老年人常见病合理用药

老年人常见病合理用药C◎NTENTSPart1

老年人用药现状目录PartPartPartPart2

老年人特殊生理病理特点3

老年人合理用药的基本原则4

老年人常见病合理用药与实践5

老年患者用药教育和指导老年人用药现状老年人比年轻人对药物不良反应、药物与药物相互作用和药物与疾病相互作用更为敏感老年人用药现状国家卫生健康委员会老龄工作进展与成效新闻发布会预计，2035年左右我国60岁及以上老年人口比重将超过30%,进入重度老龄化阶段。当下，我国老龄化呈现出数量多、速度快、差异大、任务重的特点；>《中国老年疾病临床多中心报告》显示，近年来我国老年住院患者慢性病和共病现象尤为突出，人均患病4.68种，共病率高达91.36%;共病模式方面，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等

组合最为常见。我们日常面对的患者结构，正在发生根本性的变化—-老年患者将成为医疗服务的主体人群。2.55

0.290.430.6763.714.374.831.08■

60岁及以上老年人口：亿人

■80岁及以上老年人口：亿人2020E2030E2040E2050E2020-2050年中国老年人口预测1随着社会老龄化迅速发展，老年人患病率随之升高，越来越多的老年患者需要长期用药治疗2老年患者缺乏正确用药知识是国内外普遍存在的现象，研究发现，60%以上老年人不了解其用药特点、所服药物作用及正确储存方式3老年人多病共存、多重用药、药物不良反应和不良事件等问题值得重视

老年人用药现状人口老龄化带来的用药挑战老年人多重用药增加药物不良反应风险和医疗负担●美国：约36.8%的老年人存在严重多重用药问题，平均用药多达10种；●欧洲：包含2707例老年患者的调查发现(平均年龄82.2岁),服用≥5种药物的患者占51%;●日本：约25%的75岁以上人口处方了7种以上药物，约40%的人处方了5种以上药物；●中国：60岁及以上老年患者多重用药率高达70.8%,每日平均服用药物数量达8.6种。药物不良反应发

生率高达29%,总体药费占全人口药费总支出的30%以上。

老年人用药现状30%

+总体药费>制约老年人合理用药因素药物因素药物种类繁多、服用方式复杂

药品不良事件药品价格病理生理因素记忆力

视力和听力障碍

认知障碍遗传因素依从性因素未按期进行药物随访和评估特殊心理、认知误区过度医疗保健就诊因素多家医院、多专科就诊缺乏用药指导和用药监督剂量或疗程不当、重复治疗和潜在

相互作用等情况

老年人用药现状第二部分老年人特殊生理病理特点全面了解老年人的生理功能对于药物代谢的影响，对指导临床合理用药，最大限度地降低药品不良反

应发生风险，具有重要作用吸收、分布、代谢和排泄，也就是我们常说的ADME。为什么同样一个药，在老年人身上风险更高。老年人药动学特征变化ADME药代动力学可以简单理解为四个过程：分布(Distribution)代谢(Metabolism)排泄(Excretion)

老年人特殊病理生理特点吸收→(Absorption)Drug60岁以上的老年人肾血流量

约为年轻人的40%~50%肾单元(200万个)80岁为

20岁的1/3失

明脑梗死

脑出血冠心病心肌梗死肾排泄、肾小管分泌功能和水钠调节

能力均下降，药物排泄延缓，半衰期

延长，易蓄积中毒高血压、冠心病和糖尿病肾病也会导致肾功能降低肾小球滤过率心脏指数生活能力肾血流量最大呼吸能力老年人特殊病理生理特点肾脏功能衰退对药物排泄的影响陷阱提示：老年人肌肉萎缩，内源性肌酐生成减少，所以即使血肌酐(

Scr)正常，不代表肾功能正常!必须计算

肌酐清除率(

Ccr)。老年人药动学特征变化年龄(岁)(%)肾功能衰竭心力衰竭80老年人肾功能减退——剂量没变，但体内浓度升高了。最容易受肾功能影响的药物第一类是——抗生素尤其是像氨基糖苷类、万古霉素、部分头孢类等，这些药物主要通过肾脏排泄。如果不根据肾功能调整剂量，很容易导致肾毒性或耳毒性。第二类是——二甲双胍很多老年患者长期使用，但如果eGFR下降明显，药物就可能蓄积，增加乳酸性酸中毒的风险。所以，二甲双胍必须结合肾功能来决定是否继续使用。第三类是——地高辛这是一个治疗窗非常窄的药物，而且主要通过肾脏排泄。一旦在体内蓄积，很容易出现中毒，比如心律失常、恶心、视觉异常等。肾脏功能衰退对药物排泄的影响肝酶活性降低经肝酶灭活的药物半衰期延长，血药浓度升高。如苯巴比妥、对乙酰氨基酚、保泰松吲

哚美辛、氨茶碱、、三环类抗忧郁药等，血药浓度约增高1倍，作用时间延长。白蛋白合成减少白蛋白合成降低，游离型药物浓度增高，药物效应增强。如老年人服用普蔡洛尔造成

的肝性脑病是由于血中游离普蔡洛尔增多，造成心输出量降低，供给脑组织的血流量

降低，引起大脑供血不足出现头晕、昏迷等症状肝功能衰退

注意：监测肝功能，使用需经肝脏代谢的药品注意调整剂量，避免蓄积中毒。老年人特殊病理生理特点肝清除率高，首过效应明显的药物，生物利用度提升。如老年人口服单剂量的普萘洛尔后，血药浓度明显高于年轻人，长久用药时，70岁老年人的稳态血药浓度可为40岁者的4倍；肝脏功能衰退对药物代谢的影响老年人药动学特征变化肝血流量降低机体构成变化总体水量减少，脂肪含量增加，脂溶性药物如氯氮卓、地西泮等更轻易分布到周围脂肪组织中，分布容积增大。亲水性药物如乙醇、吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、安替比林、哌替啶等分布容积减小，血药浓度增加。治疗指数小的药物应监测血药浓度血浆蛋白结合率降低老年人血浆白蛋白浓度下降15%~20%,蛋白结合率高的药物如甲苯磺丁脲、吗啡地西泮、华法林等，药物浓度升高，作用增强。高蛋白结合率药物通过竞争置换作用，易引起毒副反应。如吲哚美辛和甲苯磺丁脲引起低血

糖反应，保泰松和华法林引起严重出血。老年人特殊病理生理特点组织体液变化对药物分布的影响老年人药动学特征变化●胃酸缺乏，约比年轻人减少25%~35%●胃壁细胞功能降低，胃肠黏膜萎缩●胃肠供血减少40%●胃肠蠕动能力延缓

老年人特殊病理生理特点消化器官生理衰退对药物吸收的影响易导致胃肠功能障碍，影响药物吸收服用等量药物，血药浓度低，胃肠道反应增加>

老年人药动学特征变化如果说药代是“浓度的问题”,那么药效学更多是“机体反应的问题”。在老年人中，最核心的变化可以总结为一句话：对药物更敏感，而且更脆弱。

老年人特殊病理生理特点>

老年人药效学特征变化>

老年人药效学特征变化(一)神经系统功能改变老年人脑血流量减少，脑内酶活性减弱，部分

受体数量及亲和力发生变化，神经递质代谢及

功能改变，从而对药效学产生影响老年人的中枢神经系统，对很多药物都会更加敏感。

尤其是一些作用于中枢的药物，比如镇静催眠药、抗焦虑药、抗

精神病药，还有一些具有抗胆碱作用的药物。在年轻人中，可能只是轻度镇静，但在老年人身上，就可能表现

为明显嗜睡、意识模糊，甚至谵妄。老年人特殊病理生理特点苯丙胺和士的宁的中枢兴

奋作用降低对苯二氮卓类的敏感性高于

年轻人利血平、氯丙嗪、抗组胺

药及皮质激素等可引起明显的精神抑郁

和自杀倾向服用地西泮后宿醉醒后困倦和定位不准较年轻

人更常见高效利尿剂和

氨基糖苷类更易导致听力损害吗啡镇痛作用

时间延长呼吸更易受抑制>

老年人药效学特征变化(二)心血管系统功能改变●血压调节功能下降对降压药更加敏感。同样剂量的降压药，在年轻人中可能效果适中，但在老年人中很容易出现体位性低血压。在使用利尿药、β受体阻断药、抗高血压药、亚硝酸酯类、噻嗪类等时，易引起长时间、明显的直立性低血压●坐位或卧位突然站起，出现头晕、眼前发黑，严重时甚至会晕厥或跌倒。●所以在老年人中，降压治疗一定要强调：平稳，而不是过度。●凝血功能减弱一般剂量的抗凝血药可引起持久性的血凝障碍，并有自发性内出血的危险老年人特殊病理生理特点老年人药效学特征变化(三)内分泌系统功能改变内分泌功能改变，如糖皮质激素受体数量减少，易致骨质疏松；对胰岛素耐受力下降，易引起低血糖反应；老年人激素分泌水平下降，如雌激素水平降低，增加了患动脉粥样硬化，骨质疏松等疾病的几率。●老年糖尿病患者，对降糖药也更加敏感，尤其是一些容易引起低血糖的药物，比如磺脲类或胰岛素。●而且更危险的是，老年人对低血糖的“预警能力”是下降的。●很多患者在发生低血糖时，并不会有明显的心慌、出汗等典型症状。一定避免低血糖。

老年人特殊病理生理特点>

老年人药效学特征变化(四)免疫系统功能改变●细胞免疫和体液免疫功能减弱，易患多种严重感染性疾病。细胞免疫和体液免疫功能均明显下降，

造成抗生素治疗失败，故抗生素剂量宜略增长并合适延长疗程(排除肝肾功能不足等原因);●老年人对药物的敏感性发生变化，可能对某些药物过于敏感，也可能对某些药物产生耐药性，需注

意超敏反应。

老年人特殊病理生理特点老年人药效学特征变化(五)个体差异大老年患者对药物的敏感性个体差异大，主要受以下因素影响：●生理功能差异：

老年人的肝肾功能、心血管功能、神经系统功能等存在不同程度的衰退，但衰退程度

因人而异。●基础疾病与合并症：老年人常患多种慢性疾病(如高血压、糖尿病、冠心病等),不同疾病的病理生理状态会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。●遗传因素：基因多态性可能导致药物代谢酶、转运蛋白或药物靶点的个体差异。●营养状况：老年人可能存在营养不良或蛋白质缺乏，影响药物的血浆蛋白结合率和分布。注意个体化给药老年人特殊病理生理特点老年人合理用药的基本原则在这样一个特殊人群中，我们到底应该如何合理用药1在正确诊断疾病的基础上明确用药指征，保证用药的受益/风险比>1联合用药时尽量兼顾到所患多种疾病，尽量减少使用药物，联合用药时一般不要超过5种2根据老年人药动学和药效学的特点选药，尽量选择针对性强、疗效好、副作用小的药物，避免药物

间相互作用产生严重不良反应1.受益原则2.

五种药物原则选择合适的药物和个体化老年人合理用药的基本原则起始剂量年龄、体重、肝肾功能、疾病状况从成年人的1/2-2/3剂量开始必要时根据血药浓度和肾功能调整剂量·

根据治疗的反应和耐受性，缓慢上调剂量。3.

小剂量原则4.

择时原则选择合适的剂型、剂量和给药时间从小剂量开始：一般建议从成年人的1/2至

2/3剂量开始。缓慢增量：间隔期通常为年轻人2倍。老年人合理用药的基本原则优先选择口服给药：口服给药方便、安全，

尽量选择口服药物。·对于无法口服的老年人，可考虑其他给药

途径，如注射、贴剂等。1234

注意食物影响·饭后服用：消化道刺激性较强的药物·

饭前服用：健胃药、胃肠解痉药、抗酸药、利胆药、盐类泻药等·

饭中服用：5

时辰药理学·

降压药物通常宜在早晨服用，可有效控制杓型高血药·

抗抑郁药一般早上给药，可对抗抑郁症晨重暮轻的发作规律·

左甲状腺素宜清晨空腹给药，更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化3.

小剂量原则4.

择时原则选择合适的剂型、剂量和给药时间

老年人合理用药的基本原则6.

密切监测药物不良反应，注意审查“处方瀑布”●“处方瀑布”是指在医疗过程中，因药物不良反应未被正确识别，导致不断添加新药物以应对前药副作用，形成持续恶

化、药物数量不断增加的连锁反应。患者新增药品出现不适症状首先应排除不良反应，再考虑其他原因。

老年人合理用药的基本原则初

始

用

药

+

不

良

反

应

新增药物干预不良反应

+

新

不

良

反

应再新增药物干预不良反应

+新不良反应7.

重视综合治疗措施，提高药物治疗效果●控制饮食和生活方式●简化治疗方案，高度重视起始治疗，提高治疗信心和积极性●优化药物合理使用，提高药物疗效●实施包括药物治疗、营养支持、呼吸管理、心理支持和并发症处理在内的综合治疗方案●定期复查和监测●

加强用药指导和监护●充分利用家庭社会支持提高治疗依从性老年人合理用药的基本原则药学服务过程中的五个问题第一：必要性亡一句话：有没有必要用?也就是说，这个药物有没有明确的适应证?在老年患者中，经常会看到一些“历史遗留用药”,比如长期服用的胃药、保

健类药物，甚至一些早已不再需要的治疗。所以第一步，不是想着“加什么药”,而是先问：这个药，真的还需要吗?老年人合理用药的基本原则☆第二：有效性亡一句话：有没有证据?也就是说，这个药对这个疾病、这个患者，是否真的有效?有没有循证医学依据?在老年人中，有些用药是经验性、习惯性的，但未必有明确获益。我们需要判断的是：这个药，能不能真正改善结局，而不是只是“看起来在治疗”。

老年人合理用药的基本原则☆第三：安全性自一句话：会不会出问题?在老年用药中，安全性往往比疗效更重要。因为一旦发生不良反应，后果往往更严重。比如：.

会不会导致低血压?.

会不会引起低血糖?.

会不会增加跌倒风险?所以审核处方时，一定要多问一句：这个药，对这个老年人来说，安全吗?

老年人合理用药的基本原则☆第四：依从性个一句话：患者能不能做到?再好的方案，如果患者做不到，就等于没有效果。老年人常见的问题包括：.

记忆力下降.服药次数过多.给药方式复杂(如吸入装置)所以我们在设计用药方案时，要尽量做到：古简单、可执行、容易坚持。

老年人合理用药的基本原则☆第五：个体化个

句话：这个人合不合适?老年人差异非常大，有的人70岁依然很健康，有的人则合并多种疾病、功能状态较差。因此，不存在“一刀切”的标准方案。我们需要根据患者的年龄、肾功能、合并疾病、生活状态等，去调整药物种类、剂

量，甚至治疗目标。老年人合理用药的基本原则Beers标准是由美国老年医学学会(

AGS)发布的，用于帮助识别和避免在老年人群体中使用的高风险药物。这一标准定期进行更新，旨在为临床医生提供有关老年患者安全用药的指导。Beers标准的主要内容Beers标准的核心是列出老年人应该避免使用的药物类别，以及在某些特定情况下需要使用时需要特别小心的药物。这些药物可能会导致不良反应，增加跌倒、认知功能障碍、肝肾负担等风险。Beers标准的四个重要部分：1.应避免使用的药物

(

PIMs):包括许多对老年人有较大风险的药物，如：地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑、氯苯

那敏等。2.药物与疾病的交互作用：列出药物与老年人常见慢性病(如高血压、糖尿病等)的相互作用，提醒药师注意。3.老年患者特定疾病下的药物禁忌：对于患有心脏病、糖尿病、肝病或肾病的老年患者，Beers

标准提供了针

对性的用药禁忌和替代药物。4.药物监测与调整建议：对一些药物提供定期监测的建议，避免药物蓄积带来的风险。

老年人用药风险--Beers标准●首都医科大学宣武医院联合解放军总医院、北京医院研制和发布了我国首个老年人潜在不适当

用药

(

PIM)目录，总计发布了13大类，72种/类中国老年人潜在不适当用药。●根据用药频度分为A、B两级，A级为优先警示药，B级为常规警示药物。列入A级的常用药物涵盖

神经系统用药、抗精神病用药、解热镇痛抗炎药、抗风湿和抗痛风药、心血管系统用药、抗感

染药、消化系统药及内分泌系统用药等。

老年人用药风险--PIM目录药物名称风险点风险强度(赋值均数)A级(优先警示药物，24种/类)神经系统用药1地西泮(1)老年人体内半衰期延长；(2)神经系统不良反应(镇静时间延长、嗜睡、

健忘、共济失调、认知功能障碍、激越、烦躁不安、幻觉、精神错乱、抑郁);(3)跌倒和骨折；(4)低血压；(5)呼吸抑制高(4.18)2艾司唑仑(1)神经系统不良反应(镇静时间延长、嗜睡);(2)映倒低(3.84)3唑吡坦(1)神经系统不良反应(认知功能障碍、激越、烦躁不安、幻觉、精神错乱、反应时间延长);(2)跌倒和骨折低(3.72)4苯巴比妥(1)神经系统不良反应(镇静时间延长、逆转性兴奋作用、嗜睡、记忆减退、异常反应、激越);(2)运动障碍、共济失调；(3)呼吸抑制高(4.21)5尼麦角林(1)疗效不确切；(2)用药风险大于获益；(3)体位性低血压；(4)映倒低(3.81)精神药物6奥氟平(1)神经系统不良反应(镇静时间延长、认知功能障碍);(2)雏体外系和

抗胆碱能不良反应(怕金森症、肌张力减退);(3)跌例；(4)增加精神病

患者的病死率低(3.78)7利培酮(1)避免用于痴呆患者行为异常的治疗，仅在非药物治疗失败或患者对自己

及他人造成威胁时应用；(2)增加痴采患者的脑血管意外及死亡风险低(3.79)解热、镇痛、抗炎与抗风湿药以及抗痛风药8布洛芬(1)滴化道出血、溃疡；(2)肝损伤；(3)肾损伤；(4)高血压低(3.60)9双氯芬酸钠(1)消化道出血、溃痛；(2)肝损伤；(3)肾损伤；(4)高血压低(3.77)心血管系统用药10多沙唑嗪(1)体位性低血压；(2)脑血管和心血管疾病；(3)尿失禁/排尿障碍：(4)

神经系统不良反应(眩晕、轻微头晕、嗜睡)低(3.76)11利血平(>0.1mg/d,降压0号和复方利血平等)(1)神经系统不良反应(镇静、抑郁、嗜睡);(2)体位性低血压；(3)

胃肠功能素乱高(4.69)12胺碘酮(1)严重心律失常(QT间期廷长和尖端担转性心律失常)高(4.06)13地高辛(>0.125mg/d)(1)老年人牧感性增加(女性>男性);(2)肾脏清除率降低和电解质素乱

时中毒风险增加高(4.68)抗感染药物14克林霉素(1)过敏样反应(过敏性休克、过敏样反应、高热、寒战、喉头水肿、呼吸困难);(2)法尿系统不良反应(血尿、急性肾横伤)低(3.71)15氨基糖苷类抗生素(1)肾损伤；(2)耳毒性高(4.29抗过敏药16异丙嗪(1)抗胆碱能不良反应(口干、视力模糊、胃肠道反应);(2)神经系统不

良反应(镇静、嗜睡、意识障碍):(3)老年人过敏反应首选非抗胆碱能抗

组胺药高(4.03)17苯海拉明(1)抗胆碱能不良反应(口干、视力模糊、胃肠道反应);(2)神经系统不

良反应(镇静、头晕、意识障碍);(3)心电图变化；(4)老年人过敏反应

首选非抗胆碱能抗红胺药低(3.81)内分法系统用药18胰岛素(1)低血糖风险(谨慎增加剂量)低(3.62)19生长激素(1)体液潜留(水肿、美节病、腕管综合征);(2)男子女性型乳房；(3)空腹血糖受损低(3.76)血液系统用药20氧吡格雷(1)血液系统不良反应(血小板减少、中性粒细胞减少、胃肠道出血、紫爽、

鼻出血、眼部出血、血尿、颅内出血);(2)神经系统不良反应(失痛、头晕、意识混乱、幻觉)低(3.71)消化系统用药21菱菪碱类(1)疗效不确初；(2)抗胆碱能作用强；(3)避免使用(特刷是长期使用)高(4.06)22西咪替丁(1)神经系统不良反应(意识障碍、谚妄);(2)比其他H2-受体阻滞形更多的相互作用)低(3.78B级(常规警示药物，48种/类)神经系统用药23氯此草(1)老年人体内半衰期延长；(2)神经系统不良反应(镇静时间延长、嗜睡、健息、共济失调、认知功能障碍，激越、烦躁不安、幻觉、精神错乱、抑郁);(3)跌倒和骨析；(4)低血压；(5)呼吸抑制高(4.66)24硝西泮(1)神经系统不良反应(镇静时间延长、认知功能障碍、嗜睡、健忘、共济失调、

情堵激动、烦躁不安，幻觉、精神错乱、抑部);(2)跌倒和骨折；(3)低血压；(4)呼吸抑制高(4.24)25阿普唑仑(1)老年人体内半衰期延长；(2)神经系统不良反应(镇静时间延长、嗜睡、健息、共济失调、认知功能障碍、情堵激动、烦躁不安、幻觉、精神错乱、抑

郁);(3)跌倒和骨析；(4)低血压；(5)呼吸抑制低(3,95)26劳拉西洋(1)神经系统不良反应(镇静时间延长，健息，共济失调，认知功能障碍，行为异常);(2)跌例；(3)低血压；(4)呼吸抑制高(4,09)27巴比妾类(除外苯巴比妾)(1)比大多数情静催眠药更易产生依赖性、耐受性和掀药及应；(2)神经乐

统不良反应(意识不清);(3)跌例和骨折高(4.21)28苯安英(1)神经系统不良反应(谵妄、震颤、共济失调、眼震);(2)黄血；(3)骨软化症；(4)跌倒高(4,08)29氯硝西泮(1)神经系统不良反应(快静时间延长、健息、认知功能障碍、行为异常、谵妄、抑部);(2)呼吸抑制；(3)共济失调和跌倒高(4.18)30苹海索(1)抗胆碱能不良反应(口平、视物模糊、心动过速、愚心，呕吐、尿油留、

便秘);(2)长期应用可出现神经系统不良反应(嗜睡、抑郁、记忆力下降、幻觉、意识混乱)低(368)31二岚麦角碱(1)疗效不确初；(2)用药风险大予获益；(3)血管收缩可引起心纹痛，高血压低(3.87)32己酮可可碱(1)疗效不确切；(2)用药风险大予荻益；(3)体位性低血压和跌倒低(3.97)精神药物33激两(1)体位性低血压、心棒成心电图改变；(2)锥体外系不良反应(震颤、债直、

流诞、运动迟域、静坐不能、急性肌张力障碍),长期大量服药可引起迟发性运动障碍；(3)次选药物高(424)34氧奋乃静(1)神经系统不良反成(如迟发性运动障碍、类怕金森症状、依力障碍，静坐不能、认知功能障碍、镇静时间延长);(2)抗胆碱能不良反应(尿潜留、便秘、祝觉改变);(3)体位性低血压；(4)跌倒；(5)增加精神病患者的死亡风险高(4.09)老年人用药风险中国老年人潜在不适当用药目录抗感染药物57万古霉素(1)皮肤反应(Srevene

Johnson综合征、中毒性表皮坏死症、剥脱性皮美)(2)肝损伤；(3)肾损伤；(4)休克、过敏样症状低(394)58加替沙星(1)血糖异常改变(高血糖、低血糖);(2)神经系统不良反应(头章、班掌、抽搐、晕厥、意饮模糊、昏迷、痴痫、精神异常);(3)心脏不良反应(心悸、

心动过域、QT间期延长)高(429)抗过敏药59氧苯那敏(1)抗胆城能不良反应(便松、口千、尿鹏留);(2)种经系统不良反应(镇

静时间延长、嗜睡、意识不清、语妾);(3)心电图变化(QT间期延长);(4)老年人过敏反应首选非抗胆城能抗丝胺药低(3.94)内分法系统用药60格列本豚(1)为长效药物，可引起低血糖低

(

3

91

)61甲地孕酮(1)增加血检风险；(2)增加老年患者死亡风险低(3.76)血液系统用药62噻氯匹定(1)防治血检作周并不优于阿司匹林；(2)血液系统不良反应(中性粒细胞减少/粒细胞缺乏、血检性血小板减少性紫威、再生牌呼性贫血、出血倾向)高(4.71)63华法林(1)个体差异大，蛋白结合率高，过量易致大出血；(2)老年人服用药物多，

且生理状态改变，可能的相互作用及单药导致的不良反应风险增加；(3)常

规监测凝血指标高(4.37)消化系统用药64颠茄生物碱(1)疗效不确切；(2)抗胆碱能作用强；(3)避免使用(特别是长期使用)高(4.02)65哌替啶(1)神经系统不良反应(意识不清、谵妄、癫病发作、镇静);(2)呼吸押制；(3

)

跌

例高(4.74)66曲马多(1)神经系统不良反应(癫病发作、语妾、眩晕);(2)呕吐；(3)便秘低(

3

7

2

)67吗啡、吗啡域释片(1)使用过量易出现呼吸抑制；(2)一旦发生呼吸抑制则持续时间长高(4.00)骨骆肌松驰药68巴氨芬(1)跌例；(2)神经系统不良反应(健忘、意识障碍、嗜睡、语妻、头痛、镇静)低(3.93)69氢吐沙宗(1)难以耐受的抗胆城能不良反应；(2)可耐受剂量的疗效不确定；(3)镇静；(

4

)

骨

折低(369)法尿系统用药70托特罗定(1)批胆城能不良反应(便秘、口干);(2)神经系统不良反应(谚妄、认

知功能障碍);(3)加重青光眼低

(

3

7

)71螺内酯(>25毫克/天)(1)避免用于心力衰埚或内生肌骄清除率<30毫升/分的患者；(2)心力衰竭患者高血钾风险增加，尤其在刻量>25毫克/天、合并使用非蜀体抗炎药。

血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗刻或补钾制剂时低(

3

6

2

)呼吸系统用药72茶城(1)心脏不良反应(心房纤维化、心房扑动和心动建速、心律失常);(2)

神经系统不良反应(奥病、失眠、易激总);(3)恶心及腹泻(剂量相美性)低(

3

9

2

)35奋乃静(1)神经系统不良反应(如还发性运动障碍、类帕金森症状、张力障坪，静

坐不能、认知功能障碍、镇静时间延长);(2)批胆城能不良反应(尿油留、

便秘，祝觉改变);(3)体位性低血压；(4)跌例；(5)增加精神病患者的死亡风险高(4.16)36氧嘛吭酵(1)神经系觥不良反应(如迟发性运动障碍、类怕金森症状、张力障呼，静

坐不能、认知功能障碍、镇静时间延长);(2)抗胆城能不良反应(尿猎留。

便秘，祝党改变);(3)体位性低血压；(4)跌例；(5)增加精神病患者的死亡风险高(4.00)37舒必利(1)做体外系不良反应；(2)迟发性运动障碍低(373)38氧氟平(1)神经系统不良反应(帕金森症、肌张力减退、镇静时间延长);(2)批

麒城能不良反应；(3)粒细胞缺乏症；(4)心肌炎；(5)增加精神病患者

的死亡风险低(3.8939泉西汀(1)神经不良反应(失眠、头晕，意识不清、烦乱、激);(2)低钠血症；(3)半衰期长高(4.08)40氟伙沙明(1)恶心、呕吐；(2)图倦、头晕；(3)软胆城能不良反应(口干、便秘)低(3.74)41阿米替林(1)较强的抗胆城能不良反应(便秘、口干、旅油留、青光眼);(2)种经

系统不良反应(镇静时间延长、嗜睡、意识不清、认知功能障碍、诰安);(3

过量产生心脏毒性；(4)体位性低血压；(5)跌例；(6)风险大子获益)高(4.71)42多塞平(1)较强的抗股城能不良反应(便秘、口平、尿潜智、青光眼);(2)神经

系统不良反应(镇静时间延长，嗜睡、意识不清、认知确能障碍，诸安);(3

这量产生心脏毒性；(4)体位性低血压；(5)跌例：(6)风险大于获益)高(4.19943马普替林(1)较强的抗胆碱能不良反应(使秘，口干、尿站留、青光眼);(2)神经系统不良反应(镇静时间延长、嗜瑜、意识不清、认知功能障碍，谚妄);(3)

过量产生心脏毒性；(4)体位性低血压；(5)跌倒：(6)风险大于获益高(4.16)44阿立嘛吐(1)避免用于痴果患者行为异常的治疗，仅在非药物治疗失败或患者对自己

或他人造成威胁时应用；(2)增加痴果患者的脑血管意外及死亡风险低(3.7)45喹硫平(1)避免用于痴呆患者行为异常的治疗，仅在非药物治疗失败或患者对自己

或他人造成威胁时应用；(2)增加易果患者的脑血管意外及死亡风险低(369)解热、怯痛、抗炎与抗风温药以及抗病风药46咽噪美辛(1)神经系统不良反应多于其他非奶体抗炎药；(2)消化道出血、溃痛或穿孔私(3)肝横伤；(4)肾损伤高(4.58)47酮洛芬(1)消化道出血、清痛成穿孔；(2)高血压；(3)肝损售；(4)肾损售低(397)48吡罗昔康(1)消化道出血、溃病成穿礼；(2)繁损伤；(3)高血压；高(4.15)49保泰松(1)消化道出血、清疡或穿孔；(2)血液系统不良反应高(4.31)50朱耗考普(1)消化道出血、清病或穿孔；(2)存在心血管方面的禁忌证低(367)51茶普生(1)消化道出血、清疡；(2)肾损伤；(3)高血压低(3.89)52茶丁美酮(1)消化道出血、溃热；(2)避免长期使用，除非共他可选择药物疗效不住

应网时服用胃黏膜保护刻高(4.03)53>2种非员体抗炎药合用(1)未见疗效提高，但发生不良反应的风险增加高(4.38)心血管系统用药54璃笨地季(常释剂整)(1)心肌梗死成中风的风险增加；(2)低血压；(3)便秘高(4.00)55可乐定(1)体位性低血压；(2)心动这城；(3)晕厥高(4.81)56普鲁卡四胺(1)避免作为心房颤动的一线用药；(2)对手老年患者，控制心率此控制心

律可更多获益低(397)

老年人用药风险注：药理类刷按照《临床用药须知》(2010年版，亿学药和生物制品卷)的分类方法，《临床用药须知》中未收录的药品，

参

考

《

新

编

药

物

学

(

第

1

7

版

)

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3

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进

行

朴

充

。众

口可老年人常见病

合理用药举例老年人感冒药的选择是一个非常重要且复杂的问题，因为老年人常伴有多种慢性病，而且他们的生理机

能与年轻人不同，药物的代谢、吸收、分布以及药效

学都会有所变化。使用不当可能引发不良反应，因此，

老年人感冒药的选择需要特别谨慎。

感冒的治疗药物(NSAIDS)作用机制：抑制体内环氧化酶(COX)的活性，从而减少局部组织前列腺素的生物合成，进而减轻炎症反应，起到解热、镇痛、抗炎等作用。不良反应头晕、乏力、恶心、口干、食欲减退、皮疹

等头晕、乏力、恶心、口干、食欲减退、皮疹等；过量使用可引起严重肝功能损

伤恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、胃肠胀气、头晕、头痛、肝功能损伤等皮疹、荨麻疹、药物热及粒细胞减少；

长期大量使用可致肝肾功能异常皮疹、荨麻疹、药物热及粒细胞减少；

困倦、嗜睡、口渴、虚弱感；长期大量使

用会导致肝肾功能异常。困倦、嗜睡、口渴、虚弱感；皮疹、荨麻

疹、药热及粒细胞减少，过敏性休克、

重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松

懈症；长期大量用药会导致肝肾功能

异常。适应症流感引起的发热、头痛、鼻塞、流涕、咳

嗽等症状流感引起的发热、头痛、鼻塞、流涕、咳

嗽等症状缓解轻至中度疼痛；也用于流感引起

的

发

热流感引起的发热；缓解轻至中度疼痛流感引起的发热、头痛、鼻塞、流涕等

症

状疏风解表，清热解毒。用于外感风热所致流行性感冒，症见发热、头痛、咳嗽

·

、

口千、咽喉疼痛主要成分日用：对乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、氢溴酸右美沙芬；夜用：对乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、

氢溴酸右美沙芬、盐酸苯海拉明对乙酰氨基酚、盐酸金刚烷胺、马来酸氯苯那敏、人工牛黄、咖啡因布

洛

芬对乙酰氨基酚三叉苦、金盏银盘、野菊花、岗梅、咖啡因、对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、薄荷素油山银花、连翘、荆芥、淡豆豉、淡竹叶、

牛蒡子、芦根、桔梗、甘草、对乙酰氮基

酚、马来酸氯苯那敏、维生索C、薄荷索油通用名氨酚伪麻美芬片Ⅱ/氨麻美敏片、氨酚

伪麻美芬片/氨麻苯美片IⅡ复方氨酚烷胺胶囊布洛芬缓释胶囊对乙酰氨基酚缓释片感冒灵颗粒维C银翘片禁忌症严重肝肾功能不全者禁用，对本品过

敏者禁用严重肝肾功能不全者禁用；对本品过敏者禁用对本品过敏者禁用；严重心、肝、肾功

能不全者禁用；对阿司匹林过敏的哮

喘患者禁用；有消化道溃疡、出血、穿

孔病史者禁用严重肝肾功能不全者禁用；对本品过敏者禁用严重肝肾功能不全者禁用；对本品过敏者禁用严重肝肾功能不全者禁用

感冒药：多为非甾体抗炎药3天后再次就诊，查血常规：WBC10.8×109/L,GR%75.8%,LY%16.9%;

生化：ALT773U/L,AST556U/L,

提示肝功

能异常。治疗方案：

停用复方氨酚烷胺片和维C银翘片给予保肝及补液治疗，7天后患者病情稳定，肝功能转氨酶明显下降。出院后继

续口服护肝药物治疗，1个月后肝功能恢复。分

析

：患者服用的两种感冒药均为复方制剂，都含有对乙酰氨基酚，两药联合使用一日对乙酰氨基酚剂量为1130

mg,虽未

超过单日最大剂量，但患者为70岁老年女性，肝肾功能都有所降低，药物剂量增加仍可能会引起患者出现肝损伤。因此，对于

此类患者服用对乙酰氨基酚应注意给药剂量，可适当减少并注意疗程，切忌长期大剂量服用。案例：患者，女，70岁，3天前受凉后出现发热，体温最高达39.5°℃,伴寒战、肌肉酸痛、乏力、头痛、咳嗽。自服阿莫西林胶囊和布洛芬片后体温可降至正常，3~4小时后体温再次升高，反复发作就诊。查血常规：WBC6.0×109/L,NE%64.2%,LY%22.3%。诊断

：上呼吸道感染处方：老年患者大剂量使用对乙酰氨基酚致急性肝损伤1片，口服，一日2次

2片，口服，一日3次复方氨酚烷胺片

维C银翘片案例：患者，男，72岁，前列腺增生病史2年排尿踌躇、尿细滴沥，同时伴有尿急、尿频、尿痛，尿蛋白150mg/24h,

前列腺特异性抗

原(

PSA)≤4ng/m

l,

血压135/80mmHg。长期服用非那雄胺片、盐酸特拉唑嗪片治疗此次患者受凉后出现头痛、鼻塞、流涕、

肌肉酸痛，给予氨酚伪麻那敏片(II)口服缓解感冒症状。患者用药3天后出现血压升高至162/108mmHg,

同时伴有无尿、

排尿受阻、尿潴留。诊断：上呼吸道感染前列腺增生处方：非那雄胺片

1mg口服，一日1次盐酸特拉唑嗪片

1mg口服，一日1次氨酚伪麻那敏片(Ⅱ)

2片口服，一日3次分

析

：患者出现血压的升高和尿潴留考虑为氨酚伪麻那敏片(Ⅱ)引起不良反应。氨酚伪麻那敏片中含有伪麻黄碱可致高血压，增加血管出血的危险，并拮抗特拉唑嗪的作用，诱发前列腺增生患者症状的加重。另一主要成分氯苯那敏可进一步加重患

者前列腺增生的症状或导致尿潴留。高血压、前列腺增生患者治疗感冒时，应注意避免给予含有上述成分的感冒药。

老年前列腺增生患者服用复方感冒药致尿潴留●有基础病老年人选药应慎重①患高血压、冠心病等心脑血管疾病的老年患者，使用收缩血管的药会加重心脑缺血，引发心绞痛、心肌梗死和脑梗死等，含有麻黄碱、

伪麻黄碱的制剂慎用或禁用②哮喘患者慎用阿司匹林；慢性阻塞性肺病慎用可待因、右美沙芬；③消化性溃疡患者禁用阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸；④前列腺肥大禁用可待因，慎用右美沙芬、麻黄碱、麻黄、氯苯那敏、苯海拉明；青光眼慎用伪麻黄碱/麻黄、氯苯那敏、苯海拉明；⑤凝血障碍或出血倾向者禁用阿司匹林，慎用对乙酰氨基酚、双氯芬酸和布洛芬。脑梗死、脑出血后遗症患者服用含有抗病毒成分的感

冒药可能导致精神症状如(幻觉、精神错乱等)●老年患者体质较弱，肝肾功能减退，药物剂量要适当减少，对肝肾功能有损害的药物要避免使用●仔细阅读说明书，明确药物成分，避免重复用药，绝不能两种以上感冒药混着吃●如选择中成药治疗，选择不含西药。

老年人感冒药合理用药原则降压药类别举例不良反应ACEI卡托普利、培哚普利、贝那普利咳嗽，血钾升高，血管神经性水肿ARB厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、奥美沙坦血钾升高，血管性神经水肿(罕见)ARNI沙库巴曲缬沙坦钠低

血

压

，高钾血症，血管神经性水肿(极少见)CCB二氢吡啶类CCB:硝苯地平、氨氯地平、非洛地平

、踝部水肿，头痛，潮红非二氢吡啶类CCB:维拉帕米、地尔硫卓房室传导阻滞，心功能抑制β受体阻滞剂选择性β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔支气管痉挛，心功能抑制α、β受体阻滞剂：卡维地洛、阿罗洛尔体位性低血压，支气管痉挛α受体阻滞剂多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪体位性低血压利尿剂噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺血钾降低，血钠降低，血尿酸升高袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼血钾减低保钾利尿剂：氨苯蝶啶、阿米洛利血钾增高盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮、非

奈利酮血钾增高，男性乳房发育(螺内酯)中枢作用利血平、可乐定、甲基多巴鼻充血，心动过缓，消化性溃疡，低血压，口干，嗜睡，肝

功能损害，免疫失调

心血管药物类别举例不良反应降脂药主要降胆固

醇药物他汀类阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他

汀、血脂康肝功能异常、肌肉并发症、新发糖尿病胆固醇吸收抑制剂依折麦布、海博麦布不良反应轻微，且成一过性PCSK9抑制剂依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱

西单抗、英克司兰注射部位反应(红斑疼痛、淤青),上呼吸道感染主要降甘油

三酯药物贝特类非诺贝特、吉非贝特、苯扎贝特消化道不良反应，肝功能损伤，肾功能损伤：高纯度W-3脂肪酸腹胀、腹痛、便秘、腹泻、消化不良、胃食管反流病、恶心、呕吐抗板药阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛腹痛、腹胀、反酸、烧心、腹泻的胃肠道不适为主，同时

包括消化道出血，表现为便潜血阳性、黑便、柏油便、便血、呕血等抗凝药华法林、低分子肝素、肝素、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班轻微出血(皮下瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、伤口不易

止血);严重出血：脑出血(表现为突然的头痛、意识障碍、肢体

偏瘫等),呼吸道出血(表现为咯血等),消化道出血(表现为呕血、便血等),泌尿系统出血(表现为血尿等)

心血管药物类别举例不良反应抗心律失常药I类钠通道阻滞药la:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺1b:美西律、利多卡因、妥卡尼I:普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪I:雷诺嗪心率过慢、恶性心律失常、低血压、脏器功能损害(肝肾功能损害相对多见)、胃肠道反应(腹胀、腹痛腹泻、食欲不振)II类β受体拮抗剂普蔡洛尔、美托洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛Ⅲ类钾通道阻滞药阻滞|k:多非利特阻滞lkr、ks:胺碘酮、决奈达隆阻滞INa、激活lNa,s:伊布利特IV类钙通道阻滞药维拉帕米、地尔硫卓其他类腺苷、三磷酸腺苷、洋地黄类、异丙肾上腺素、阿托

品抗心功能不全药地高辛、西地兰、左西孟兰胃肠道反应，中枢神经系统症状，心脏毒

性反应(各种类型的心律失常)血管扩张药硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、硝普钠低血压、反射性心动过速、头

痛

、面部潮红

心血管药物案例：患者，男，83岁。因头晕、血压控制欠佳就诊。既往高血压病史2年，血压控制欠佳，前列腺增生病史5年，曾在口服坦索罗辛

缓释胶囊(

一次2mg,一

日1次)后出现直立性低血压，后将坦索罗辛减量为

一

次1mg,

一

日1次后好转。查体：血压

160/80mmHg,余未见明显异常。外周血常规检查示：血红蛋白水平、白细胞及血小板计数均在正常范围；便隐血阴性；

TC4.31mmolL,TG1.26mmolL,LDL-C2.74

mmol

。颈动脉超声示：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成。诊断：高血压3级(极高危)前列腺增生处方：复方利血平氨苯蝶啶片

1片

口服，一日1次坦索罗辛缓释胶囊

1mg

口服，一日1次阿司匹林肠溶片

100

mg

口服，一日1次分

析

：利血平不宜作为治疗高血压的常规药物，尤其是老年患者，因其中枢神经系统不良反应风险较高，可能导致心动过缓及直立性低血压、

跌倒风险增加。患者既往曾在抗前列腺药物坦索罗辛使用过程中出现直立性低血压，则更应警惕药物所致体位性血压变化的风险。建议选择其他降压药物如钙通道阻滞剂、ACEI或

ARB

类降压药物。

老年高血压患者不应使用含利血平的复方降压药物案例：患者，女，65岁，高血压病史10年，服用苯磺酸氨氯地平片5mg,一日1次，血压一般稳定在145/85mmHg

左右，无其他药品不良反应发生。2

天前患者感到头晕、乏力，复诊血压升高至180/105mmHg

就诊。诊断：高血压3级处方：苯磺酸氨氯地平

10

mg

口服，一日1次替米沙坦

40mg

口服，一日1次应用1周后为控制血压患者自行将苯磺酸氨氯地平药量加至15mg,

一日1次，2周后双脚踝部出现凹陷性水肿，服药至1个月余时，脚踝水肿进

一步加重，穿鞋及日常活动已受到明显影响，特别是日间活动量大时，水肿晨轻暮重尤为明显。查体：血压140/90mmHg,心率85次

/min,血

常规、尿常规、肝肾功能、电解质等实验室检查项目均正常，心脏彩超示心功能尚可，考虑脚踝水肿加重为氨氯地平引起的不良反应，且与药物剂量具有相关性。故停用氨氯地平片，10天后脚踝水肿减轻。分

析

：苯磺酸氨氯地平是长效降压药，

一般口服开始剂量是1次5mg,起始治疗2周后根据血压控制情况可递增剂量，最大剂量为一日10mg

。

部分患者长期使用会出现脚踝水肿，一般认为是由于CCB类扩张动脉造成的。但

CCB引起水肿具有剂量依赖性，患者为控制血压自行调整剂量

至15mg/d,超过每日最大剂量应用，是引发不良反应的主要原因。患者依从性是疾病治疗有效性和安全性的重要因素，患者应严格按处方治疗，如治疗效果不佳，应就诊咨询，不可为达到效果而自行增加用药

剂量。

超剂量服用苯磺酸氨氯地平致脚踝部水肿案例：患者，女性，7

2

岁

，因阵发性头晕、心悸就诊。既往高脂血症、脑梗死病史20年。体格检查：血压140/88mmHg,双肺呼吸音清，

未闻及干湿性啰音，心率70次/min,

律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。肾动脉超声、肾动脉心

脏血管造影(CTA)示

：双侧肾动脉狭窄。诊断：高血压3级(极高危)双侧肾动脉狭窄处方：分析：双侧肾动脉狭窄为ACEI类药物的禁忌证，若使用ACEI有可能发生非常严重的肾功能恶化甚至急性肾衰

竭，故对于双侧肾动脉狭窄的患者禁用此类药物。建议选用利尿剂、β受体拮抗剂等药物与硝苯地平合用降压

治疗。高血压患者应根据不同并发症进行个体化给药，尤其是老年患者，注意药物禁忌以及不良反应。

肾动脉狭窄患者禁用ACEI阿司匹林肠溶片硝苯地平控释片雷米普利片口服，一日1次

口服，一日1次

口服，一日1次0.1g

30mg5mg案例：患者，女，83岁，因反复咳嗽、咳痰10余年加重伴气促、意识模糊6小时就诊。既往病史：冠心病、高血压3级(很高危)30年。查体：体温38.7℃,心

率108次/min,

血压106/60mmHg,意识模糊，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及大量湿啰音。动脉血气：

pH6.83,Pa0

61mmHg,PaCO₂123.4mmHg,SO₂80%;ECG示：完全性左束支阻滞，Q-T间期390ms。诊断：慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压3级(很高危)处

方：盐酸莫西沙星氯化钠注射液

0.4g静脉滴注，一日1次

莫西沙星与胺碘酮合用致尖端扭转型室性心动过速20ml150

mg

缓慢静脉推注，立即250ml300

mg以

1mg/min

持续静脉滴注5%葡萄糖注射液

注射用胺碘酮5%葡萄糖注射液

注射用胺碘酮患者入院后给予美罗培南抗感染，氨溴索祛痰，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，苯磺酸左旋氨氯地平片降压等综合治疗，患者仍有发热，咳大量黄脓痰，肺部闻及大量湿啰音。加用莫西沙星氯化钠注射液联

合抗感染后，心电监护示频发室性早搏，

短阵室性心动过速；心电图示Q-T间期470ms。急查血钾3.84

mmol,给予5%葡

萄糖注射液20ml+

胺碘酮150mg

缓慢静脉推注，5%葡萄糖注射液250ml+

胺碘酮300mg

以

1mg/min持续静脉滴注。5

天后患者反复发作晕厥，心电监护示：尖端扭转型室性心动过速(TP)(持续4~12s/次);ECG示Q-T间期690ms。考虑为莫西沙星与胺碘酮联用引起的Q-T

间期显著延长、反复发作

Tdp。立即停用莫西沙星、胺碘酮，给予0.9%氯化

钠注射液40ml+

硫酸镁注射液8ml

缓慢静脉推注，0.9%氯化钠注射液30ml+

硫酸镁注射液20ml

以4

.

8ml/h

持续静脉

泵人。治疗后尖端扭转型室性心动过速发作次数逐渐减少并消失，患者未再发作晕厥。分析：同时使用两个延长Q-T间期的药物可使

Q-T间期延长和尖端扭转型室性心动过速的发生率增高，应尽量避免。对于药物引起的尖端扭转型室性心动过速患者，应立即停用延长Q-T间期的药物，并停用影响这些药

物代谢的药物，补钾和补镁是最基本的治疗，可有效缩短Q-T间期。

莫西沙星与胺碘酮合用致尖端扭转型室性心动过速案例：患者，男，6

5

岁

，因血压升高5年，反复心前区疼痛3个月，胸痛、胸闷发作频繁伴加重1周就诊。查体：血压165/108mmHg,心浊音界不大，心率80次/min,律齐，未闻

及病理性杂音。心电图示：ST段压低；超声心动示：左室室壁短暂性节段活动下降。诊断：高血压2级冠心病，不稳定型心绞痛处方：分析：非洛地平是CYP3A4的底物，抑制或诱导CYP3A4

的药物对非洛地平血药浓度会产生明显影响。而葡萄柚汁可以抑制CYP3A4,

从而使

非洛地平代谢减慢，降压作用增强。患者应用非洛地平期间饮用葡萄柚汁，致血药浓度升高，因此导致低血压反应。此外，CYP3A4

诱导剂(如卡

马西平、苯妥英、苯巴比妥、利福平和贯叶金丝桃)可增加非洛地平代谢，因此服用非洛地平期间避免与上述药品合用。目前已知葡萄柚汁可增加钙通道阻滞剂、环孢素和他汀类等20多种药物的生物利用度和血药浓度，导致不良反应。经上述药物治疗，患者住院期间无胸痛、胸闷再次发作血压控制在120~140mmHg/85~90mmHg

。患者出院后继续应用上述药物。4年来长期保持门诊随诊治疗，血

压稳定。近日患者来诊，主诉近日时有心慌头晕、血压偏低。即测血压100/56mmHg

。经询问，患者严格遵照处方，未改变用药剂量，只是近2个月经常喝美国进口的保

健饮料葡萄柚汁。遂嘱其停饮葡萄柚汁，1个月后再次复诊时，患者血压恢复到120~130mmHg/80~90mmHg。

服用降压药物期间饮用葡萄柚汁致低血压反应10

mg

口服，一日3次

100

mg

口服，每晚1次12.5mg

口服，一日2次5mg

口服，一日1次硝酸异山梨酯片阿司匹林肠溶片酒石酸美托洛尔片非洛地平缓释片对于高血压治疗，我们不能简单地将所有老年人放在一个标准框架中。很多时候，我们看到的标准是：“目标血压<130/80mmHg”因为随着年龄的增长，老年人往往会面临过度降压带来的副作用。过度降压不仅不能带来额外的获益，反而可能带来体位性低血压，增加跌倒风险。所以，在老年高血压的治疗中，我们的核心目标应该是：平稳降压，而不是过度降压。我们需要根据患者的个体特点，结合基础疾病、肾功能和心血管状态来调整血压目标。

常见的目标范围：.对于健康的老年患者，目标血压可以设定在130/80

mmHg

至140/90mmHg

之间。·对于合并慢性疾病、虚弱的老年人，目标血压可以适当放宽。

高血压的药物治疗类别举例抑制胃酸分泌药抗酸药碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁、三硅酸镁组胺H2受体阻断药/抗溃疡药西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁质子泵抑制剂(PPls)奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑胃粘膜保护药枸橼酸铋钾、硫糖铝、替普瑞酮解痉药颠茄、阿托品东莨菪碱、山莨菪碱、哌仑西平促胃肠动力学药昂丹司琼、甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利、莫沙必利泻药与止泻药泻药乳果糖、甘油、硫酸镁、硫酸钠止泻药双歧杆菌三联活菌胶囊、蒙脱石散、小檗碱利胆药熊去氧胆酸

消化系统药物案例：患者，男，67岁，因“上腹部疼痛，胃部烧灼感一日”就诊。既往病史：冠心病1年，慢性胃炎数年。患者近日出现上腹部疼痛，

呈隐痛、烧灼样痛，餐后加重。查体：体温36.2℃,血压134/82mmHg;

心电图检查未见异常；无痛胃镜检查示：胃溃疡，溃疡

基底部蒙有白色或黄白色厚苔，周围黏膜充血、水肿，四周出现再生上皮所形成的红晕。分析：

氯吡格雷是无活性的前体药物，它需在CYP2C19亚族酶代谢作用下转化为有活性的代谢产物，从而发挥其抗血小板作用。而奥美拉唑

与CYP2C19具有高亲和力，其与

CYP2C19的其他底物存在竞争性抑制和药物相互作用的可能性。两者合用有可能导致氯吡格雷活性代谢

物水平的降低。因此使用氯吡格雷期间，不推荐联合使用强效或中度CYP2C19抑制剂(如：奥美拉唑和艾司奥美拉唑、伏立康唑、氟康唑、噻

氯匹定、卡马西等)。如果要与PPIs联用，建议换成对氯吡格雷代谢影响较小的泮托拉唑、兰索拉唑。用药2周后，患者临床症状明显减轻，但突然出现左侧肢体无力，入院做头部

CT检查，结果示：后循环缺血，腔隙性脑梗

死。立即进行溶栓治疗，并送氯吡格雷基因检测，结果提示

CYP2C19*1/*1

说明患者氯吡格雷代谢基因未发生突变；考虑为奥

美拉唑与氯吡格雷药物相互作用，停用奥美拉唑，改用雷贝拉唑继续治疗。氯吡格雷与奥美拉唑联用致抗血栓效果降低诊断：冠心病胃溃疡，活动期处方：硫酸氢氯吡格雷片

奥美拉唑镁肠溶片克拉霉素缓释片

铝镁加混悬液75mg口服，一日1次20mg

口服，一日2次500mg

口服，一日1次15ml

口服，一日3次，餐后服用克拉霉素胶囊

0.25g

口服，一日2次马来酸左旋氨氯地平片5mg

口服，一日1次2天后患者诉心悸，心电图发现

Q-T间期延长。停止服用西沙必利后，复查心电图未见明显异常，心悸症状消失。分析：西沙必利的主要代谢途径是通过CYP3A4酶进行代谢；克拉霉素为

CYP3A4

抑制剂，两者同时服用，降低西沙必利的代谢，导致血浆西沙必利浓度升高，从而使

Q-T

间期延长，增加严重心律失常的危险性。故使用西沙必利期间，应禁止同时应用CYP3A4

抑制剂(如：三唑类抗真菌药物大环内酯类抗菌药物或HIV

蛋白酶抑制剂)。患者为73岁老年男性，肝肾功能都有所降低，药物代谢排泄变慢，药物在体内停留时间延

长，更易发生Q-T间期延长此类严重的不良反应。案例：患者，男，73岁，主因恶心、呕吐、胸骨后烧灼感4天就诊。患者慢性胃病病史10余年，未系统诊治。查体血压152/98mmHg。

心电图检查示正常心电图：胃镜提示为反流性食管炎，胃炎；胃活检黏膜涂片：幽门螺杆菌。诊断：

西沙必利与克拉霉素合用致Q-T间期延长反流性食管炎胃炎，幽门螺杆菌感染

高血压1级处方：西沙必利片奥美拉唑镁肠溶片

甲硝唑片5mg

口服，一日3次20mg口服，一日2次

400

mg

口服，一日2次案例：患者，男，67岁，因间断恶心20余天就诊。患者5年前诊断为“高血压”,平素服用硝苯地平控释片、马来酸依那普利片降压

治疗，血压控制在125~140/60~80mmHg。就诊前20余天无明显诱因出现食欲缺乏伴恶心，无呕吐，伴下腹部不适。胃镜检

查提示胃溃疡。分析：奥美拉唑和胶体果胶铋均是消化科常用的药物。铋剂需要在胃酸的作用下沉积于胃黏膜，保护溃疡面；质子泵抑制剂通过提高胃内

pH影响铋剂发挥作用，两者同时口服，铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效功能。因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服。若是必须同时应用，

应错开服药时间，以免影响疗效。胶体果胶铋不宜与奥美拉唑同时应用诊断：胃溃疡高血压处方：奥美拉唑肠溶胶囊

胶体果胶铋胶囊硝苯地平控释片马来酸依那普利片20mg

口服，一日2次

150

mg

口服，一日3次

30mg口服，一日1次

10mg

口服，一日1次案例：患者，女，75岁，因反酸、胃灼热、胸骨后隐痛7天就诊。“慢性心衰”病史6年余，心房颤动病史14天，现口服利伐沙班15mgqd抗凝。胃镜检查提示：反流性食管炎。偶有恶心、呕吐；无明显腹痛、腹泻。诊断：反流性食管炎慢性心功能不全急性加重冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动处方：利伐沙班片

15mg口服，一日1次多潘立酮片10mg

口服，一日3次奥美拉唑胶囊20mg

口服，一日2次分析：有报道日剂量超过30mg

和/或伴有心脏病患者、接受化疗的肿瘤患者、电解质紊乱等严重器质性疾病的患者、年龄大于60岁的患者中，发生严重室性心律失常甚至心源性猝死的风险可能升高。所以该患者不宜使用多潘立酮。此外，促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸药的吸收。而质子泵抑制剂可改变胃内pH,

减少促动力药在胃肠道的吸收，疗效降低。如必须合用，两药应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。心房颤动患者不宜使用多潘立酮类别分类举例平喘药糖皮质激素布地奈德、丙酸倍氯米松β2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、丙卡特罗、班布特罗茶碱类氨茶碱、茶碱、二羟丙茶碱M胆碱受体阻断药异丙托溴铵、噻托溴铵白三烯受体阻断药孟鲁司特、扎鲁斯特镇咳药中枢性镇咳药可待因、氢溴酸右美沙芬外周性镇咳药甘草合剂、咳嗽糖浆祛痰药痰液稀释药氯化铵、愈创甘油醚黏痰溶解剂乙酰半胱氨酸黏痰调节剂溴己新

呼吸系统药物案例：患者，男，8

0

岁

，年前开始出现咳嗽，咳白黏痰，无大量黄脓痰及咯血，并伴有气喘，活动后明显，多于受凉或天冷时发作。每

次发作时给予抗炎平喘治疗，症状可缓解，5年来症状反复发作，,3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰就诊。查体：咳嗽，咳黄脓

痰，并伴有气喘症状，稍动即喘，无胸痛咯血，无头晕、头痛，无胸痛、腹痛，无恶心、呕吐。诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性胃炎处方：注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠+0.9%NS500ml4.5g

静脉滴注，一日3次氨茶碱片0.1g

口服，一日3次西咪替丁片

0.2g口服，一日2次4天后，患者出现头痛、恶心、呕吐等症状，增加西咪替丁的用量至一次300mg,

一日2次。2天后，患者出现恶心、呕吐、房颤、

室性心动过速，考虑为氨茶碱中毒反应，查血清氨茶碱浓度为35ug/ml。分析：氨茶碱是一种支气管平滑肌松弛药，治疗窗比较窄，氨茶碱的毒性常出现在血清浓度为15~20ug/m1,特别是在治疗开始时，早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠等症状，当血清浓度超过20ug/ml时

，可出现心动过速、心律失常，血清中氨茶碱超过40μg/m1时，可出现发热、失

水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸心跳停止致死。氨茶碱主要经由CYP450代谢，而西咪替丁是非特异性CYP450抑制剂，使氨茶碱代谢受到抑制，导致血药浓度升高，出现中毒症状。氨茶碱在老年患者中给药要个体化。西咪替丁与氨茶碱合用致氨茶碱中毒案例：患者，男，73岁，2年前诊断为支气管哮喘开始服用氨茶碱(450mg/d),

血中氨茶碱浓度为8.4pg/ml

(给药前2小时),比较稳

定。3天前劳累后出现心慌，无明显胸痛、胸闷，无黑、晕厥，未予以重视，至晚间仍间断出现心慌就诊。心电图提示室性心动过速，

给予酒石酸美托洛尔片口服后，症状不缓解再次就诊。经检测，患者血中氨茶碱浓度为8.7ug/ml。诊断：室性心动过速支气管哮喘处方：盐酸美西律片

200

mg口服，一日2次氨茶碱片

0.15g口服，一日3次数天后，患者诉有呕吐和食欲缺乏，查血中氨茶碱浓度为22.6μg/ml,美西律的浓度为0.53μg/ml

(

治疗浓度范围

0.5~2.0μg/ml)

。将氨茶碱减量为400mg/d,3周后氨茶碱和美西律的血中浓度分别为17.00μg/ml

和0.50μg/ml,呕吐和食

欲缺乏症状消失。分

析

：心律失常是氨茶碱常见的中毒症状之一，患者服用氨茶碱期间出现室性心动过速需分析是否因氨茶碱引起，经检测，患者血中氨茶碱浓

度8.7ug/ml,

因此可以排除为氨茶碱中毒引起的心律失常。治疗浓度的美西律即可减弱肝微粒体CYP450酶的活性，对茶碱的N

去甲基化有显

著的抑制作用。因此，两药联合时需要进行血药浓度监测，谨慎用药。美西律与氨茶碱合用致氨茶碱血药浓度升高类别分类举例降糖药双胍类二甲双胍磺脲类格列本脲、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮等格列奈类瑞格列奈、那格列奈等噻唑烷二酮类罗格列酮、吡格列酮等α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖等DPP-4抑制剂西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀等SGLT2抑制剂达格列净、恩格列净、卡格列净等GLP-1受体激动剂(注射)利拉鲁肽、司美格鲁肽等胰岛素门冬胰岛素(速效)、普通胰岛素(短效)、低精蛋白胰岛素(中效)、甘精胰岛

素(长效)甲状腺疾病用药抗甲状腺药物甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶甲状腺激素补充剂左甲状腺素钠性激素及相关用药雌激素/孕激素戊酸雌二醇、醋酸甲羟孕酮等

内分泌系统药物案例：患者，男，72岁，2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g,

每日两次，血糖控制尚可(糖化血红蛋白7.

1%),高血压病病史8年，口

服硝苯地平控释片30mg

每日一次，慢性肾脏病3期(

eGFR52mL/min/1.73m²,由高血压肾病所致),未予特殊处理，定期复查。2天前患者

因“阵发性胸闷、心悸”就诊于心内科门诊。心电图提示心肌缺血，Holter

提示偶发室性早搏。为明确冠脉病变情况，医生建议行冠状动脉CT血管成像(冠脉CTA)

检查。诊断：2型糖尿病高血压慢性肾脏病3期冠心病?处方：二甲双胍

0.5g口服，一日2次硝苯地平控释片30mg

口服，一日1次碘海醇80ml

动脉注射，一日1次检查当日清晨，患者按常规服用二甲双胍0.5g;

上午9:30,于放射科接受冠脉CTA检查，静脉注射碘造影剂碘海醇(非离子型低渗造影剂)

80mL,检查过程顺利，无即刻过敏反应，检查结束后4小时(下午约14:00),患者开始出现：进行性加重的乏力、嗜睡；恶心、呕吐；呼吸稍急

促，自述“肌肉酸痛”,血乳酸显著升高，PH降低，eGFR26mL/min/1.73m²,立即停用二甲双胍，补液纠酸治疗后好转。分析：碘造影剂可引起肾血管收缩或直接肾毒性，导致肾功能暂时性下降(即造影剂肾病),二甲双胍主要通过肾脏以原形排出，当肾功能受损时，二甲双胍在体内的清除半衰期延长，血浆浓度升高。蓄积的二甲双胍会抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖的过程，同时阻滞血乳酸

的代谢，导致血乳酸升高。因此，建议做碘造影剂