）胸廓扩张度：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘

指向剑突，拇指尖在前下中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指冒于前侧胸壁，

嘱患者作深呼吸运动，视察比较两手的扩张度是否一样。

（3）语颤：将两手掌（亦可用更敏感的手掌尺侧缘）平贴在病人胸廓两侧的对称部

位（不用力加压）嘱病人用同等强度重复发“Yi”长音，比较两侧的振动感，自上

而下，由内到外依次检查、不能遗漏。留意正常人语颤分布，前胸上部较下部强,

右上胸较左上胸强，后胸下部较上部强，肩胛间区亦较强。

（4）摩擦感：以手掌平放腋窝与前胸下部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩

擦感。

3、叩诊：

（1）干脆叩诊法：用右手中间三指的掌面干脆拍击被检查的部位，借助振动感来

推断病变状况。

⑵间接叩诊法：

1）手法：

①叩指板一-将左手中指紧贴放在被叩部位，勿加重压，其余四指略微抬起，

以免影响被叩组织振动。

②叩指锤为右手中指，叩打于左手中指其次指骨的前端。叩打的方向应与被

叩打的部位的表面垂直，要用腕关节与掌指关节的运动进行叩打（避开肘或肩

关节参与运动），要有节奏敏捷、短促且富于弹性，叩击后右手指应马上抬起,

在同一部位只需连续匀称的叩打2-3下（必要时可重复），这样才能较王确推

断叩诊音的性质与变更。

2）留意事I贝:

①环境宁静、暖和、适当暴露检查部位；

②病人可取适当的坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上,

身体两侧保持对称的体位，胸部肌肉松驰，嘱病人作平均匀称的呼吸。

③医生可在病人前面与后面叩诊，如病人取卧位，应立于病人的右侧。

④叩诊依次：左右对称地由上而下，由前胸、侧面（腋部）到背侧按序进行叩

诊。

⑤叩诊力气不宜过重，

⑶叩诊内容：

1）辨别各种叩诊音：清音（肺野）、浊音（肝相对浊音）、实音（肝与心脏肯

定浊音区）、鼓音（左胸下部半月区一讨贝氏区）、过清音。

2）肺部叩诊

①肺下界之叩诊：沿锁骨中线、腋中线与肩胛下角线

②自上而下叩诊：由清音变为浊音即为下界。

③正常下界：锁骨中线一第六肋间隙、腋中线一第八肋间隙、肩胛线一第十肋

间隙。

④肺下界移动度：先在病人安静呼吸时，在双侧锁骨中线、肩胛下角线上各叩

击肺下界并标记，然后嘱病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记,

其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由向叩出己上升的肺下界并标记，两个标记

间的距离，即为下界移动度。正常肺下界移动度为6-8cm。

4、肺部听诊

（1）听诊留意事项:

①诊查室内必需宁静，避开噪杂声音的影响，室内要暖和，听诊器的胸件在运

用前应保持暖和，因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊。

②耍病人解开衣服，将检查部位适当暴露，并实行舒适体位，使其全身肌肉松

弛，以便进行听诊。

③医生要实行相宜便利的位置进行听诊，用手持听诊器的胸端，紧贴于听诊部

位，避开缝隙漏气或因摩擦而产生杂音，不行用过度的压力以致病人感到苦痛。

④集中留意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。

（2）听诊法

1）方法：

①依次：听诊的次序自肺尖起先，自上而下，自前面而侧面（自腋窝向下行），

最终检查背部（自肩胛上区、肩胛间区与肩胛下区）；

②要进行两侧对称部位的比照比较听诊。

③嘱病人微张口，作匀称而稍深的呼吸，必要时作深呼吸可咳嗽，易于听到呼

吸音与罗音的变更。

2）内容:

①呼吸音：应熟识三种呼吸音特点。听诊时，留意声音性质与吸气期声音的强

弱、音调的凹凸与时相的长短。

②支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的“哈”（“哈”）音。

其特点为呼气期较吸气期为长，音较强、调较高。正常在喉、胸骨上窝、背部6、

8颈椎与第1、2胸椎旁为可听到。

③肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时产生的“夫”（“fu-fu"）音，声音柔

软，有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长、强而调高，呼气期音

短、弱而调低，此音在正常两侧肺野可听到。

④支气管肺泡呼吸音:特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音，但音调较高且较洪

亮。呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱，音调稍低。吸气与呼气声音

在时间、度与音调几乎相等。正常此音在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区的

第3、4胸椎水平与肺尖前后部可听到。

3）罗音:

干性罗音、湿性罗音形成的缘由、特点、分类。

4）语音共振：

嘱病人重复发“Yi”长音，同时在胸部对称听诊，正常可听到柔软而模糊的声

音，音节不能辨别。

5）胸膜摩擦音：

为胸膜有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以一手掩耳，用指腹摩擦手听到的声音。

以两腋则为最常出现。

肺与胸膜常见疾病的体征

视诊触诊叩诊听诊

气管位语音震语音共

胸郭呼吸运动度音响呼吸音啰音

置颤振

患侧增浊音或支气管呼湿啰患侧增

肺实变对称患侧减弱居中

加实音吸音音加

两侧减

肺气肿桶状两侧减弱居中过清音减弱多无减弱

弱

患侧凹移向患消逝或消逝或减消逝或

肺不张患侧减弱浊音无

陷侧减弱弱减弱

胸膜增患侧凹移向患

患侧减弱减弱浊音减弱无减弱

厚陷侧

胸腔积患侧饱患侧减弱或移向健减弱或减弱或消减弱或

实音无

液满消逝侧消逝逝消逝

患侧饱患侧减弱或移向健减弱或减弱或消减弱或

气胸鼓音无

满消逝侧消逝逝消逝

（三）心脏检查

1、视诊

（1）留意事项：

环境宁静、光线足够，最好是来源于左侧，安静呼吸，取坐位或仰卧位，检查

者立于被检查者右侧，冬天留意保暖。

（2）内容:

1）心前区：留意有无隆起

2）心尖搏动：

①部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5一1cm

②范围：2—2.5cm,左心室肥大的，范围增大。

③强度：明显增加可为抬举性心尖搏动，见于左心室肥大。

3）心脏搏动:

右室肥大时胸骨左缘3-4肋间或剑突下出现搏动。左室肥大时心尖部搏动明显。

2、触诊：

（1）留意事项与方法：

手部暖和，检查者常用右手以手掌尺侧或用2-4指尖指腹触诊，不加压。

（2）内容:

心尖搏动：留意位置、强度、范围、心尖搏动凸起冲动时标记着心室收缩期。

3、叩诊：

（1）留意事项：

①安静呼吸，取坐位或卧位。

②环境宁静，暧和，适当暴露检查部位。

③用手指叩诊法，轻叩。

④心界应为相对浊音界。

（2）方法

1）病人坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行，卧位时，叩诊指与心缘

垂直（即与肋间平行），放在肋间，紧贴胸壁。

2）依次：先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处起先（一般为第5肋音左锁骨

中线稍外），出外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间

进行，直至第2肋间。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为4肋

间），由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，到第2肋间，分别标记。

3）测量记录

①前正中线：通过胸骨正中垂直线。

②锁骨中线：锁骨中线是指锁骨两端正中处向下作一与前正中一平行之纵线。

③测量方法：从锁骨胸骨端（oxtromittasstcrnalis）起先测量，至锁骨肩峰端

（extremitasacromialis）的距离，在此两点间的直线距离的1/2处作一标记，

从今标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。

a、测出正中线到锁骨中线的距离。

b、以直尺测量每一肋骨心脏左、右界距前正中线的距离，并填入表格。

左（厘米）肋间左（厘米）

2-3II2-3

2-3III

3-4W5-6

V7-9

锁骨中线距正中线8-10厘米。

4）结论

正常心脏相对浊音界：心右界2、3肋间不超过3cm,第四肋间不超过4cm,心尖

部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的l/2o

4、听诊

（1）留意事项

1）环境宁静暖和。

2）体位：取坐位或卧位，必要时左侧卧位。

3）听诊部位：

①二尖瓣区：心尖区

②三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。两侧均可。

③肺动脉瓣区：胸骨左缘其次间肋间处

④主动脉瓣区：胸骨右缘其次肋间处

⑤其次主动脉瓣区：胸骨左缘第三、四肋间处

4）听诊依次：

二尖瓣区一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一其次主动脉瓣区（又称Erb区）一三尖

瓣区，这种逆时钟依次易记忆，为大多数人所采纳。如从心底部起先，即肺动

脉瓣区一主动脉瓣区f主动脉瓣其次听诊区f二尖瓣区f三尖瓣区，这种依次优

点易区分第一心音与其次心音，但初学者不宜采纳。为使初学者与一般住院医生

娴熟驾驭规范的心脏听诊，即从心尖区起先一肺动脉瓣区这种逆时钟方向的心脏

听诊依次作为教学规范方法，并与心脏视诊、触诊、叩诊皆从心尖区起先协调一

样。

5）集中留意力听心音，解除呼吸音干扰。

6）胸件选择：

①高音调杂音一一膜型，听时须紧贴胸壁。

②低音调杂音一一钟型，听时轻放在胸壁上，勿加压。

（2）内容：（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）

1）心率：次/分、＜60次/分为心动过缓，＞100次/分为心动过速

2）心律：正常时整齐，异样时可有早搏，房颤等。

3）心音：

①第1、2心音的特点：

第1心音（S1）第2心音（S2）

机制房室瓣关闭半月瓣关闭

时期收缩期舒张期

音调低钝、强度较响高而瞭亮、强度较S1低

时限稍长稍短

心尖搏动一样搏动之后出现

最清晰部位心尖区心底部

②留意心音强度变更，包括生理性与病理性。

③留意心音性质：

钟摆律：心率＞120次/分，第一心音失去原有性质,S1和S2相像,极似钟摆

之“滴答”声，见于心肌炎、心肌梗塞。又因此音调见于胎儿心音，故称胎心律。

④三音律：在两个心音以外，出现一个额外的心音即为三音律。

常见的三音律有：舒张早晚期奔马律、生理性S3、二尖瓣开放拍击音，心包

叩击音，收缩期喀喇音

4）杂音：杂音听诊的内容：最响部位、时期、性质、强度、杂音的传导、与体位、

运动、呼吸的关系。

杂音的临床评估：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉

瓣狭窄

5）心包摩擦音

二、肺部模拟听诊内容（模拟医院心肺听诊训练系统）：

1、肺部解剖

2、肺部听诊方法

3、正常呼吸音:正常肺泡呼吸音，肺泡呼吸音增加，呼吸音粗糙。

正常支气管呼吸音，异样支气管呼吸音。

正常支气管肺泡呼吸音，异样支气管肺泡呼吸音。

4、啰音：干啰音：机理，听诊特点，临床意义，常见类型（哨笛音、鼾音、哮鸣

音）

湿啰音：机理，听诊特点，临床意义，常见类型（小水泡音、中水泡

音、大水泡音、捻发音）

5、胸膜摩擦音

6、听觉语音

7、耳语音

8、小儿肺部听诊

三、心脏模拟听诊内容（模拟医院心肺听诊训练系统）：

1、心脏解剖：心脏结构、心脏瓣膜、血流方向、心脏传导

2、瓣膜听诊区：体表投影、听诊区、听诊依次

3、正常心音：正常第一心音、正常其次心音、第三心音、心音产生的机理与心音

鉴别

4、异样心音听诊：第一心音增加、其次心音增加、第一心音减弱、其次心音减弱

心音分裂

舒张期奔马律

5、心脏杂音：杂音产朝气理、分析杂音特点、生理性杂音

二尖瓣狭窄、关闭不全、狭窄并关闭不全

主动脉瓣狭窄、关闭不全、狭窄并关闭不全

心包摩擦音

6、心律失常：窦性心律不齐、早搏、房颤、钟摆律等

【实训作业】

一、病例分析:

某病人，男，28岁，因酒醉后淋雨，继而发烧、咳嗽、吐白色痰。自诉右侧

胸痛，护理体检时发觉：体温39.3℃,脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压

130/86mmIIgo视诊胸部对称，右侧呼吸运动减弱；触诊，气管居中，右下胸部语

颤增加；叩诊浊音；听诊右下有支气管呼吸音与湿啰音。

分析与思索：

1、结合病例列出该病人的护理评估要点。

2、列出该病人主要护理诊断。

二、每人相互评估2人次胸部与肺部并进行比较，写出实训报告。

三、按瓣膜听诊依次相互练习听诊2位同学的心脏，在多媒体心肺听诊训练系统

上抽查病理性心脏听诊内容。

胸廓与胸部检查实训报告

胸部：胸部形态：胸壁压痛（有无压痛与部位）

肺部：视诊：呼吸运度胸壁静脉

触诊：胸廓扩张度语颤磨擦感

叩诊：肺部叩诊音___________________________________________________

肺下界：左侧锁骨中线腋中线肩胛线

右侧锁骨中线腋中线肩胛线

肺下部移动度________________________________________________

听诊：呼吸音罗音语音共振摩擦音

心脏：视诊：心前区外形心尖搏动心前区异样搏动

触诊：心前区搏动震颤心包摩擦感

叩诊：心界叩诊外形

右（厘米）肋间左（厘米）

n

m

IV

V

听诊：心率心律

心音杂音心包摩擦音

签名：

日期：________________

＜实训二腹部模拟触诊》

【实训目的】

1.驾驭腹部的触诊方法。

2.熟识腹部的各种体征。

3.复习腹部各种脏器的视、触、叩、听诊操作方法。

4.操作中关切爱护对方，动作温柔，细致细致。

【实训打算】

听诊器、直尺、棉签、VCD,多媒体腹部触诊模型

【实训内容】

一、学问回顾(提问与归纳或VCD电教、示教)

(-)复习腹部体表分区与其脏器：

1、腹部体表分区

(1)九区法：

1)右上腹部上腹部左上腹部

2)右侧腹部中腹部左侧腹部

3)右下腹部下腹部左下腹部

(2)四区法

1)右上腹左上腹

2)右下腹左下腹

2、腹部脏器：

⑴右上腹部：肝右叶、胆囊、横结肠右曲、右肾上腺、右肾。

(2)上腹部：肝左叶、胃、十二指肠、大网模、横结肠、胰腺头部和体部。

⑶左上腹部：脾、胃、横结肠、胰腺尾部、左肾、左肾上腺。

⑷右侧腹部：右肾、升结肠、小肠。

(5)中腹部(脐部)：小肠、横结肠、腹主动脉。

(6)左侧腹部：降结肠、左肾、小肠。

(7)右下腹部：回肠、阑尾、右侧输尿管与卵巢。

⑻下腹部：膀胱、子宫、回肠、直肠。

⑼左下腹部：乙状结肠、左侧输尿管与卵巢。

（二）腹部评估

1、视诊：

（1）方法：

①检查室内暖和，病人仰卧，袒露全腹，腹部与全身肌肉松弛，双腿弯起。

②医生立于患者右侧，光源适当，可利用侧面来的光线，对视察搏动蠕动、肿块

与某些器官的轮廓是很有帮助的。

⑵内容:

1）腹部形态：正常人腹部外观对称、平坦。

①腹部膨隆：

a、局限性：见于肿块与内脏肿大等；

b、充满性：有胃肠胀气、腹水或巨大肿块等。

②腹部凹陷：呈舟状腹，见于显著消瘦、恶病质与严峻脱水的病人。

2）呼吸运动：正常人可见呼吸运动自如。

呼吸运动受限或消逝：见于腹膜炎，猛烈腹痛等。

3）腹壁静脉曲张与血流方向检查：

①正常人腹壁静脉一般不能望见，在较瘦或皮肤较白的人腹壁静脉常隐隐可见。

②门静脉梗阻：其血流方向，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而静脉为自上

向下。

③下腔静脉梗阻：脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上。

④上腔静脉梗阻：脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。

⑤检查方法：

a、用中、食二指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动，向上排空血液：

b、放松中指，静脉不充盈，说明血流方向是由下而上。

c、反之，松开食指，如静脉充盈，说明血流方向由下向上。

4）胃蠕动波与肠型：

①胃蠕动波（胃型）：

a、于上腹部可见自左肋缘下向右运行的较大的蠕动波，至幽门区消逝；有

时亦可见自右向左的逆蠕动波。此波用手拍击腹壁后易于见到。见于幽门梗阻的

病人。

②肠型：

a、见于肠梗阻的病人，在腹壁上可见肠型和肠蠕动波。

5）腹壁皮肤：皮疹、色素镇静、条纹、瘢痕、脐疝、血管搏动与心脏搏动等。

2、触诊：

（1）留意事项：

1）病人取仰卧位，两腿屈起，避开惊慌。

2）嘱患者作缓慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。

3）医生的手必需暖和、温柔。

4）必要时，医生可一边与病人谈话，一边检查，以分散病人的留意力，从而减

轻病人自主性的腹肌惊慌。

5）检查依次：由浅入深，由下至上，由不痛到痛的部位触诊。

6）手脑并用，即边检查，边思索。

（2）触诊方法：（重点实训内容）

1）浅部触诊：

①将右手（亦可双手重棱）轻放腹壁上，利用掌指关节与腕关节的弹力，柔软依次

地进行滑动触摸，起先触诊时，常采纳此法。适用于检查腹壁的惊慌度、压痛、

反跳痛、腹部肿块等。

2）深部触诊法：

①深部滑行触诊法：

a、瞩病人张口安静呼吸，医生以并拢的二、三、四指末端渐渐压向腹后壁脏器

或包块，在被触与的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包

块，则应作与长轴相垂直的滑动触诊。此法有利于检查腹腔深部赃器和胃肠病变

的检查。

②深压触诊法：

以一个或两、三个手指，渐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压

痛点等。

③双手触诊法：

用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器托

起推向右手，以便能清晰地触与检查的脏器，必要时可嘱病人侧卧。此法常用于

检查肾脏、脾与肝脏（主要用于轻度肝脾肿大的患者）。

④冲击触诊法：

此法仅适用于大量腹水，肿大的肝脾或肿块难于触与时才采纳。方法用右手,

以三、四指拼拢的手指，取几乎垂直的角度，置放于腹壁上相应的部位，作数次

急速而较有力的冲出动作，在冲出时即会触与腹控内脏器或肿块在指端沉浮。留

意此法应避开用力过猛，否则使病人不适。

（3）触诊内容:

1）腹壁惊慌：

正常腹壁松软。腹腔内炎症、腹肌呈反射性痉挛，腹壁惊慌，有反抗感。

2）压痛与反跳痛:

留意检查上腹压痛，脐部压痛，下腹压痛并考虑引起腹部压痛的可能脏器与

病变。阑尾点（位于右骼前上棘与脐部所连直线的外1/3与内2/3交界处）。方

法：以一个或两、三个手指渐渐按压，细致触摸腹部深在病变部位，以明确压痛

的局限部位。检查反跳痛时，可在深压的基础上快速将手松开，并询问病人是否

感觉难受加重或视察面部是否出现苦痛表情，代表腹部病变累与腹膜，见于急性

腹膜炎。

3）腹部肿块：

留意检查肿块的部位、大小、表面状态、硬度、压痛、运动度、边缘状态、

搏动性，与邻近脏器的关系。

4）肝脏触诊：

通常先采纳滑行触诊法，检查者用右手四指并拢，平放于病人右下腹部（手指

与肋缘垂直）嘱病人作较深而匀称的腹式呼吸，右手指紧贴腹壁稍加压力，随腹

壁的呼吸运动而起落，吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁抬高，因吸气时肝脏

随膈肌的运动而下降。此时可触知肝下缘从指端滑过；呼气时，腹壁松弛下陷，

触诊的手应与时下按，此时为再一次触知肝下缘的有利时机。自下向上，渐渐向

肋缘方向滑动，直达肋弓或手指触与肝脏的下缘为止，经复查后如已触与肝下缘,

则应接着向两侧移动检查，经确定整个肝下界的位置。

①检查肝脏应留意的内容:

a、大小：记录肝脏在右锁骨中线肋弓厂（简称肋下，通常在安静吸气状态测量）

与剑突下的大小，以厘米表示。

b、质地：质软、中度或坚硬。

c、表面状态：光滑、结节感与结节的大小。

d、边缘状态：规则或不规则、锋利、圆钝、清晰或不清晰等。

e、压痛：轻度、中度、明显压痛或无压痛。

②临床意义：

a、正常人肝脏一般扪不到，但儿童与少数成年人可扪与肝脏，肋下小于1厘米,

质软、无压痛。

b、肝脏肿大：可见于各种肝病如肝炎、肝癌、肝脓疡等；慢性白血病、右心衰

竭等。

5）脾脏触诊:

方法同检查肝脏。检查者可用左手置于病人左腰部，将脾脏稍向前托起，用

右手于左腹部自下而上进行滑行触诊，如平卧位不能膜与脾脏时，可让病人改为

右侧卧位检查，这样常能发觉轻度肿大的脾脏

6）肾脏触诊：

检查脾脏也要留意其大小、边缘、切迹、硬度、压痛与表面状态。记录左锁

骨中线肋缘下脾脏的大小。正常人脾脏不能触与。触与脾肿即为异样，脾脏肿大

见于败血症、伤寒、肝硬化、白血病与淋巴瘤等。

7）胆囊触诊：

①检查肾脏时病人可取卧位或坐位，用双手触诊法。检查者左手放在腰部，托

起肾脏，右手在腹部进行滑行触诊，嘱病人行深呼气末，乘腹壁明显下陷时，右

手深化压下，使左右两手相对合，即可触到肿大或下垂的肾脏，呈实体样感觉，

边缘圆钝。下垂的肾脏可随呼吸而上下移动。正常人肾脏一般不能触与。瘦弱者

有时可触与右肾下端。

②正常人胆囊不能被触与。胆囊肿大时，在右上腹部腹直肌外缘与肋缘交界处

触到卵I员I形或梨形松软肿块，随呼吸运动而上下移动，并常有压痛。胆囊肿大常

见于胆囊炎。

③麦菲氏征（Murphy'ssign）：是检查胆囊压痛的方法。检查者以左手拇指放

在病人右肋缘与右腹直肌外缘交界处，先用中等压力压迫腹壁，然后嘱病人作深

腹式呼吸，在吸气时膈肌下降，使发炎的胆囊下移并触与正在加压的拇指，病人

常因难受而突然屏气，即为麦菲氏征阳性，否则为阴性。

8）波动感：

用于检查腹水病人。用一手掌贴于腹壁的一侧，另一手指轻轻叩击对侧腹壁，

如腹内有较多的腹水存在时.，贴于腹壁的手掌则有水波冲击感。须留意如被检查

者腹壁脂肪甚厚，虽无腹水，通过腹壁脂肪的传导，也可能产生水波感。此时可

请他人将手掌的尺侧轻轻压在被检查者脐上中线处，阻挡由腹壁脂肪传来的波动,

则水波感消逝，但腹水病人的水波感仍存在。

3、叩诊：

（1）移动性浊音叩珍

病人先取卧位，若有腹水时，在腹部两侧叩诊为浊音，而腹中部因肠管浮起

而呈鼓音，然后让病人侧卧，浊音区移至侧位的下方而上面一侧为鼓音，更换

体位向另一侧卧时•，叩诊浊音区仍在侧卧的下方，表明有腹水在腹腔内移动，称

移动性浊音阳性。对诊断腹水有意义，提示腹水至少在1000ml

叩诊方法是：病人仰卧，医生立于病人右侧。先从脐部起先，顺势在脐平面对

左侧叩诊，直达左侧骼腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定（不离开

皮肤），嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变更，然后向右侧移

动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧翻身作左侧卧位，再次

叩诊，听取音调之变更。

（2）肝浊音界叩诊

在右锁骨中线处自其次肋间起先叩诊，由清音变为浊音处代表肝相对浊音界

即肝上界。正常在右锁骨中线第五肋间。由浊音变为实音处代表肝肯定浊音界

即肺下界。肝相对浊音界与肝肯定浊音界之间的区域称肝浊音区。肝浊音界上移

可见于肝脏肿大（如肝癌、肝脓疡等），腹压增高如腹水。肝浊音界下移见于肺气

肿。肝浊音界消逝见于胃肠道穿孔。

（3）充盈膀胱的叩诊

病人取仰卧位，从脐正中线脐部向下叩诊，出鼓音。变浊音，代表充盈的膀

胱，见于尿潴留患者，亦见于妊娠子宫或卵巢囊肿等。

（4）胃泡叩诊区

在左前胸下部，为胃内含气所致，上为肺下缘，右为肝缘，左为脾，下为肋

弓，呈一半月形区，胃扩张时此鼓音区扩大，肝脾肿大时则缩小，可以间接探知

肝脾大小的程度。

4、听诊：

（1）肠鸣音：当肠蠕动时，肠内气体和液体移动的声音，称之为肠鸣音。正常

每分钟4—5次。留意其频率、音调、强弱。机械性肠梗阻时肠鸣音频率增多（每

分钟超过10次以上），音调增高，肠鸣音明显亢进。麻痹性肠梗阻则肠鸣音削减

或消逝。

（2）振水音：有胃潴留时，用手指在病人腹部作连续快速的冲击动作，可听到

胃内气体与液体相撞击而发出的声音称为震水音。有如水在瓶内或热水袋内震荡

的响声。

附：腹部综合病征

病变视诊触诊叩诊听诊

并发穿孔时可有腹并发穿孔时

消化性并发幽门梗阻时可并发穿孔时肠鸣

膜刺激征：并发幽门肝浊音界缩

溃疡见胃型与蠕动波音减弱或消逝

梗阻时可有振水音小或消逝

腹腔内有较

典型的腹膜炎三联

急性腹腹式呼吸减弱或消多游离液体肠鸣音减弱或消

征：压痛、反跳痛、

膜炎逝时可有移动逝

肌惊慌

性浊音

腹式呼吸减弱;腹壁

静脉曲张；腹部饱

肝硬化腹壁惊慌度增加，一移动性浊音；

满、呈蛙腹；腹水致静脉性杂音

腹水般无肌痉挛和压痛液波震颤

腹内压显著增高时

nJ形成脐疝

告性阑

'一腹式呼吸减弱

阑尾压痛和反跳痛

尾炎

肠梗阻全腹膨隆呈球形,机腹壁惊慌，单纯性肠绞窄性肠梗腹腔渗液多时，移

械性肠梗阻可见肠梗阻有压痛，绞窄性阻动性浊音阳性机

型与蠕动波肠梗阻有固定压痛械性肠梗阻肠鸣

和反跳痛音亢进；绞窄性肠

梗阻肠鸣音减弱

或消逝

二、腹部模拟触诊内容：（模拟医院腹部触诊训练系统）

1、肝触诊：肝脏解剖、触诊方法、常见错误、临床意义、触诊机理、技能要领、

触诊内容。

2、胆：肝外胆道解剖、胆囊触诊机理、胆囊触诊方法、墨菲氏征与胆囊压痛、临

床意义。

3、脾：脾的解剖、触诊方法、技能驾驭要领、脾肿大测量、触诊内容、临床意义。

【实训作业】

1、每人课后练习正常腹部检查2人次并按实习报告记录之。腹部评估的实训报

告。

腹部评估实训报告

腹围测量（有腹水时）厘米。

视诊：对称形态膨胀胃肠蠕动波

腹壁静脉血流方向呼吸运动瘢痕

疝腹部隆起

触诊：软或硬度压痛肌肉惊慌度反跳痛

肝脏大小硬度表面性状压痛边缘

脾脏大小硬度压痛切迹肿块

膀胱膨胀振水音腹水波动感

叩诊：性质移动性浊音肾叩击痛左右

听诊：肠蠕动音：加强减弱消逝频率

报告人

日期

2、腹部常见疾病的视、触、叩、听诊特点。

3、病例分析：

胡先生，男，45岁，有肝硬化病史5年，近10天来出现腹胀，且渐渐加重,

食欲严峻下降，全身水肿，尿少。护理体查：查肝不肿大，颈静脉怒张，肝颈静

脉回流征阴性。蛙腹，脐周腹壁静脉曲张，血流方向是脐以上向上，脐以下向下,

颈部胸锁乳突肌处有蜘蛛似的小红点，压之退色，叩诊有移动性浊音与液波感。

①该病人视、触、叩诊特点与其临床意义?

②该病人最首优的护理诊断是什么？

③形成腹水的缘由？该病人至少有多少腹水?

〈实训三全身体格检查》

【实训目的】

1.熟识全身体格检查的内容。

2.学会完整、全面的身体评估方法，能独立完成评估过程。

【实训打算】

血压计、体温计、压舌板、听诊器、棉签、直尺、叩诊锤、笔、电筒、软尺

【实训内容】

一、集中观看身体评估录像（约30分钟），后分组练习。

二、两人一组练习，老师指导与纠错。

步骤具体内容

备物、洗手、说明被检者多取仰卧位。护士站在被检者右侧，告之查

体留意事项。通过简短的文流，消退其惊慌心情。

一、【仰卧位】

体温、脉搏、呼吸、血压一皮肤弹性一头发、

生命体征一发

头皮、测头围眉毛与眼睑、结膜与巩膜、瞳孔的大

育、养分、意识状

小与形态、对光反射、集合反射、耳廓、外耳道、

态一头部（头颅、

乳突、初测听力、鼻外形、鼻前庭、鼻通气、鼻窦

眼、耳、鼻、口）

压痛、唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、咽部与扁

一颈部（甲状腺、

桃体一甲状腺（视诊、触诊、听诊）、气管位置、

气管、颈动静脉）

颈部血管、强直与运动一头颈部、腋窝、滑车上淋

一皮肤浅表淋巴

巴结检查f胸部视诊（一般状况、胸壁静脉、呼吸

结f胸廓f

肺、心（视、触、运动、胸廓外形、乳房）、触诊（胸壁、胸骨压痛、

叩、听）乳房、胸廓扩张度、触觉涪颤、胸膜摩擦感）肺部

叩诊、听诊（三种呼吸音、啰音、语音共振、胸膜

摩擦音）一心脏视诊（心前区是否隆起，心尖搏动

的位置、强弱和范围，心前区有无异样搏动）、触

诊（心尖搏动、震颤、心前区有无异样搏动、叩诊

二、【坐位】

（心脏左界和右界）、听诊（心率、心律、心音、

背部肺视、触、叩、

杂音、心包摩擦音

听一腰背部皮肤、外

形一脊肋角压痛一

背部视诊、肺触诊（胸廓扩张度）、叩诊

脊柱位置、弯曲、压

（背部和肺下界移动度）听诊呼吸音f腰背部

痛、叩击痛

皮肤、外形f脊肋角压痛一脊柱位置、弯

由、压痛、叩击痛

三、【仰卧位】

腹（视、听、叩、触）

一腹壁反射一腹股

腹部视诊（腹部外形是否平坦、腹部皮

沟淋巴结一股动脉

肤、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠形与蠕动、脐

听诊f四肢活动度

的状态、测量腹围）、听诊（肠鸣音、振水

音、腹部血管音）、叩诊（胃泡鼓音区、移动

四、【仰卧位】性浊音）、触诊（腹壁惊慌度、压痛、反跳

上肢水冲脉、毛细血痛、肝脏、胆囊、脾脏、腹部包块）f腹壁反

管搏动一杵状指射一腹股沟淋巴结一股动脉听诊一四肢活动

（趾）活动度、肌力度

和肌张力一生理、

病理反射f卜肢活盖好被子，上肢水冲脉、毛细血管搏动一杵

动度、生理、病理反状指（趾）、活动度、肌力和肌张力f生理反射

射f脑膜刺激征（角膜、跖反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、

梯反射）、病理反射（霍夫曼征）一下肢活动度、

五、总结和感谢

生理（膝腱反射、跟腱反射）、病理反射（巴彬斯

基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、踝阵挛）

一脑膜刺激征：布鲁金斯基征、克匿格征。

体检完毕，盖好被子，整理器具，告知基本健康状

况，感谢被检者的合作。

＜实训四心电图机的运用》

【实训目的】

1.熟识心电图机的运用和描记，学会心电图的测量方法。

2.了解心电图机的部件与功能。

【实训打算】

心电图检查床与电源、心电图机、电膏

【实训内容】

一、心电图描记方法

1、了解被检查者曾经是否做过心电图，首次做心电图检查者赐予说明、

说明，静卧数分钟，消退惊慌心情。

2、嘱被检查者去除身体上的金属饰品、电子表，以防电波干扰；平卧于

检查床上，袒露安放电极部位，留意遮挡和保暖，避开肌肉震颤产生干

扰：如在铁床上做心电图，应留意绝缘，可垫放橡皮和塑判布。

3、拭去放置电极部位皮肤上的汗渍和污垢，用酒精或熬水棉球涂擦后将

电极固定于皮肤。

4、安放电极，接好导联线，左手黄线，右手红线，左足蓝线，右足黑线，

胸前白线。

5、心电图机接通文流电源，打开电源开关。将心电图纸置于心电图机，

将导联变换器转至“零”位，预热1-2分钟，打开输入开关。

6、定标准电压，即加1毫伏特电压可使记录笔上移10毫米为准，如不

够10毫米或多于10毫米，可运用灵敏度调整（增益）旋纽调整之。

7、关上输入开关，将导联变换器转至I处；然后开输入开关，此时可见

记录笔随心动而摇摆，依据须要开记录开关，记录若干心动周期的波群，

一般记录3—5个心动周期波群即可。关上记录开关，即记录了T导联心

电图。后依据同样方法，调拨导联选择开关，依次记录IIHIaVR、aVL.

aVF、VI、V2、V3、V4、V5、V6等导联。

8、出现基线不稳定或叫干扰时，查看被检查呼吸状况，电极接触是否良

好，有无沟通电干扰等，明确缘由后赐予订正。

9、描记心电图完毕后关闭电源，取下电极，擦试干净电极放置的体表，

帮助被检查者离床。

10、在描记心电图纸上标注受检查者姓名、性别、年龄、描记时间与各

导联符号。

二、分析心电图

1、将描记心电图各导联依次排列，即按I、II、III>aVR、aVL、

aVF、VI〜6的依次排列。

2、检查操作过程有无技术误差，导联有无接错，电压标准是否正确，有

无电减半。

3、检查每个心动周期是否有P波（P波明显导联为IIaVR、V3〜6）,并

分辨P波与QRS波群的关系，以确定心脏的节律是正常还是异样

（1）心率的测量：心率（heartrate,HR）测量的计算方法有3种。

1）心率规则:HR（次/min）二60秒/P-或-R（秒）

2）心率不规则：测量5个心动周期的R-R或P-P间期，算出平均值，然

后代入上述公式求出心率数。

3）目测法：HP（次/min）=6秒内的P波数或R波数义10（10秒内的P波数

或R液数X6）。（2）各波波幅的测量：测量正向波（如R波）高度时，应从

基线的上缘垂直量至波形顶端的水平距离；测量负向波（如S波或Q波）

深度时，应从基线的下缘垂直量至波形最低处（波谷顶点）的水平线距离。

（3）各波段时间的测量：

1）P-R间期：P波起点至QRS波群起点间的距离。

2）室壁激烈时间（VAT）：又称R峰时间（Rpeaktime）,QRS波起点于

R波顶端垂直线的间距。

3）Q7间期：QRS波群起点至T波群终点的距离。

4）波宽测量：各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内

缘。

（4）ST段移位的测量ST段是指J点（为QRS波群的终末与ST段起始之交

接点）到T波起点之间的线段。测量时取T-P段为比照基线，而现在多主

见以QRS波的起点为比照点。

1）ST段下移：测量下移的ST段下缘J点比照基线下缘的垂直距离。

2）ST段抬高：测量抬高的ST段上缘至J点比照基线上缘的垂直距离。

（5）V1导联P波终末电势（PtfVl）测定：分别测出双向P波的负向波的电

压（mm）和负向波的时间（S）,两者的乘积（Fm・S）称PtfVl0

（6）心电轴测量：依据1和山导联的QRS波群的高度和深度，来估测平

均心电图轴。

1）目测法：

①正常电心轴：I、IH导联QRS波群的主波方向均向上。

②心电轴左偏：I导联主波方向向上，III导联主波方向向下。

③心电图右偏：I导联主波方向向下，川导联主波方向向上。

口诀：尖对尖向右偏，口对口朝左走，口朝天极右偏，都朝上则不偏。

2）振幅法：分别测算I和山导联QRS波群振幅的代数和（R波为正，Q

和S波为负），然后将这两个数值分别在I和m导联轴上做两条垂直线，

从原点（“0”点）到两条垂直线交点连线的方向，即代表平均心电轴方

向）.

（7）心电轴偏移分类与临床意义:

1）正常心电轴：0°〜+90°,见于正常人。

2）心电轴左偏：＜0°,见于心脏横位、左室肥大。

3）心电轴右偏：+90°〜+180°,见于右室肥大。

2）方向：由于心房除极的综合向量是指向左、前、下方，故P波在I、

IlkaVF,V4〜V6导联均直立，aVR导联倒置，其余导联可呈直立、双向、

倒置或低平。

三、正常心电图波形特点与正常值

1、P波：代表左、右心房除极的电位变更。

1）形态P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，光滑，偶有轻度切

迹或双峰，但峰距小于0.04秒。

2）时间：正常人P波时间V0.11秒。

3）振幅：P波振幅在肢体导联V0.25mV,胸导联V0.2mV。

2、P-R间期：从P波起点至波群的起点，代表心房起先除极至心室起先

除极所需的时间。心率在正常范围时，成年人的P-R间期为0.12〜0.20

秒。

3、QRS综合波（波群）、代表心室肌除极的电位变更。第一个向上的波称

R波；R波之间向下的波称Q波；R波之后向下的波称S波；S波后再出

现向上的波称R'波；R'波后再出现向下的波称S'波。

1）时间：正常为0.06〜0.10秒，最宽不超过0.11秒。

2）波形和振幅：正常人VI、V2导联多呈腔型，VI导联的R波VLOmV。

V5、V6可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅V2.5mV。V3、V4导联，R波

和S波的振幅大体相等。正常人的胸导联R波自VI至V6渐渐增高，S

波渐渐变小，VI的R/S<1,V5的R/S>loAVR导联的QRS主波向下，可

呈QS、rS、rSr/、Qr型，aVR的R波V0.5mV。aVL与aVF的QRS波群

可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。AVL的R波VI.2mV,aVF的R波V

2.0mV,I导联的R波V1.5mV。I、H、HI导联的QRS波在没有电轴偏移

的状况下，其主波一般向上。

Rv5+Svl<4.OmV（男性）或<3.5mV（女性），RVl+Sv5<l.2mVo

肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的肯定值相加）一般不

应VO.8mVo

3）Q波：除aVR导联外，正常Q波的深度应V同导联1/4R,时间V0.04

秒。VI、V2导联不应有Q波，但可呈QS型，

4、J点：QRS波群的终点（J点）至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极

过程。

5、ST段：自QRS波群的终点（J点）至T波起点间的线段，代表心室缓慢

复极过程。正常的ST段为一等电位线，有时亦可有稍微的偏移。但在任

一导联，ST段下移不应超过0.05mV,ST段上抬在VI〜V2导联不超过

0.3mV,V3不超过0.5mV,V4〜V6与肢体导强不超过0.lmVo

6、T波：反映左右心室快速复极过程的电位变更，为心室复极波。

1）形态：T波形态圆钝、低而宽，两支不对称，前支长、后支短，常无

切迹。

2）方向：正常T波常与QRS主波方向一样，I、IIV4〜V6导联直立，

aVR导联倒置，其余不定。

3）振幅：正常状况下，在R液为主的联导中，T波不应低于同导联R汉

的1/10。

7、Q-T间期：从QRS波的起点至T波终点，代表心室除极与复极的总时

间。心率正常时，Q7间期的正常范围为0.32-0.44秒。

8、U波：T波后0.02〜