医疗质量控制方案（10篇）

医疗质量控制方案（10篇）

医疗质量控制方案篇1

一、总则

1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业

素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制

定本方案。

2、确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总

体目标，以提高病人满意率为宗旨。

3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日

常工作由质控科及医务科负责。

4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。

5、控制目标：建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使

医院的医疗质量工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提

高医院的医疗质量及工作效率。

6、监控指标：

入院诊断与出院诊断符合率295%。手术前后诊断符合率

与95%。

临床主要诊断与病理诊断符合率290%.CT检查阳性率26096。

大型—光机检查阳性率250机

临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒室间质

评全年合格(PT280%)。

临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率280%。急诊危重病

人抢救成功率280虬病房危重病人抢救成功率284%。清洁手术

切口甲级愈合率297虬住院产妇病死率W%活产新生儿病死率W%

麻醉死亡率W%门诊处方合格率与95%。门诊病历书写合格率295%。

甲级病案率290%(无丙级病案)0住院病人治疗饮食就餐率100%。

清洁手术切口感染率W%。疑难病症好转率290%。病床使用率

285-90%。平均住院日W%病床周转次数230次/年。

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100虬

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检

查、特殊治疗履行患者告知率100吼

二、工作计划

1、建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职

能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。

医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医

技科室组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任

Ao

职责：

(1)、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。

(2)、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估办法。

(3)、审议、制定医疗医技质量控制方案。

(4)、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。

(5)、组织医疗医技质量管理宣教工作。

(6)、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析

医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

(7)、接受院长交办的事宜。医疗质量控制科(质控科)医疗

质量控制科作为医疗质量管理委员会常设的办事机构，其职责如

下：

(1)、制订临床、医技科室医疗基础质量、环节质量和终末

质量管理标准、制度和措施。

(2)、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反

馈，提出整改意见并督促落实。

(3)、组织各科室医疗质控小组开展活动。

(4)、每半年组织一次医疗质量培训，加强医疗质量服务意

识的教育。

(5)、及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，对质

量缺陷进行剖析，制订改进措施，督促及时整改。

(6)、每季向全院通报医疗质量控制检查情况，总结质量管

理的经验与教训，提高质量管理水平。

(7)、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历，进行检

查把关，对存在的问题进行总结分析并反馈。

(8)、负责血库质量控制工作的检查督促。

(9)、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他

有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。

(10)、制定单病种质量控制标准，并对单病种质量进行控制

管理。

(11)、临床路径管理。

(12)、组织全院性讨论的相关记录，医务、质控同时参与，

质控科负责记录。

医务科

(1)制订与完善医疗、医技人员的招聘及各级人员职责，并

进行检查考核；

(2)制订各种医疗应急预案，组织协调突发事件、灾害事故、

重大疫情的医疗救治工作。

(3)负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审

核、考核;

（4）负责病危通知登记、盖章；

（5）组织全院性的业务学习，包括对各类人员进行“三基”

培训及考核（每季1次）；

（6）制定在职职工继续教育实施方案，根据医院工作的需要，

拟订医疗、医技人员长短期进修学习计划，以及根据我院相关规

定安排返院后讲课和开展新技术项目的审批；

（7）协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问

题；

（8）对现住院病历、门诊病历进行检查把关。

（9）定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查。

（10）负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查。

（11）组织全院性危重病人的抢救，危重及疑难病例的院内

外会诊。

（12）组织全院性讨论。

（13）负责医疗安全管理办法的制订与实施，负责医疗纠纷

的调查、组织专家鉴定和处理。

（14）监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、

规章制度、诊疗规范的执行落实情况。重点加强对医疗核心制度

的监督检查，至少每季进行一次检查、考试。对科室执行医疗技

术操作规范进行监督，至少每季进行一次检查、考试。

(15)制订新技术、新业务的准入管理标准，组织新技术项

目的开展、全程质量监控和年终评比、重大手术备案、请院外会

诊审批。

医患关系办公室

(1)深入临床医技科室指导监督落实预防医疗安全不良事件

措施，协助医务科制定预防和处理医疗纠纷的预案。

(2)定期组织院内医务人员医疗安全警示教育工作。

(3)接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。

(4)负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记。

(5)参与调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、

鉴定、诉讼活动。

科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医

疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组由科主任、

护士长、质控员组成。

职责如下：

科室质控小组组长由科主任担任，全面负责科室质控工作，

组员分别承担科室医疗安全、病历质量、医疗质量及合理用药的

质控工作，主要职责如下：

(1)主要负责制定科室医疗质量与持续改进方案，包括医疗

质量自查方案。

（2）结合本专业特点，制定及修正本科室疾病诊疗常规，药

物使用规范并组织实施。

（3）定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规，强化医疗

质量意识。

（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和

规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面，负责规范

科室医务人员的医疗行为。（5）检杳运行病历，对存在问题及时

纠正。

（6）监控科室抗生素使用情况，对不合理抗生素使用的情况

及时予以纠正。

（7）参加医务、质控会议，反映问题。收集与本科室有关的

问题，提出整改措施。

科室质控员

其职责为每月协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织

召开全科的医疗质控专项会议，完成科室质控自查报告。

2、建立健全多项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全

的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善多种

疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

3、建立健全考核体系，见每月各科室考核标准。

三、主要措施

1、医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核，保证医

院质量管理体系有效进行。

2、不断完善医院质量评价标准。

3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗。

4、加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由

医务科组织对全员进行“三基”培训，每年4次。由临床、医技

科室每季对本科人员进行专科基本知识教育培训和考核，对新员

工要有详细的教育、培训计划。

5、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。

6、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。对多级

医务人员的责任分述如下：

门诊医师

（1）严格执行首诊负责制

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断

（3）门诊病历书写完整、规范

（4）合理检查，申请单书写规范

（5）具体用药在病历中记载

（6）处方书写合格

（7）对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者,

应及时请上级医师诊视。

病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理，按专科

诊疗常规制定初步治疗方案。

（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。

（3）按时完成各项病历文书。

（4）及时完成各项辅助检查，并及时分析检查结果，提出进

一步检查或治疗方案C

（5）对所管病人，每天至少上下午各查房一次。

（6）对所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。

（7）病人出院的须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代

注意事项。病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操

作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内首次查房。除对病史

和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊

治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医

师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质

量关。

（5）按科室规定正确分级使用抗菌药物。

（6）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按照手术分级制

定严密的手术方案，术后严密观察病情变化。

（7）决定患者出院问题。病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科室质量管理方案，多项规章制度诊

疗和操作常规“

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各

项制度和诊疗常规。

（3）完成对病人的查房。

（4）决定重大手术及特殊检查治疗。

（5）组织科内会诊或讨论。

（6）指导监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）审核主治医审查的转科、出院病历。

7、质控内容及方法

（1）科室自查

①、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室

的医疗工作进行督察，每月组织召开一次全科质控会议（必须有

记录），并在规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科和

质控科。

②、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术和有创

操作的适应症及术式选择的适宜性，常规检查的及时性与完备性,

特殊检查的使用标准，手术或有创操作的并发症及处理等。

规章制度涵盖了保障科室医疗安全的基本制度，特别制定十

五项核心制度。

(2)质控科检查

①、运行病历检查，采取定期到科室检查的方式，主要针对

疑难危重病历进行检查，除检查病历书写规范外，重点检查病历

项目是否齐全及病历完成的及时性。并将检查中发现的问题现场

反馈给科室负责人。

②、终末病历检查，根据终末病历质量相关要求，对回收到

病案室的病历进行普查与抽查；每季度组织专家对本季度疑难、

危重、大特大手术病例进行评比，总结，并在质量简报中进行反

馈。

③、输血适应症检查，对每份输血病历会同输血科进行输血

适应症分析，对发现问题反馈，持续改进。

④、申请单合格率检查

⑤、报告单检查，每月对各医技科室报告单进行抽查，对存

在问题每季进行总结，并在质量简报中反馈。

8、评价与反馈

定期对医疗质量运行情况进行评价，每季对医疗质量重点指

标进行统计。及时发现问题，找出改进方法，达到质量的动态控

制持续改进。

环节质量及终末质量检查结果通过每季度的《医疗质量简报》

反馈给各科室。

医疗质量控制方案篇2

一、目的：

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的

社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、

平稳、健康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有

效地实施标准化医疗质量管理。

二、目标：

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相

互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工

作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小

组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体

系。

（一）医疗质量控制领导小组职责

医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、

护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及

分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制

定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。

定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及

性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、

质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、

法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量

全面管理。定期逐一检查登记和考核分析上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性,

其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定

的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调

三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗

质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

L门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方（门诊、住院、中医）书写合格。

（8）按专科收治病人。

2.病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法

定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病

人6小时内完成；首次病程记录当班医生在入院8小时内完成，

急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认,

不得缺项。

（5）合理检查，各类申请单填写规范，24小时内完成血、尿、

便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专

科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。规范合理应用抗生

素。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、抢救记录、术

前讨论、术前小结、手术记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属

谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的

记录）c

（9）对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释,

在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。

严格执行各项知情同意书的落实。非本人签字的各种知情同意书

均应同时有病人授权委托书。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止

医院感染病例发生。若有医

院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记

录，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操

作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对

病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②

必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医

师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质

量关，并在病历首页签名。

(5)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(6)手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择

期手术必须有术前小结，做好术前准备，认真落实手术安全核查

表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻

完成术后记录，24小时完成手术记录c

(7)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(8)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4.病房主任或业务院长

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊

疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各

项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危

重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织

全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①

诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新

进展。

(5)疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申

请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术

中、术后医疗工作。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核

医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别

组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质

控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员

会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理

工作。

五、健全规章制度

1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行

各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常

规。

2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴首诊负责制度。

⑵三级医师查房制度。

⑶分级护理制度。

⑷会诊制度。

(5)查对制度。

⑹疑难病例讨论制度。

⑺危重病人抢救制度。

⑻手术分级管理制度。

⑼术前病例讨论制度。

⑩死亡病例讨论制度。

(11)医师值班与交接班制度。

⑫病历书写基本规范与管理制度。

⑬临床用血审核制度。

⑭新技术、新项目准入制度等。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字

及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论

制度。

4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度,

严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格求照《医师法》规定的范围

执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规

章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试

内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人

员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,

规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、

“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、

“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医

护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、

设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

L分级管理及考核：

⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医

技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评

价，提出改进意见及措施。

⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生

法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院

医师“三基”能力和“三严”作风。

⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，

督促检查质量管理工作。（4）医院医疗质量检查小组要定期或不定

期组织科室检查、考核。

⑸各科室医疗质控小组应每月对不科室医疗质量工作进行自

查、总结。

2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切

实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登

记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3.建立质量管理控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定

应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上

报科室当季的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室

下发医疗质量与医疗安全的分析。

医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量

检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、

医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整

改措施，并上报相关职能部门。

医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及

效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣（具体见考核办法）

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称

晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。

医疗质量控制方案篇3

为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员

职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”

的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为

宗旨，特制定本方案。建立任务明确、职责与权限相互制约、协

调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。

通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。医

院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、

科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，

以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。

一、建立健全医疗质量管理责任体系

1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、

科控、自控三级质至网络组成(见附件1)。医院医疗质量与安全管

理委员会由院领导、相关职能部门、各监床、医技科室主任组成，

院长是医疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下：

(1)负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗工作质控指标评估。

(3)负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方

案，并监督各科室执行到位。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规

章和诊疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组

织实施落实。

(6)及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验

教训，制定改进建议与措施。

(7)医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例

会，听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研

究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。

2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控

科。其职责如下:

（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗

质量监控工作方案与办法。

（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质

量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的

方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部

门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合

理化建议，促进医疗质量的提高。

（4）质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临

床质控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改

意见并向分管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖

罚措施并通报。

（5）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、科室医疗质量控制

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质

量与安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一

责任人，质控医生由科副主任或医疗组长担任（即质控小组长）,

职责如下：

（1）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医

务人员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续

改进方案，包括医疗质量自查方案。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊

疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，

对本组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊

疗操作规范和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面,

严把医疗质量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整

改措施。

（5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写

上月自查报告及整改措施。

（6）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室

有关的问题，提出整改措施并落实到位。

4、自控经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自

控，对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情

况及医疗文书完成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作

程序均应按卫生部20_年版《病历书写基本规范》及院内制订的

各项规定执行，每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无

医疗缺陷。自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。

二、质控内容及方法

（一）个人自查（自控）

管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查

房（简称夜查房），夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完

成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书

完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。医生在

每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督

导，每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问

题及时整改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬

好的做法，对质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分

析，分析研究不安全因素，提出整改措施；每月5日按时上交上月

科室质控小结。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完

成情况（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、

术前准备情况及医疗文书完成情况等）。

（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手

术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性

与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其

处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性。

（3）规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行

的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊

负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、

危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制

度、交接班制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。

（4）临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查

各项指标.完成情况C

（5）二甲医院评审工作完成情况。

（三）院控

1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如

下：

（1）医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运

行病历完成情况，重点抽查查房制度。检查办法：①随机询问病

人；②旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两

次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回

报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等；③查运行病历。

检查结果反馈到各组长，要求限期整改。

（2）每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程

落实情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科

室综合质量考核表--医疗组》（附件3-病区临床科室考核表，附

件4-非病区临床科室考核表）等内容要求进行抽查，考核扣分累

计入月考核。

（3）每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度

科室管理综合考核时间，分四组（大内科组、大外科组、医技组、

非病区临床组）考核，每组2-3人，医疗质量管理委员会成员、

科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选

人员（名单见附件2）,应服从医务科以考核为目的的统一调度,

具体时间由医务科安排。

（4）每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽

5-10份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委

员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服

从医务科考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。

（5）临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施：①医

务科每周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第5个工作日前

将月考核汇总及分析整改意见报质控科。②抽调考核人员每参加

考核工作半天补助50元，由医务科按月统一核发。③实行考核结

果追究制度：要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份

检查资料不论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如

术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，

如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果

有明显误差，扣考核人员每次100元；

2、医疗质量考核总分100分。

(1)病区临床科室总分200分，折算成100分制；非病区临

床科室、医技科室总分100分。(2)病历质量、临床路径与单病

种管理除接受临床科室综合质量考核外，同时按《缺陷管理办法》

对应条款进行考核。

3、考核成绩与当月奖金等挂钩。考核成绩与当月奖金等挂钩,

同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由

质控科、审计科完成。

三、评价与反馈对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，

应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除

安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。医院定期对医疗质量

运行情况、考核结果进行评价。

对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、

方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，

找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。附件：

1、兴国县人民医院医院质控管理网络

2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单

3、病区临床科室考核表

4、非病区临床科室考核表

医疗质量控制方案篇4

一、医院总体控制目标

按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，

强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用

卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、

医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有

医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人

事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制

度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规

范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周21次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法;

抗生素使用率＜50%。

5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文

书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率290%,杜

绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊

治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率290%。

8、医院感染现患率＜10%、医院感染现患调查实查率296%、

消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、

输血适应症合格率290%、开展成分输血比例，85%c

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规一线片阳性率250%,大型一线片阳性率270%；CT、

MRI片检查阳性率270%。

12、常规一线片优级片率240%,废片率＜3%。

13、法定报告传染病率100%o

14、投药出门差错率＜1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数

＞lo

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、19、综合满意

度290%。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、

病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、

医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和

监控。

1、环节监控

1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各

组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，

并作详细记录备查。

2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医

疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精

神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质

量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精

神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并

奖惩兑现。

四、效果评价

检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室

追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之

一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工

作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情

况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，

分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季

度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管

理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依

据医院相关文件执行。

医疗质量控制方案篇5

摘要：随着科学水平的不断提高，我们国家在机械制造行业

也取得了长足的发展，特别是改革开放以后，我们的机械制造能

力更是得到飞跃的进步，从而支持我国的经济快速发展。在整个

机械制造的过程中，会有各种因素对产品的质量造成影响，因此

我们一定要在机械制造的过程中认真分析各种因素，努力做到全

面把控进而提高机械制造的质量。笔者先简单地分析机械制造中

对质量进行把控的重要性，在这一问题的基础上逐步分析影响机

械制造质量各种因素，并针对这些具体的问题提出控制方法，希

望可以对机械制造提高质量提供帮助。

关键词：机械制造质量；控制策略；影响因素

在如今的时代中，机械给我们的工活带来了很大的便利，同

时每一个行业都和机械行业有着各种各样的联系，他的质量同时

也影响着我们的生活效率和每个人的名命安全，因为机械设备质

量也是受制与制造过程。下面对于影响机械制造的具体因素进行

分析。

1机械制造中对质量进行控制的影响

从工业革命以后，每个国家都努力提高自己的工业技术，在

这个背景下机械制造的能力也在不断地得到发展。但是随着制造

技术的不断提高而提高的是人们对质量的要求。因此，在整个机

械制造的过程中我们一定要特别关注产品的质量，努力分析影响

制造的各种原因，在机械制造的过程中，使用质量管理控制的方

法，提高产品的质量。在机械制造过程中采取切实可行的手段进

行产品质量控制可以极大地提高及机械产品质量。机械产品的质

量不仅关系着人民生活的各个方面，还对提高制造企业经济效益,

促进企业在市场中的竞争力有着重要作用。行业发展到目前这个

阶段，技术水平不断得到提高，影响机械产品质量的原因也在不

断增加，所以我们要不断增强对影响因素的控制手段的研究。利

用新的管理技术和自己的实践情况，提高产品质量和企业的经济

效益。

2机械制造中的影响质量的要素

2.1加工精度

机械产品是通过各种各样的零件综合组装而成的，在整个机

械制造和加工的过程中，每一个零件的质量都直接反应了产品的

最终质量，每个零件的加工精度也是决定产品质量的重要部分。

机械产品加工精度越高，相应的生产成本也就越贵，同时它的产

量也就越少。所以适当的加工精度也是非常重要的。在保障加工

精度够用的情况下提高产品的生产量，降低企业的成本。

2.2加工误差

机械产品的整个过程是一个由机床、夹具、工件共同构成的

一个整体的系统性的工艺系统。在加工过程中也会因为各种原因

产生加工误差，同时整个生产工艺本身也存在误差因素，进而造

成加工产品的整体误差，这些误差统称为原始误差。这一原始误

差的产生，使得机械产品在初始的加工中便存在误差，并且将永

远存在，进而影响产品的整体质量和企业的经济效益。

2.3外部因素

在机械产品的加工过程中也会受到来自外部的因素影响，进

而导致整个产品的质量得不到保障，企业的经济效益受到影响。

在整个加工过程中，机械加工的工件经常会受到重力、切削力等

作用，造成加工载体的产生变形，进而造成产品的加工精度受到

影响，整体质量有所变化。温度在加工过程中也是经常出现的因

素，主要是因为某些特定的材料对过热或者过低的温度都会产生

质变，尤其是工业中经常会使用的材料由于其加工条件经常会处

在高温下，进而受到影响。材料发生质变进一步影响产品的精度，

严重的情况下会严重的损害制造企业的利益，造成产品的整体报

废。

3机械制造中质量控制的策略

3.1加工精度的测算

机械产品中零件的加工精度对于整个机械的质量有着重要的

影响，有些重要部位的零件加工精度甚至决定了产品的质量和精

度。零件的加工精度对产品的影响总的来说分为三大类。第一，

尺寸精度。第二，形状精度。第三，位置精度。这3个要素相互

影响相互作用，共同影响着产品的质量，因此我们使用加工精度

测算的方法，测算出每个零件的加工尺寸，保障机械零件的各项

精度，从而提高机械产品的整体质量。

3.2工艺系统调整法

在整个机械产品的加工中，我们要对机械产品的工艺进行适

当调整，在一般的情况下，机械产品的制造工艺的调整方法大致

可以分为两类：第一是试切法，这种方法适合于小型的产品加工

制造，它可以根据加工要求及时地调整各个部件的生产误差，进

而调整机械位置，保障在生产工艺中可以满足产品的质量要求。

第二是调试法，这种方法一般应用在批量比较大的机械产品中，

在批量比较大的加工活动前，我们一定要根据产品或者零件的加

工要求，去调整机器的各方面参数和灵敏度，保障整个机械制造

过程不受工艺系统影响。

4机械制造过程质量控制策略

在机械制造的加工过程中，进行合适的质量控制可以有效地

提高机械制造产品质量，同时也是机械质量在控制中的要点。所

以我们在进行机械制造的过程时，必须采取适当的‘控制策略，现

在对质量控制的策略进行深入分析，希望可以对机械产品的质量

提高有所帮助。

4.1加工条件控制

在机械制造的过程中，我们一定要严格控制机械制造的各项

因素，尤其是对机械制造的加工条件，作业条件的好坏对整个机

械制造的加工工具有着重要作用，在刍产的时候，一定要严密重

视车间的工作环境，合理的安排加工制造的各项任务，充分达到

加工的合理科学，为加工打下合理的基础，保障产品的质量。

4.2工序的控制和检查

在进行产品的加工中，一定要对加工的工序进行严格的控制

和检查。在通常情况下，机械制造的基本工序是铸造、锻造、机

加工、焊接及组装等一系列的工序，在生产加工的过程中一定要

工序严格的控制，保障每一道工序都是按照预先安排好的进行合

理施工，同时也要关注每一道工序的合理性，做到科学合理地安

排工序，以达到工件的质量要求。在工产前要核对每一项步骤，

对每一个机械也要进行核对，充分保障生产要求和现实情况的一

致性，一旦发现问题及时处理。在工件的加工过程中，要对生产

过程进行严格的监督检查，每一个工人是否按照加工工序对产品

进行加工，要保证每一道工序合理合格产品符合质量要求之后再

进行下一道工序。对于一些重要的零部件也一定检查是否符合图

纸设计跟加工要求，检查中也一定要对每个工序进行抽检和复检,

确保每一个零件的合格，让每一个不合格的零件都在下一道工序

前被检查出来，并根据要求进行整改，通过这样的手段来保证产

品的质量。

4.3机械制造中的质量控制和零件变更

在机械产品加工中，我们要对产品的各种数据进行研究，在

机械产品设计人员提出关于产品的修改意见时，我们一定要交给

专业的审核人员进行审核，保证修改数据符合机械制造的施工工

序，并且可以正常施工，不会影响产品的使用。同时在生产的过

程中，假如发现设计的问题造成与加工的要求不符合影响产品的

质量，我们要马上和产品的加工设计人员进行沟通，及时提出意

见，做到发现问题马上修改，以免影响后面的加工和产品的整体

质量。

4.4机械装配整体性能监测

在机械加工完工后，我们还要对产品的整体性能进行监督和

评价，保障产品可以满足我们的质量要求，在出厂和运输的过程

中我们都要对产品质量严格控制，充分确保出厂时的完好和运输

中没有出现破损。结语通过对影响机械产品质量的分析，我们可

以明确地了解到每一类问题的具体原因，通过笔者的分析希望可

以帮助机械行业不断提高产品的质量，努力达到时代对我们提出

的要求。

参考文献

[1]金秀坤.刍议影响机械加工中产品质量因素及控制措施

[J].河南科技,20_(10)：133-134.

[2]俞道龙，张颖.机械制造质量的影响因素及控制策略[J].

黑龙江科学，20__,8(6)：128-129.

医疗质量控制方案篇6

一、指导思想

医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗

效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医

到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质

量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗

管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，

保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、

会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地

引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因

素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并

制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各

管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级

管理体系。

（一）院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委

员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委

员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、

工作总结计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措

施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

2、成立医院质量控制科

(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员

会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量

问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长

或医院医疗质量管理委员会汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计

结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与

绩效挂钩。

(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗

制度、医疗规范的落实等核心工作。

(二)科级管理组织

医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的

第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成

本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科

室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长

及医技科室负责人的,技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、

决定着整个科室的质量水平和管理水平。因此，必须依靠他们把

好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管

理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思

维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗

质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的

基层质量体系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医

疗质量的第一责任者。

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其

他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。

2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和

科室奖金二次分配制度。

3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病

诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，

提出整改措施。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，

其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定

的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调

三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗

质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附

页Do

三、医疗质量考核标准

院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内

容，考核以《—市人民医院目标管理方案（修正）》、《—市人民医

院医疗质量管理核心制度》、《—市人民医院工作制度与人员职责》、

《—市人民医院病历书写要求》、《—有人民医院病历管理办法及

奖惩措施（修正）》、《—市人民医院住院病历归档制度》、《—市人

民医院病历质量评定标准》及《—市人民医院医疗服务安全预警

制度》为标准。

四、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医

务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办

牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐

点考核，一般每个月对每个医疗组考核『2次；终未质量主要由

病案室质控组负责考评。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗面量的影响程度，对各质控

点控制措施的落实情况，按合格（J）、轻度缺陷（1）、中度缺陷

（2）、重度缺陷（_）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核

表扣除相应分值。

3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并

排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消

先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

医疗质量控制方案篇7

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好

的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持

续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效

地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医

到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质

量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗

管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，

保证质控措施的落实。宁津县人民医院神经内科杨春杰

（二八以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据,

并不断修订完善质量考核体系、考核标准。(三)、强化各种医疗

核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨

论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗

行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委

员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管

理体系°各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导

作用。

三、科室质控小组职责如下：

(1)、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其

他相关人员3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊

疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工

资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有

关的医疗质量问题，提出整改措施。

四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为

具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响

较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控

过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等

核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a、建议专科就诊；

b、请上级医师诊治；

c、收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a、收住院；

b、患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指

(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊

诊断和最后诊断符合率；

(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低

年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理°

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6

小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、

肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前

讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、

出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的'记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医

院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代

注意事项。

3、病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作

进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病

史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必

要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师

汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量

关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行

科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨

论或院内会诊。

(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术

分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记

录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作

o(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师：

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗

和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项

制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重

病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全

科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊

断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进

展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；

③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②

解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会

诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术

中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：

(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。

(2)对新入院患者必须见面两次。

(3)组织科护士必须每日查房两次。

(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士

(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工

作。

(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。

(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护

士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士

(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的

药品使用到位。

⑵严格执行元菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反

应，及时向主管医生和护士长反馈。

夜班护士

(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及

时记录。

(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。

(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写

的。

考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗

活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

(一)门诊医疗：

1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓

急指导患者挂号。

2、首诊医师：

(1)、首诊医师负责制：

a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当

处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历

的书写每科抽20人次)。

b、建议专科门诊就诊。

c、收住院。

(2)、第二次就诊：①原接诊医师应：a、建议专科就诊；b、

收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

(3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a、收住院b、

患者拒绝住院应履行签字手续。

(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病

情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

(二)、病房医疗：

1、24小时内完成

(1)、病人入院30分钟内应给予初步处理。

(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时

内完成住院病历)。

(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、

科间或院内会诊。

(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成

病历书写。

2、入院三天内

(1)、确诊者按诊疗常规进行。

(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间

会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊,

确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程

会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；

b、加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效;③根据病情、

疗