医学26年：慢性淋巴细胞白血病诊疗 查房课件

1病例资料汇报演讲人2026-05-01病例资料汇报01CLL的治疗指征与个体化方案选择02慢性淋巴细胞白血病的规范诊断与预后分层03本例患者的个体化诊疗方案制定04目录医学26年：慢性淋巴细胞白血病诊疗查房课件各位老师、同道，今天我们血液科教学查房讨论的是我本周一收治的一例初诊慢性淋巴细胞白血病（CLL）病例，结合近年CLL领域的认知更新与我们中心十余年的临床实践经验，我将从病例梳理、规范诊断分层、治疗方案选择到本例个体化方案制定，逐层展开讨论。病例资料汇报011基本病史患者为62岁男性，因“体检发现颈部淋巴结肿大3个月，间断乏力1个月”入院。患者3个月前单位体检，超声发现双侧颈部多发淋巴结肿大，最大直径约2.1cm，当时查血常规提示淋巴细胞比例升高，无发热、盗汗，无皮肤出血点、牙龈出血，无体重下降，未特殊处理；近1个月自觉活动后轻度乏力，休息后可缓解，为明确诊断收入我科。既往有高血压病史10年，规律服用降压药，血压控制平稳，无放射线、毒物接触史，无肿瘤家族史。2入院体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，全身皮肤黏膜无瘀点瘀斑、黄染，双侧颈部、双侧腋窝可触及多发肿大淋巴结，最大约2.0×1.5cm，质偏韧，活动度可，无压痛，双侧腹股沟可触及数个黄豆大小淋巴结，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体无肿大，胸骨无压痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。3入院辅助检查3.1常规实验室检查血常规提示白细胞计数18.2×10^9/L，淋巴细胞比例78%，淋巴细胞绝对值14.2×10^9/L，血红蛋白128g/L，血小板计数186×10^9/L；肝肾功能、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白均在正常范围；Coombs试验阴性，排除自身免疫性溶血。3入院辅助检查3.2免疫表型检测外周血流式细胞术检测可见单克隆B淋巴细胞群，免疫表型为CD19+CD5+CD23+CD20弱表达、膜表面免疫球蛋白弱表达，CD10、CD103阴性，符合典型CLL免疫表型。3入院辅助检查3.3遗传学与分子生物学检测FISH检测提示13q14缺失，无17p缺失、11q23缺失、12号三体；二代测序检测未发现TP53突变，IGVH基因存在突变，提示预后良好生物学特征。3入院辅助检查3.4骨髓形态与活检骨髓增生明显活跃，淋巴细胞占42%，均为成熟小淋巴细胞；骨髓活检提示可见小淋巴细胞结节性浸润，符合CLL骨髓累及表现。3入院辅助检查3.5影像学检查全腹、胸部CT提示全身多发浅表淋巴结肿大，最大直径2.3cm，纵隔、腹腔未见巨大淋巴结，肝脾大小正常，无实质占位性病变。4初步诊断慢性淋巴细胞白血病，Rai0期，BinetA期，低危组。以上就是本例患者的完整临床资料，和我们临床中碰到的多数初诊CLL表现一致，超过70%的患者起病隐匿，无明显特异性症状，多通过体检发现。接下来，我们需要明确：准确的诊断与分层是制定个体化诊疗方案的核心基础，我们结合当前WHO血液肿瘤分类与国内指南，梳理CLL的规范诊断分层体系。慢性淋巴细胞白血病的规范诊断与预后分层021诊断与鉴别诊断要点1.1诊断标准根据2022版WHO淋巴肿瘤分类标准，CLL的诊断要求：外周血单克隆B淋巴细胞绝对值≥5×10^9/L，且持续存在3个月以上，同时具备典型的CLL免疫表型；如果外周血单克隆B淋巴细胞绝对值<5×10^9/L，仅诊断为单克隆B淋巴细胞增多症（MBL），MBL进展为CLL的概率每年不到1%，不需要治疗，仅需随访。我刚参加工作的前几年，确实碰到过将MBL误诊为CLL过度治疗的病例，对患者造成了不必要的身体损伤和心理负担，所以现在我们一定要严格把握诊断切点，区分MBL和CLL。1诊断与鉴别诊断要点1.2鉴别诊断典型CLL需要和其他小B细胞淋巴瘤鉴别，比如套细胞淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤、毛细胞白血病等，套细胞淋巴瘤通常CD23阴性，CyclinD1阳性，通过免疫表型和FISH可以很容易鉴别，只要我们规范完善流式检测，绝大多数误诊都可以避免。2常用预后分层体系2.1临床分期系统目前最常用的还是Rai分期和Binet分期，Rai分期体系中，0期仅存在外周血和骨髓淋巴细胞增多，中位生存期超过10年；I期合并淋巴结肿大，II期合并肝脾肿大，中位生存期5-8年；III期合并贫血（Hb<100g/L），IV期合并血小板减少（PLT<100×10^9/L），中位生存期不到3年。Binet分期中，A期指少于3个淋巴结区域肿大，无贫血和血小板减少，中位生存期超过10年；B期指3个及以上淋巴结区域肿大，无贫血血小板减少，中位生存期约7年；C期存在贫血或血小板减少，中位生存期约2年。2常用预后分层体系2.2分子遗传学分层随着对CLL生物学认知的深入，分子遗传学特征对预后的指导意义已经超越了临床分期，目前认为单纯13q缺失属于低危，中位生存期超过10年；12号三体属于中危；11q缺失、TP53异常（包括17p缺失和TP53突变）属于高危，即使早期诊断，预后也明显差于低危组。我们中心去年接诊过一例17p缺失的年轻CLL患者，确诊时就是Rai0期，但因为有高危遗传学特征，出现症状进展后不到一年就对常规方案耐药，所以现在我们对所有初诊CLL都常规做FISH和二代测序，明确分子分层，这个步骤绝对不能省。2常用预后分层体系2.3生物学标志分层IGVH基因是否突变是独立的预后因素，IGVH突变型患者预后明显好于未突变型，本例患者就是IGVH突变型，合并单纯13q缺失，所以属于预后最好的低危组。明确了诊断和分层之后，临床工作中最核心的问题就是什么时候治、该怎么治，近20年来CLL的治疗理念发生了翻天覆地的变化，我们接下来就结合指南和临床经验梳理治疗原则。CLL的治疗指征与个体化方案选择031严格把握治疗指征CLL是惰性淋巴瘤，不是所有确诊患者都需要立即启动治疗，这是我们所有临床医师都要牢记的核心原则。1严格把握治疗指征1.1绝对治疗指征只有符合以下任一指征才需要启动治疗：①存在进行性骨髓衰竭，出现贫血或血小板减少；②存在巨大肿块（淋巴结最大直径>10cm）或淋巴结进行性肿大；③淋巴细胞进行性增多，半年内淋巴细胞绝对值增加超过50%；④存在激素抵抗的自身免疫性血细胞减少；⑤存在明显的全身症状，比如6个月内体重下降超过10%，不明原因发热超过38.5℃，盗汗，严重乏力影响日常生活。1严格把握治疗指征1.2观察等待的指征对于无治疗指征的无症状早期CLL，无论分期，都推荐观察等待，定期随访即可，多项大型临床研究已经证实，早期治疗并不会延长患者的总生存，反而会增加不良反应、降低生存质量。我在临床工作中碰到过很多患者，确诊CLL后过度焦虑，强烈要求化疗，我们都需要反复和患者沟通，告知观察等待的必要性，避免过度治疗。2一线治疗方案的个体化选择2.1低危无症状无治疗指征患者继续观察随访，每3-6个月复查血常规、淋巴结超声，每年复查遗传学和分子生物学评估，病情变化时再启动治疗。2一线治疗方案的个体化选择2.2无TP53异常、一般状态良好的患者目前国内指南推荐BTK抑制剂（泽布替尼、伊布替尼）作为一线首选，对于年轻、追求无治疗缓解的患者，也可以选择氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗（FCR）的免疫化疗方案，我们中心近5年的临床数据显示，BTK抑制剂的客观缓解率超过90%，不良反应远轻于免疫化疗，患者耐受性好，多数患者可以门诊服药，不需要住院，极大提高了患者的生存质量。2一线治疗方案的个体化选择2.3存在TP53异常的高危患者无论年龄和一般状态，只要有治疗指征，都推荐BTK抑制剂联合BCL-2抑制剂的双靶治疗，我们中心近3年收治的12例高危CLL，双靶治疗的完全缓解率超过60%，远高于单药治疗，疗效得到了明确验证。2一线治疗方案的个体化选择2.4老年体弱、合并多种基础疾病的患者推荐低毒方案，比如BTK抑制剂单药，或者苯丁酸氮芥联合抗CD20单抗，避免高强度治疗带来的不良反应，在延长生存的同时保障生存质量。3难治复发患者的治疗选择对于BTK抑制剂治疗后进展的患者，如果存在BTKC481S突变，可以选择新一代非共价结合BTK抑制剂，或者靶向CD19的CAR-T细胞治疗，我们中心今年已经完成了4例BTK耐药CLL的CAR-T治疗，3例获得了完全缓解，疗效可观；对于年轻、高危、合适的患者，异基因造血干细胞移植仍然是目前唯一可能治愈的手段，需要严格把握指征，权衡移植获益和移植相关风险。以上我们梳理了CLL从诊断分层到治疗选择的全流程规范，现在我们回到今天查房的本例患者，制定个体化的诊疗方案。本例患者的个体化诊疗方案制定041分层复核本例患者62岁，初诊CLL，Rai0期，BinetA期，分子分层为低危，单纯13q缺失，IGVH突变型，无TP53异常，无全身症状，无贫血血小板减少，无巨大淋巴结，符合观察等待的指征。2方案制定本例患者不需要立即启动抗肿瘤治疗，制定随访计划如下：①每3个月返院复查血常规、淋巴结超声、肝肾功能，评估疾病进展情况；②每12个月复查外周血流式免疫表型、FISH和二代测序，明确生物学特征变化；③如果随访过程中出现治疗指征，再启动一线BTK抑制剂单药治疗，根据后续治疗反应调整方案。3患者宣教我们已经和患者及家属做了充分沟通，告知本病的惰性特征，低危组患者多数可以长期带瘤生存，不需要过度治疗，缓解了患者的焦虑情绪，告知患者日常规律作息，避免劳累，定期复查即可。总结总的来说，慢性淋巴细胞白血病作为老年人群最常见的惰性淋巴增