呼吸衰竭的抢救

呼吸衰竭的抢救第一章呼吸衰竭的病理生理与分型1.1核心定义呼吸衰竭指肺泡-毛细血管界面气体交换功能急性或慢性失代偿，导致动脉血氧分压（PaO₂）<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压（PaCO₂）>50mmHg，并引发机体细胞缺氧和/或CO₂潴留的临床综合征。1.2分型与临床指向类型血气阈值病理生理常见诱因抢救侧重Ⅰ型（低氧性）PaO₂<60mmHg，PaCO₂≤40mmHg肺泡-毛细血管弥散障碍、V/Q失衡重症肺炎、ARDS、肺栓塞快速氧合、PEEP、抗凝/抗感染Ⅱ型（高碳酸性）PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg分钟通气量下降、死腔增加COPD急性加重、中枢抑制、神经肌肉疾病保证通气、降低PaCO₂、纠正酸中毒Ⅲ型（围术型）术中或复苏后出现Ⅰ/Ⅱ型肺不张、气道梗阻、镇静残余全麻术后、胸腹联合手术肺复张、拮抗镇静、早期拔管Ⅳ型（休克相关）低氧合并循环低灌注肺水肿、微血栓、氧输送下降脓毒症、心源性休克液体复苏、血管活性药、ECMO评估1.3时间窗概念“黄金60分钟”：自确诊呼吸衰竭至动脉血气纠正达标（PaO₂≥60mmHg且pH≥7.25）所需时间，与多器官功能衰竭发生率呈线性负相关。第二章床旁快速评估与分层2.1一眼识别观察项危险信号对应处理意识烦躁→淡漠→昏迷立即气道保护，准备插管呼吸频率>35次/分或<6次/分高流量氧+无创或有创通气辅助肌胸锁乳突肌强烈收缩、三凹征提示呼吸肌疲劳，2分钟内干预肤色口唇发绀、甲床花斑SpO₂<90%，启动氧疗阶梯2.2床旁超声（POCUS）60秒方案步骤探头阳性表现决策1.肺滑动线阵滑动消失→气胸立即穿刺减压2.B线凸阵弥漫B线→肺水肿利尿、扩血管3.膈肌移动相控阵移动<1cm→膈肌麻痹准备有创通气4.心脏收缩相控阵射血分数<30%→心源性肺水肿正性肌力药2.3血气与乳酸双指标层级pHPaCO₂PaO₂乳酸干预路线绿≥7.3535-45≥60≤2mmol/L观察+原发病黄7.25-7.3446-6050-592.1-4无创通气+氧疗红<7.25>60<50>4有创通气+ECMO评估第三章氧疗阶梯与精准滴定3.1阶梯表阶梯装置氧浓度流量适应证监测要点1鼻导管24-30%1-5L/min轻症Ⅰ型每15min测SpO₂2普通面罩35-50%6-10L/min中度低氧防止CO₂再吸入3储氧面罩60-90%10-15L/min严重低氧警惕氧中毒>6h4高流量鼻氧（HFNC）21-100%30-60L/minⅠ型、轻Ⅱ型加温湿化，PEEP效应5无创正压（NIV）FiO₂可调IPAP10-20cmH₂OCOPDⅡ型、心源性肺水肿每30min血气6有创机械通气FiO₂可调潮气量6mL/kg意识障碍、血流不稳平台压≤30cmH₂O3.2滴定算法SpO₂目标92-96%（COPD患者88-92%）。每上调FiO₂10%，复测血气；若PaO₂仍<60mmHg且PaCO₂升高，立即升级至NIV/插管。第四章无创正压通气（NIV）实战4.1入选标准①能自主呼吸；②血流动力学稳定；③可配合；④无面部创伤；⑤pH≥7.25。4.2参数设置模式IPAPEPAPFiO₂备份频率S/T10cmH₂O起步，每5min升2cmH₂O至PaCO₂降20%或病人耐受上限4-6cmH₂O（COPD用低值，肺水肿用高值）维持SpO₂88-92%12-14次/分4.3失败预警任何一条出现即插管：①意识恶化；②血流动力学不稳；③pH<7.25且PaCO₂升>10mmHg；④呼吸频率>35次/分持续>1h；⑤分泌物无法清除。第五章气管插管与肺保护通气5.1快速序贯插管（RSI）药物剂量备注丙泊酚1.5-2mg/kg低血容量减半罗库溴铵1.2mg/kg60s内起效芬太尼2-3μg/kg防止插管交感风暴5.2肺保护策略项目目标值操作细节潮气量6mL/kg理想体重女性身高<160cm减10%平台压≤30cmH₂O每8h吸气末阻断测压PEEP5-15cmH₂OARDSnet低-高PEEP/FiO₂表驱动压≤14cmH₂O平台压-PEEP呼吸频率20-35次/分允许性高碳酸血症pH≥7.205.3肺复张手法①压控法：PC15cmH₂O，PEEP5cmH₂O，每30s升PEEP5cmH₂O至30cmH₂O，维持60s后降回；②若SpO₂升>3%或PaO₂升>20mmHg视为有效，否则停用。第六章可逆病因的“H”与“T”速查字母含义床旁排除抢救动作HHypovolemia超声下腔静脉变异>50%30mL/kg晶体液HHypoxia血气PaO₂调整FiO₂/PEEPHHydrogenionpH<7.20NaHCO₃50mmol静推HHyperkalemiaK⁺>6.0mmol/L10%葡萄糖酸钙10mL+胰岛素10U+葡萄糖25gHHypothermia体温<35℃加温毯、41℃液体TTensionPTX肺滑动消失14G针第2肋间穿刺TTamponade心包液暗区>2cm立即心包穿刺TThrombosis（肺）右室扩张静推肝素80U/kgTToxins病史+瞳孔纳洛酮0.4mg静推第七章重症药物与血流动力学协同7.1血管活性药选择状态首选剂量目标MAP备注冷休克去甲肾上腺素0.1-1μg/kg/min65mmHg中心静脉泵入暖休克血管加压素0.03U/min同上减少去甲肾用量低心排多巴酚丁胺2-10μg/kg/min提升ScvO₂>70%超声评估EF7.2镇静镇痛药物负荷维持RASS目标每日中断丙泊酚0.5mg/kg1-3mg/kg/h-2-06AM停药评估右美托咪定1μg/kg0.2-0.7μg/kg/h-1-+1减少谵妄7.3肌松指征药物剂量监测平台压>30cmH₂O顺阿曲库铵0.15mg/kg静推后37.5mg/hTOF0/4人机对抗同上同上48h内评估第八章右心保护与肺循环减压8.1右心后负荷骤增机制低氧性肺血管收缩、高碳酸血症、肺微血栓→肺动脉压>25mmHg→右室扩张→室间隔左移→左室前负荷下降→休克。8.2降肺压四联①控制PaCO₂35-40mmHg；②PEEP≤驱动压；③吸入NO20ppm或伊洛前列素20μg雾化q2h；④限制性液体：CVP<8mmHg。第九章抗感染与免疫调节9.1抗生素“3H”原则Hour-1：脓毒症识别1h内用药；Hit：联合用药覆盖GNB、GPB、非典型；Host：根据肝肾功、肥胖、CRRT调整剂量。9.2糖皮质激素病因剂量疗程证据COPD急性甲强龙40mg/d5dGOLDA级重症肺炎ARDS甲强龙1mg/kg/d7dMeduri方案脓毒症休克氢化可的松200mg/d7dSurvivingSepsis第十章ECMO启动与桥接10.1入选标准（VV-ECMO）①PaO₂/FiO₂<80mmHg>3h；②Murray评分>3；③平台压>30cmH₂O；④无不可逆神经损伤；⑤年龄<65岁相对。10.2禁忌绝对相对主动脉夹层免疫抑制晚期活动性颅内出血肥胖BMI>4510.3管路预冲成分剂量目的肝素5000U抗凝白蛋白20%100mL减少蛋白吸附甲强龙40mg抑制炎症10.4运行目标参数目标调整血流速60-80mL/kg/min维持SvO₂>70%气氧速1:1血流速PaCO₂35-45mmHgACT180-220s肝素5-30U/kg/h第十一章并发症雷达11.1呼吸机相关肺损伤（VILI）表现处理气胸立即胸腔闭式引流肺泡过度膨胀降潮气量至4mL/kg11.2ECMO并发症类型床旁识别处理泵头血栓泵声异常、流量骤降紧急换泵下肢缺血足背动脉消失远端灌注管溶血血浆游离Hb>500mg/L减流量、换膜肺第十二章营养与康复12.1营养处方阶段能量蛋白途径急性0-3d15kcal/kg1.2g/kg胃残余<300mL/h启动EN4-7d20kcal/kg1.5g/kg若EN<60%加PN12.2早期活动RASS-1以上、PEEP≤10cmH₂O、无升压药时，床旁自行车20min/d，降低ICU获得性衰弱发生率46%。第十三章出院前评估与长期氧疗13.1肺功能FEV₁<50%预计值或PaO₂<55mmHg需长期氧疗>15h/d。13.2高碳酸血症筛查夜间PaCO₂>50mmHg或HCO₃⁻>30mmol/L，考虑家庭NIV。13.3康复处方项目频率目标呼吸操3次/周提高膈肌耐力步行每日6000步6分钟步行距离>450m疫苗流感/肺炎球菌减少再住院