中医科大病历（腰部疼痛模板范文）

中医科大病历（腰部疼痛模板范文）一、一般项目姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁婚否：已婚/未婚/离异民族：XX职业：XX籍贯：XX省XX市XX县现住址：XX省XX市XX区XX小区XX号楼XX单元XX室联系电话：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分记录日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠）主诉：腰部疼痛XX天/月/年，加重XX天。二、现病史患者缘于XX天/月/年前，无明显诱因（或因劳累、受凉、弯腰搬重物、扭伤、久坐久站后）出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰骶部/腰左侧/腰右侧/腰部正中，呈酸痛、胀痛、刺痛、灼痛或隐痛，活动后（如弯腰、转身、久坐久站）疼痛加重，休息后可缓解（或休息后无缓解，夜间痛甚，影响睡眠）。伴下肢放射痛（如放射至臀部、大腿后侧、小腿外侧、足背/足底），麻木感、无力感（或无下肢症状）；伴腰部僵硬，活动受限，不能正常弯腰、转身；伴畏寒怕冷、四肢不温、遇寒加重（寒凝血瘀证）；或伴口干口苦、心烦易怒、小便黄赤、大便干结（湿热下注证）；或伴神疲乏力、气短懒言、面色萎黄、腰膝酸软（肝肾亏虚证）；或伴头晕耳鸣、失眠多梦、潮热盗汗（肾阴虚证）；或伴畏寒肢冷、小便清长、夜尿增多（肾阳虚证）。患者发病以来，曾于XX医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”“腰肌劳损”“腰椎管狭窄症”等，予口服药物（具体药名、剂量不详）、针灸、推拿、理疗等治疗，症状缓解不明显（或症状暂时缓解，后因劳累/受凉再次加重）。本次为求进一步系统中医治疗，来我院就诊，门诊以“腰痛（XX证型）”收入院。自发病以来，患者精神尚可（或萎靡），食欲可（或减退），睡眠可（或差），二便调（或小便清长/黄赤，大便干结/溏薄），体重无明显变化（或减轻/增加）。三、既往史1.既往健康状况：平素体健（或有“高血压病”“糖尿病”“冠心病”等病史，注明确诊时间、治疗情况及控制情况）。2.既往疾病史：否认腰椎结核、腰椎肿瘤、强直性脊柱炎等腰部相关器质性疾病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。3.手术、外伤史：否认腹部、腰部手术史；否认腰部外伤史（或有腰部外伤史，注明外伤时间、原因及恢复情况）。4.输血史：否认输血史。5.过敏史：否认药物、食物过敏史（或对XX药物/食物过敏）。6.预防接种史：按国家规定常规预防接种。四、个人史出生并生长于原籍，无长期外地旅居史，无疫区、疫水接触史，无特殊职业暴露史（如长期弯腰劳作、久坐办公、重体力劳动等，注明工作年限）。生活习惯：吸烟XX年，每日XX支（或不吸烟）；饮酒XX年，每日XX两（或不饮酒），无熬夜、暴饮暴食等不良习惯（或有相关不良习惯）。婚育史：已婚，配偶体健，育有X子X女，子女均体健（未婚者注明未婚，离异者注明离异时间及原因）。五、家族史父母、兄弟姐妹及子女健康状况：父亲体健（或患XX病，注明确诊时间及预后），母亲体健（或患XX病，注明确诊时间及预后）；兄弟姐妹X人，均体健（或有XX人患XX病）；子女均体健。否认家族性遗传病史（如腰椎疾病、遗传病等），否认家族性传染病史。六、体格检查（一）一般情况T：XX℃P：XX次/分R：XX次/分BP：XX/XXmmHg身高：XXcm体重：XXkg神志清楚，精神尚可（或萎靡），面色红润（或萎黄、苍白），形体适中（或肥胖、消瘦），体位自如（或强迫体位，如弯腰抱腹位），查体合作，应答切题，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。（二）专科检查（腰部重点）1.视诊：腰部生理曲度变直（或消失、反弓），无明显畸形，腰骶部（或腰左侧/右侧）皮肤无红肿、压痛区，无皮疹、瘢痕，双侧腰部肌肉对称（或左侧/右侧肌肉紧张、隆起）。2.触诊：腰骶部（或腰X-X椎体两侧、椎间隙）压痛（+）、叩击痛（+），压痛可向臀部、下肢放射（或无放射痛）；双侧腰肌紧张（或松弛），可触及条索状硬结（或无）；直腿抬高试验：左侧XX°（+/-），右侧XX°（+/-），加强试验（+/-）；“4”字试验（+/-）；屈颈试验（+/-）；挺腹试验（+/-）。3.动诊：腰部前屈XX°、后伸XX°、左右侧屈各XX°、左右旋转各XX°，活动受限（或正常），活动时疼痛加重（或无明显加重）。4.神经系统检查：双下肢感觉正常（或左侧/右侧小腿外侧、足背感觉减退）；双下肢肌力正常（或左侧/右侧足背伸、跖屈肌力减弱，分级：X级）；膝反射、跟腱反射正常（或减弱、消失）；病理反射（Babinski征、Oppenheim征等）均阴性。（三）其他系统检查头颅、五官、颈部、胸部、腹部、四肢（除腰部外）及神经系统其余检查均未见明显异常。七、辅助检查1.影像学检查：腰椎X线片（XXXX年XX月XX日，XX医院）：腰椎生理曲度变直，腰X-X椎体骨质增生，椎间隙变窄（或无明显异常）；腰椎CT/MRI（XXXX年XX月XX日，XX医院）：腰X-X椎间盘膨出/突出（中央型/旁中央型），压迫硬膜囊（或神经根），腰椎管无狭窄（或轻度狭窄），未见椎体骨折、结核、肿瘤等异常。2.实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血沉、C反应蛋白等均未见明显异常（或有XX指标异常，注明具体数值及意义）。八、中医四诊1.望诊：神志清楚，面色XX（红润/萎黄/苍白/晦暗），形体XX（适中/肥胖/消瘦），舌质XX（淡红/暗红/紫暗/舌红），舌苔XX（薄白/白腻/黄腻/薄黄/无苔），舌体XX（正常/胖大/瘦小/有齿痕），舌下络脉XX（正常/迂曲、紫暗）。2.闻诊：声音洪亮（或低微），无特殊气味，呼吸平稳，无咳嗽、喘息。3.问诊：腰部疼痛如上述，伴XX（畏寒/口干/神疲/头晕等），饮食可（或减退），睡眠可（或差），二便调（或异常），无发热、恶寒，无恶心、呕吐。4.切诊：脉象XX（沉迟/沉紧/弦紧/弦数/细数/沉细），有力（或无力），节律整齐。九、诊断（一）中医诊断腰痛（XX证型）辨证分析：患者以腰部疼痛为核心症状，腰为肾之府，肾主骨生髓，腰部经络（督脉、足太阳膀胱经）循行之处。患者因劳累（或受凉、外伤、久坐）致腰部气血运行不畅，经络阻滞，“不通则痛”；或因肝肾亏虚，肾精不足，腰府失养，“不荣则痛”。结合四诊，舌质XX，舌苔XX，脉象XX，辨证为XX证（如：寒凝血瘀证、湿热下注证、肝肾亏虚证、气滞血瘀证等）。（二）西医诊断1.腰椎间盘突出症（腰X-X）2.腰肌劳损（如无腰椎间盘突出，可单独诊断）3.腰椎退行性病变（可作为伴随诊断）十、鉴别诊断（一）中医鉴别1.与痹证鉴别：痹证以肢体关节疼痛、屈伸不利、麻木不仁为主，可累及腰部，但疼痛多伴关节肿胀、活动受限，而本病以腰部疼痛为核心，无明显关节肿胀，可鉴别。2.与肾痈鉴别：肾痈以腰部一侧剧痛、高热、寒战为主要表现，伴尿频、尿急、尿痛，实验室检查可见白细胞升高，影像学检查可发现肾脏异常，本病无高热、尿频尿急等症状，可鉴别。（二）西医鉴别1.与腰椎结核鉴别：腰椎结核多有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状，腰部疼痛呈持续性，夜间加重，影像学检查可见椎体破坏、椎间隙狭窄，伴冷脓肿形成，本病无全身结核症状，影像学检查无椎体破坏，可鉴别。2.与腰椎肿瘤鉴别：腰椎肿瘤多表现为持续性、进行性腰部疼痛，夜间痛甚，可伴下肢麻木、无力，甚至截瘫，影像学检查可见椎体骨质破坏，本病疼痛可缓解，无进行性加重及椎体破坏，可鉴别。3.与强直性脊柱炎鉴别：强直性脊柱炎多始于骶髂关节，表现为腰骶部僵硬、疼痛，活动后缓解，晚期可出现脊柱强直，HLA-B27多阳性，影像学检查可见骶髂关节炎症改变，本病无骶髂关节病变，HLA-B27阴性，可鉴别。十一、诊疗计划（一）中医治疗1.辨证论治：予XX汤（如：身痛逐瘀汤、独活寄生汤、四妙丸、六味地黄丸等）加减，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，辨证调整方药。方药组成：XX（君药）、XX（臣药）、XX（佐药）、XX（使药），随证加减（如：疼痛甚者加延胡索、乳香、没药；寒湿甚者加附子、干姜；湿热甚者加黄柏、薏苡仁；肝肾亏虚甚者加杜仲、牛膝、枸杞子）。2.外治法：①针灸治疗：取穴（肾俞、大肠俞、腰阳关、委中、阿是穴等），每日1次，每次30分钟，平补平泻（或辨证施针）；②推拿按摩：予腰部放松、点按穴位、腰椎牵引（如适用）等，每日1次，每次20分钟；③中药熏洗：予XX中药（如：艾叶、红花、当归、川芎等）熏洗腰部，每日1次，每次20分钟，温经通络、活血止痛；④艾灸：艾灸肾俞、腰阳关等穴位，每日1次，每次15分钟（适用于寒凝血瘀、肝肾亏虚证）。3.中医护理：嘱患者卧床休息，避免久坐久站、弯腰搬重物，注意腰部保暖，避免受凉；指导患者进行腰部功能锻炼（如：小燕飞、五点支撑法），循序渐进，增强腰肌力量；饮食调理（寒凝血瘀者忌生冷，湿热下注者忌辛辣油腻，肝肾亏虚者宜多食补益肝肾之品，如黑豆、核桃、枸杞等）。（二）西医治疗1.对症治疗：疼痛明显时，予口服非甾体类抗炎药（如：布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠肠溶片）止痛，必要时予营养神经药物（如：甲钴胺片、维生素B1片）改