医院感染管理小组工作手册 (一)

HandWashingistfu

singttmostimportantmeansof

preventingtUtspreadofinfection

医院感染管理小组工作手册

科室

年

河源东江医院医院感染管理科编印

填写说明

依据《医院感染管理方法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和限制医

院感染，提高医疗质量，保证医疗平安，是临床各科室的医院感染管理规范化，我们

特制定了《河源东江医院医院感染管理小组手册》。要求每一位医务人员必需驾驭医院

管理方法的有关内容并遵照执行。要求各科室做到：

1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必需按时照实填写，字

迹清晰。

2、本手册由监控小组长（科主任或科护士长）妥当保管，不得让无关人员随意翻

阅。

3、院感工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核，考核结果与奖金（或

年度评比）挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整

改措施。

4如遇医院感染管理特别状况需记录，可另外附页。

5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，

由院感科集中保管三年备查。

书目

一、医院感染管理小组成员名单及职责...................................5

二、临床感染管理医师职责..............................................6

三、临床感染管理护士职责.............................................6-7

四、医务人员在医院感染管理中的职责..................................7

五、医院感染管理小组年度工作安排.....................................8

六、一季度...........................................................9--14

1、医院感染病例登记

2、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总

3、抗菌素运用率汇总

4、消毒设备效能监测记录

5、感染性职业暴露登记

6、医院感染小组会议记录

7、医院感染学问培训记录

8、上级检查反馈整改记录

七、二季度..........................................................15-20

1、上季度考核指标达标状况

2、医院感染病例登记

3、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总

4、抗菌素运用率汇总

5、消毒设备效能监测记录

6、感染性职业暴露登记

7、医院感染小组会议记录

8、医院感染学问培训记录

9、上级检查反馈整改记录

八、三季度...........................................................21-26

1、上季度考核指标达标状况

2、医院感染病例登记

3、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总

4、抗菌素运用率汇总

5、消毒设备效能监测记录

6、感染性职业暴露登记

7、医院感染小组会议记录

8、医院感染学问培训记录

9、上级检查反馈整改记录

九、四季度................................27-32

1、上季度考核指标达标状况

2、医院感染病例登记

3、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总

4、抗菌素运用率汇总

5、消毒设备效能监测记录

6、感染性职业暴露登记

7、医院感染小组会议记录

8、医院感染学问培训记录

9、上级检杳反馈整改记录

十、医院感染管理小组年度工作总结33

上一、监测报告粘贴处34-35

医院感染管理小组成员

组长：_____________

副组长:_____________

监控医生：_____________

监控护士：_____________

医院感染管理小组工作职责

由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。

主要职责是：

1、仔细落实医院感染管理的有关规章制度、标准。依据本科室特点，制定详细

管理细则并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监测），实行有效措施，降

低本科室医院感染发病率。发觉医院感染流行趋势时，刚好报告控感科，并主动帮助

调查和落实各项限制措施（如留取标本，细菌学检查和消毒隔离等工作）。

3、制定科室抗感染药物合理运用细则，监督检查本科室抗感染药物运用状况，

定期总结分析，不断提高合理运用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。

4、督促检查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒制度。

5、组织本科室医院感染预防限制学问和技术的培训和医德医风教化。

6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理和教化。

7、在控感科的指导下，详细落实各项监测工作并做好登记工作。

8、落实执行一次性医疗用品的检查、运用、用后的处置

9、每月向医院控感委员会汇报各项统计数据，监测结果等。

临床感染管理医师职责

1、在科室主任领导下，负责本病区感染管理工作。

2、负责对本科室工作人员进行医院感染学问的培训及宣教工作。

3、发觉医院感染病例或可疑医院感染病例时，刚好采样做细菌培育、药敏试验和其

他必要的协助检查，帮助主管医生完成感染病例的诊断。

4、执行医院感染病例检测报告制度，发觉医院感染病例，督促主管医生刚好填写医

院感染病例登记表，24h内上报医院感染管理科，并填写医院感染病例登记本。

5、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实状况，发觉问题刚好提

出改进措施。

6、监督本科室工作人员医疗废物分类存放状况，严禁生活废物与医疗废物混放，防

止利器刺伤。

7、发生医院感染流行趋势或暴发流行时，马上向科主任及医院感染管理科汇报，主

动帮助专职人员开展流行病学调查，查找感染缘由，实行有效限制措施。

8、帮助医院感染专职人员开展医院感染专题探讨工作。

9、协作医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。

临床感染管理护士职责（护理骨干担当）

1、在科室主任领导下，负责本病区感染管理工作。

2、负责对本科室工作人员进行医院感染学问的培训及宣教工作。

3、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实状况，发觉问题刚好提

出改进措施。

4、监督本科室工作人员医疗废物分类存放和登记状况，严禁生活废物与医疗废物混

放，防止利器刺伤。

5、负责监督本科室运用中的消毒液浓度监测、紫外线累计照耀时间或空气消毒机的

登记及监测、无菌物品运用登记等工作。

6、在诊疗护理病人的过程中，发觉任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主

动隔离病人，刚好收集培育标本。

7、发生医院感染流行趋势或暴发流行时，须马上向科主任及医院感染管理科汇报,

主动帮助医院感染专职人员开展流行病学调查，查找感染缘由，实行有效限制措施。

8、帮助医生感染专职人员开展医院感染专题探讨工作。

9、协作医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。

医务人员在医院感染管理工作中的职责

一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

二、驾驭抗感染药物临床合理应用原则，做到合理运用。

三、驾驭医院感染诊断标准。

四、发觉医院感染病例，刚好送病历检验及药敏试验，查找感染源、感染途径、扩散，

主动治疗病人，照实填表报告；发觉有医院感染流行趋势时，刚好报告医院感染管理

小组，并帮助调查。发觉传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

五、参与预防医院感染学问的培训。

六、驾驭自我防护学问，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

科医院感染管理小组年度工作安排

上季度考核指标达标状况

医院感染发生率

医院感染漏报率

医院感染病例病原学送检率

无菌手术切口感染率

抗菌素运用率

治疗性运用抗菌药物前病原学送检率

医务人员手卫生执行

环境卫生学监测合格率

一季度医院感染病例登记

序号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体是否报告

本月出院人数：感染率:%(<10)

本月无菌手术率：无菌手术感染率:%

一季度监测结果汇总

监测内容抽样标本监测结果不合格缘由复查结果

空气消毒效果

监测

医务人员手

卫生监测

物体表面消毒

监测结果

无菌物品灭菌

效果监测

说明：1、非干净手术室、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病

病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/（15min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数W

5cfu/cm2；外科手消毒监测，监测的细菌菌落总数应WSCFU/cm?。

2、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、消毒

供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病科门诊及其

病房空气中的细菌菌落总数（4CFu/（5min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数W

10cfu/cm2；外科手消毒监测，监测的细菌菌落总数应WlOcfu/cm?。

3、运用中灭菌用消毒液：无细菌生长；运用中皮肤黏膜消毒液染菌量：^10cfu/mh

其它运用中消毒液染菌量：^lOOcfu/mL

一季度抗菌素运用率

月份出院病人抗菌药物运用数抗菌素运用率

1

2

3

季平均

消毒设备效能监测记录

日期监测人监测结果

一季度感染性职业暴露登记

锐器伤

日期姓名部位暴露类型处理

是、否

本季度合计：例

一季度医院感染管理小组会议记录

一季度医院感染学问科内培训记录

培训日期:

地点：

主持人：

记录人：

参会人：

培训内容:

一季度上级检查反馈整改记录

反馈时间:

反馈人:

反馈内容:

整改落实状况:

上季度考核指标达标状况

医院感染发生率

医院感染漏报率

医院感染病例病原学送检率

无菌手术切口感染率

抗菌素运用率

治疗性运用抗菌药物前病原学送检率

医务人员手卫生执行

环境卫生学监测合格率

二季度医院感染病例登记

序号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体是否报告

本月出院人数：感染率:%(<10)

本月无菌手术率：无菌手术感染率:%

二季度监测结果汇总

监测内容抽样标本监测结果不合格缘由复查结果

空气消毒效果

监测

医务人员手

卫生监测

物体表面消毒

监测结果

无菌物品灭菌

效果监测

说明：1、非干净手术室、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病

病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/（15min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数W

5cfu/cm2；外科手消毒监测，监测的细菌菌落总数应WSCFU/cm?。

2、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、消毒

供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病科门诊及其

病房空气中的细菌菌落总数（4CFu/（5min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数W

10cfu/cm2；外科手消毒监测，监测的细菌菌落总数应WlOcfu/cm?。

3、运用中灭菌用消毒液：无细菌生长；运用中皮肤黏膜消毒液染菌量：^10cfu/mh

其它运用中消毒液染菌量：^lOOcfu/mL

二季度抗菌素运用率

月份出院病人抗菌药物运用数抗菌素运用率

1

2

3

季平均

消毒设备效能监测记录

日期监测人监测结果

二季度感染性职业暴露登记

锐器伤

日期姓名部位暴露类型处理

是、否

本季度合计：例

二季度医院感染管理小组会议记录

二季度医院感染学问科内培训记录

培训日期:

地点：

主持人：

记录人：

参会人：

培训内容:

二季度上级检查反馈整改记录

反馈时间:

反馈人:

反馈内容:

整改落实状况:

上季度考核指标达标状况

医院感染发生率

医院感染漏报率

医院感染病例病原学送检率

无菌手术切口感染率

抗菌素运用率

治疗性运用抗菌药物前病原学送检率

医务人员手卫生执行

环境卫生学监测合格率

三季度医院感染病例登记

序号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体是否报告

本月出院人数：感染率:%(<10)

本月无菌手术率：无菌手术感染率:%

三季度监测结果汇总

监测内容抽样标本监测结果不合格缘由复查结果

空气消毒效果

监测

医务人员手

卫生监测

物体表面消毒

监测结果

无菌物品灭菌

效果监测

说明：1、非干净手术室、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病

病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/（15min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数W

5cfu/cm2；外科手消毒监测，监测的细菌菌落总数应WSCFU/cm?。

2、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、消毒

供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病科门诊及其

病房空气中的细菌菌落总数（4CFu/（5min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数W

10cfu/cm2；外科手消毒监测，监测的细菌菌落总数应WlOcfu/cm?。

3、运用中灭菌用消毒液：无细菌生长；运用中皮肤黏膜消毒液染菌量：^10cfu/mh

其它运用中消毒液染菌量：^lOOcfu/mL

三季度抗菌素运用率

月份出院病人抗菌药物运用数抗菌素运用率

1

2

3

季平均

消毒设备效能监测记录

日期监测人监测结果

三季度感染性职业暴露登记

锐器伤

日期姓名部位暴露类型处理

是、否

本季度合计：例

三季度医院感染管理小组会议记录

三季度医院感染学问科内培训记录

培训日期:

地点：

主持人：

记录人：

参会人：

培训内容:

三季度上级检查反馈整改记录

反馈时间:

反馈人:

反馈内容:

整改落实状况:

上季度考核指标达标状况

医院感染发生率

医院感染漏报率

医院感染病例病原学送检率

无菌手术切口感染率

抗菌素运用率

治疗性运用抗菌药物前病原学送检率

医务人员手卫生执行

环境卫生学监测合格率

四季度医院感染病例登记

序号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体是否报告

本月出院人数：感染率:%(<10)

本月无菌手术率：无菌手术感染率:%

四季度监测结果汇总

监测内容抽样标本监测结果不合格缘由复查结果

空气消毒效果

监测

医务人员手

卫生监测

物体表面消毒

监测结果

无菌物品灭菌

效果监测

说明：1、非干净手术室、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病

病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/