肛门肿瘤性病变的病理诊断与鉴别诊断

肛门肿瘤性病变的病理诊断与鉴别诊断肛门周围解剖结构复杂，易发生各种肿瘤性和非肿瘤性疾病。肛门的肿瘤性病变较为罕见，部分病变在病理诊断上具有迷惑性，需要加以鉴别诊断。本文主要对肛门肿瘤性病变的病理诊断特点及鉴别诊断进行阐述，主要包括鳞状上皮及腺上皮的肿瘤性病变。肛门病变通常指的是发生在肛管和肛周的疾病。肛门组织结构较为复杂，由肛管近端直肠黏膜与肛周皮肤组成，黏膜从柱状上皮过渡到鳞状上皮。这个过渡区域可发生鳞状上皮及腺上皮病变。肛门肿瘤性病变少见，以鳞状细胞癌为主，约占肛门癌的85%,其癌前病变的筛查及进展期的鉴别诊断非常重要。肛门腺上皮的肿瘤性病变较罕见，当发生肛门腺癌时应注意鉴别其来源。本文主要针对肛门鳞状上皮及腺上皮肿瘤性病变的病理诊断及鉴别诊断进行概述，以拓展病理医师对肛门病变的诊断思路，提高诊断水平。1.定义及分类：肛门鳞状上皮肿瘤性病变是指发生在肛管及肛周皮肤的鳞状上皮细胞异常增生，包括肛门鳞状细胞癌及其癌前病变，通常与人类乳头瘤病毒(HPV)感染有关，特别是与高危型HPV(如HPV16和18)的持续感染相关。肛门鳞状细胞癌是肛门恶性肿瘤中最常见的类型，其癌前病变通常被称为肛门上皮内瘤变(analcanalintraepithelialneoplasia,AIN)/鳞状上皮内病变(squamousintraepitheliallesion)。目前，对肛管鳞状上皮内病变的诊断和AnogenitalSquamousTerminology, (HSIL)。其中LSIL通常与低危型HPV类型(如HPV6和11)相关，危型HPV有关，尤其是HPV16和18型，具有较高的恶变风险，可能(1)低级别鳞状上皮内病变(LSIL):表现为细胞轻度异型，包括细胞核的轻微增大、核染色质的轻度增多以及核膜的轻微不规则，上皮的上2/3具有成熟的上皮分化，核分裂象可出现于上皮的下1/3层，以及/或者由HPV感染引起的特征性细胞(挖空细胞)。(2)高级别鳞状上皮内病变(HSIL):表现为显著的核异型，包括核极向消失、核深染、核膜褶皱、核分裂象及病理性核分裂象增多，可出现于上皮的2/3至全层，上皮的上1/2以上或全层无分化成熟现象，无浸润及间质反应。根据是否超过鳞状上皮全层的2/3可分为AINⅡ和AINIII/原位癌。(3)鳞状细胞癌：是起源于肛门黏膜的具有鳞状上皮分化的恶植后超过10年的实体器官移植女性是肛门鳞状细胞癌及鳞状上皮内44.6%存在持续性宫颈HPV16感染以及12.5%存在免疫抑制状况，提是p16的检测。在HSIL中，阳性的p16染色在异型区域表现为强且并向上至少延伸至上皮厚度的1/3(图1),并不需要全层染色或延伸至上皮的上1/3或上半部来确定为阳性。局部或斑驳的核染色以及仅细胞质染色、散在或单个细胞染色是非特异性的，可见于反应性鳞状上皮化生和LSIL。LAST建议在以下情况中使用p16免疫组织化学染色：(1)当鉴别HSIL与非肿瘤性病变(如未成熟鳞状上皮化生、萎缩、修复性上皮改变)时，强且弥漫p16阳性支持HSIL的诊断，而p16阴性支持非肿瘤性病变。(2)当病变介于高级别病变和低级别病变之间时，型HPV相关病变。(3)当病理医师在诊断HSIL存在分歧时，强且弥漫性p16阳性支持HSIL的诊断。(4)特殊情况下作为HE形态学诊皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变、不典型腺细胞-无特指或无明确规使用p16。这一具体建议是为了防止p16免疫组织化学的过度使用3.2%(97/2997)的痔疮和肛裂患者有AIN,其中2.5%为HSIL,尽体上正常的痔疮切除和肛裂切除标本也需要仔细阅片，避免漏诊(图2)。另外一项研究对19例意外发现AIN的痔疮切除标本病例进行了图1高级别鳞状上皮内病变(HSIL)A:HSIL的组织学形态HE低倍放大B:HSIL,p16呈强且弥漫阳性EnVision法低倍放大B:鳞状上皮局部呈HSILHE中倍放大C:p16全层呈强且弥漫阳性EnVision法中倍放大D:全层Ki-67阳性指数高EnVision法中倍放大图3巨大尖锐湿疣组织学特征；A:显示外生/乳头状生长模式，图4单纯疱疹病毒感染导致的肛周增生性病变大体外观及组织学特征A:外生性生长，表面粗糙B:显示假上皮瘤样增生HE低倍放免疫组织化学检测显示病变细胞人疱疹病毒1型和2型阳性EnVision法中倍放大(1)疣状癌是鳞状细胞癌的一种特殊类型，通常呈疣状/外生性疣(Buschke-Löwenstein瘤)相混淆，需要加以鉴别诊断。尖锐湿上皮的下1/3区域，表现出明显的角化过度和乳头状增生。巨大尖锐和继发性(如艾滋病、实体器官移植)免疫缺陷的患者中。非侵袭性和角蛋白囊肿(图3)。50%的巨大尖锐湿疣可伴侵袭性成分，在侵更常见。表1总结了这3种病变的临床病理学特征。纯疱疹病毒所引起的慢性鳞状上皮增生在临床上表现为疼痛性疣状鳞状细胞癌。免疫组织化学检测显示病变细胞对人疱疹病毒1型和人疱疹病毒2型有阳性反应(图4);而HPV检测则为阴性。梅毒相关(3)基底样鳞状细胞癌也是肛门鳞状细胞癌常见的组织学类型胞癌恶性程度较低，多数情况下通过彻底的局部切除可治愈。而基底样鳞状细胞癌的恶性程度较高，预后也较差，因此两者的鉴别对于患者的治疗和判断预后至关重要。研究结果发现，所有基底细胞癌病例均位于肛周区域，而基底样鳞状细胞癌则均起源于肛管或肛门直肠。与基底样鳞状细胞癌相比，基底细胞癌的显著组织学特征是收缩伪影的出现(88%比26%)。此外，基底样鳞状细胞癌中病理性核分裂象的发生频率显著高于基底细胞癌(71%比11%)。在基底样鳞状细胞癌中，有6例(6/15)观察到周围黏膜的原位癌成分，而在基底细胞癌中未发现。因此肛周位置、收缩伪影以及病理性核分裂象是区分基底细胞癌和基底样鳞状细胞癌的关键要素。原位癌成分的存在进一步支持了基底样鳞状细胞癌的诊断(表2)。免疫组织化学标记在鉴别这两种疾病中发挥了重要作用，基底细胞癌通常表现为Ber-EP4和的弥漫性表达为特征。在鉴别基底细胞癌与基底样鳞状细胞癌时，p16和HPV的检测具有重要价值，与基底样鳞状细胞癌不同，肛周基底细胞癌通常不伴p16阳性或HPV感染。m起不规贝慨状小(1-5mm)大小不一大小不一低危型HPV《有时伴高危型HPV)U后长有(棘皮增生，角化不有(辆皮增生，角化过度)石百百有(核国透亮.核增大)有有无无帷不等(浸润成分)不等(浸润成分)其赔级分岛.师层语厘分表1尖锐湿疣、巨大尖锐湿疣以及疣状癌临床病理特征鉴别诊断项目二无石无有无有有有无无有表2基底细胞癌与基底样鳞状细胞癌鉴别要点(1)结肠直肠黏膜上皮来源的病变中包括良性肿瘤，主要是腺见的恶性肿瘤——腺癌，通常起源于结直肠的腺体细胞，可以通过组织学特征、免疫表型(如表达CK20和CDX2)和基因突变(如KRAS、(2)肛管腺来源的病变主要包括罕见的来源于肛管腺体的良性(3)瘘管来源的病变包括由于感染引起的慢性炎症性疾病肛瘘，急性感染时导致的肛周脓肿，以及在肛瘘或肛周囊肿基础上发生的腺adenocarcinoma),可伴克罗恩病。还可以发生肛门区最常见和最重他罕见病变还包括肛门区域的其他腺体来源的肿瘤，如肛门腺的囊腺瘤、乳头状瘤等。病可能与肛门腺体有关，而继发性Paget病通常是由其他部位(如直肠)的腺癌扩散而来。组织学上表现为表皮层内出现大的、有空泡的关腺癌。该类型肿瘤近年来逐渐受到医学界的关注。常见于肛管(肛的特征，包括乳