2026年新版十八项医疗核心制度

2026年新版十八项医疗核心制度首位接诊患者的注册执业医师为本次就诊的首诊责任人，必须详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和初步诊断，开具诊疗处置医嘱，认真书写门急诊病历、首次病程记录，对诊断明确的患者应当及时诊疗或者收住入院，对诊断尚未明确的患者应当在对症处置的同时及时请上级医师或者相关科室会诊，首诊医师接诊的急危重症患者需抢救的，应当第一时间启动抢救流程，不得以任何理由推诿、拒诊，患者需转科、转院的，首诊医师应当评估转运风险，落实转运前处置、转运途中监护、接收方衔接的全流程责任，非危急重症患者转院需经科室主任、医务管理部门审批，联系好接收医疗机构并确认对方具备收治能力后方可转运，首诊医师对接诊患者的诊疗全程负责，直至诊疗流程完结或者完成规范的诊疗交接手续。住院医师每日至少查房2次，上午、下午各1次，对所管患者进行床旁巡查，重点观察病情变化、治疗效果、饮食及心理状态，及时处置患者出现的病情异动，向上级医师汇报诊断、治疗情况及存在的问题，负责完成医嘱执行、病历书写、标本送检等日常诊疗工作，对新入院患者应当在入院后2小时内完成初次巡查，48小时内报请上级医师评估诊疗方案。主治医师应当每日至少查房1次，对所管医疗组的患者进行系统巡查，重点核查新入院、急危重症、诊断未明、治疗效果不佳的患者病例，审核住院医师的诊断、治疗方案，及时解决诊疗过程中的技术问题，对需要调整诊疗方案、请其他科室会诊、转科转院的患者进行审核评估，72小时内完成对新入院患者的首次诊疗评估并记录在案。副主任医师及以上职称的医师每周至少查房2次，重点巡查急危重症、疑难复杂、新开展手术及特殊治疗的患者，审查并最终确定患者的诊断、重大治疗方案、手术方案，核查诊疗过程中可能存在的医疗安全隐患，对下级医师的诊疗工作进行指导、培训，开展教学查房每月不少于1次，查房过程中应当严格落实患者隐私保护要求，涉及患者隐私的讨论应当在非公开场所进行，数字化查房记录应当同步上传至医院信息系统，不得事后补录、篡改。诊疗过程中需开展的会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊五类，科内会诊由经治医师提出，主治医师主持，必要时请科室主任参加，主要用于解决科内疑难病例诊疗问题，应当在提出申请后12小时内完成。科间常规会诊由经治医师提出，主治医师审核签字后通过医院信息系统提交会诊申请，会诊医师应当为具备主治医师及以上职称的医师，接到会诊申请后24小时内完成会诊，急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到达现场，会诊时应当携带必要的检查设备、诊疗工具，会诊后应当在2小时内书写完成会诊记录，明确提出诊疗意见。全院会诊由科室主任提出，医务管理部门审批同意后组织，提前24小时将会诊病例资料发送至参与会诊的医师，由申请科室主任主持，医务管理部门工作人员列席，对涉及多系统疾病的疑难病例、重大手术前评估、特殊治疗方案制定等进行集中讨论。院外会诊由科室主任提出，经医务管理部门审批、征得患者及家属知情同意后联系外院专家到场或者开展远程会诊，远程会诊的音视频资料、会诊记录应当同步存档，保存期限不少于30年，会诊医师对会诊意见负责，申请科室应当将会诊意见落实情况在病程记录中明确记载。护理人员应当根据患者病情分级、生活自理能力等级确定护理等级，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四类，特级护理适用于病情危重随时可能发生病情变化需要抢救的患者、重症监护室患者、各种复杂或者大手术后的患者、严重创伤或者大面积烧伤的患者，应当安排专人24小时连续监护，每15分钟巡视患者一次，严密观察生命体征、病情变化，准确记录出入量，落实基础护理、专科护理、心理护理各项措施，严防并发症。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者、生活部分自理但病情随时可能发生变化的患者，每小时巡视患者一次，观察病情变化，根据患者病情测量生命体征，正确实施治疗、给药措施，落实基础护理、安全防护措施。二级护理适用于病情稳定仍需卧床的患者、生活部分自理的患者，每2小时巡视患者一次，观察病情变化，根据患者病情测量生命体征，正确实施治疗、给药措施，指导患者采取正确的康复、饮食等健康指导。三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者、生活完全自理且处于康复期的患者，每3小时巡视患者一次，观察病情变化，根据患者病情测量生命体征，正确实施治疗、给药措施，开展健康教育，护理等级应当根据患者病情变化动态调整，调整后应当及时告知患者及家属，并在床头标识、护理记录中同步更新。医疗机构应当建立24小时值班制度，值班医师应当具备独立执业资格，值班期间不得擅自离岗，遇有紧急情况需要离开岗位时应当向值班护士说明去向，配备可随时联系的通讯设备，值班医师负责值班期间所有入院患者的接诊、处置，常规患者的病情巡查，急危重症患者的抢救、会诊协调。交班医师应当在交班前完成本班次所有患者的诊疗记录、医嘱开具，对需要特殊注意的急危重症患者、新入院患者、手术患者、特殊治疗患者的病情、注意事项、待处理事项向接班医师详细交代，接班医师应当提前15分钟到岗，逐一核对交班内容，对急危重症患者应当进行床旁交接班，交接班双方应当在交接班记录上签字确认，交接班过程中发现的问题由交班医师负责，交接班完成后发现的问题由接班医师负责，节假日、夜间值班人员不得以任何理由推诿急危重症患者的抢救工作，遇有超出自身处置能力的问题应当第一时间向上级值班医师、科室主任或者医务管理部门汇报。诊断未明连续3天以上、治疗效果不佳、病情异常、存在重大医疗安全隐患的病例应当组织集中讨论，讨论由科室主任或者副主任医师及以上职称的医师主持，组织科室相关医师、护理人员、医技人员参加，必要时邀请相关科室、院外专家、医务管理部门人员参加，讨论前应当提前24小时将病例资料发送至所有参与讨论的人员，讨论时由经治医师汇报病例，参会人员逐一发言讨论，最终由主持人总结形成统一的诊断、治疗方案，讨论内容应当由专人记录，同时同步录入医院信息系统，记录内容包括讨论时间、地点、参与人员、发言内容、讨论结论，讨论形成的诊疗方案应当及时告知患者及家属，征得知情同意后落实。所有二级及以上手术、新开展的手术、诊断不明确的探查手术、涉及多器官联合手术、患者病情危重存在较高手术风险的手术均应当开展术前集中评估讨论，四级手术、新开展的手术应当组织全院范围的术前讨论，讨论由科室主任主持，手术医师、麻醉医师、护理人员、必要的相关科室医师、医务管理部门人员参加，讨论内容包括患者术前诊断是否准确、手术适应症是否符合、手术方式选择是否合理、手术风险评估是否全面、术中及术后可能出现的并发症及应对措施、麻醉方案、术后护理方案、术后康复方案等，讨论形成的手术方案应当经所有参与讨论人员确认，讨论记录应当在手术前24小时完成，记录内容完整存档，手术医师应当将讨论结果、手术风险、替代治疗方案等详细告知患者及家属，签署手术知情同意书后方可开展手术。所有死亡病例均应当在患者死亡后7天内开展讨论，特殊死亡病例、涉及医疗纠纷的死亡病例应当在24小时内开展讨论，讨论由科室主任主持，科室相关医师、护理人员、病理科医师、医务管理部门人员参加，必要时邀请相关科室医师、院外专家参加，讨论内容包括患者的诊疗过程是否规范、死亡原因分析、诊疗过程中存在的不足、改进措施等，讨论记录应当完整、准确，不得隐瞒诊疗过程中存在的问题，讨论形成的改进措施应当在科室内部全员培训落实，讨论记录应当单独存档，保存期限不少于30年，涉及医疗纠纷的死亡病例讨论记录应当同时提交医务管理部门、医患纠纷调解部门备案。医疗机构应当结合自身诊疗能力、服务人群特点制定本院检验检查异常结果的危急值项目目录及阈值，定期更新调整，医技科室工作人员发现危急值后，应当第一时间复核检验检查结果，确认无误后立即通过医院信息系统发送危急值预警，同时通过电话通知临床科室值班人员，临床科室值班人员接到危急值报告后，应当在10分钟内告知经治医师或者值班医师，医师接到危急值报告后应当在15分钟内对患者进行处置，根据危急值结果调整诊疗方案，必要时请上级医师、相关科室会诊，危急值报告、接收、处置全过程应当在医院信息系统中留痕，记录内容包括报告时间、报告人员、接收时间、接收人员、处置时间、处置措施、处置效果，危急值处置记录应当同步写入病程记录，医疗机构应当每月对全院危急值报告处置情况进行质控分析，对存在的问题及时整改。医疗机构应当建立电子病历与纸质病历并行的管理制度，门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于30年，电子病历应当符合国家电子病历应用水平分级评价要求，具备防篡改、可溯源功能，电子病历书写应当实时完成，住院病历首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，入院记录应当在24小时内完成，手术记录应当在术后24小时内完成，术后首次病程记录应当在术后即时完成，出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历，患者及家属申请复制病历的，医疗机构应当按照国家规定提供复制服务，涉及患者隐私的病历信息不得向无关人员泄露，医疗机构应当每月对全院病历书写质量进行质控检查，对不合格病历的责任医师进行通报、处罚。临床使用的抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三类，非限制使用级抗菌药物由初级及以上职称的医师开具，限制使用级抗菌药物由中级及以上职称的医师开具，特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具备高级专业技术职称的医师开具，紧急情况下为抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，在24小时内补办越级使用抗菌药物的审批手续，医疗机构应当每月对抗菌药物使用情况进行监测分析，对不合理使用抗菌药物的医师进行约谈、培训、处罚，对细菌耐药率超过75%的抗菌药物应当暂停临床使用，根据细菌耐药监测结果调整后再行恢复使用。医疗机构应当建立临床用血申请分级审批制度，同一患者同一天申请备血量少于800毫升的，由具备中级及以上职称的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血，申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具备中级及以上职称的医师提出申请，经科室主任审核签字后方可备血，申请备血量达到或者超过1600毫升的，由具备中级及以上职称的医师提出申请，科室主任审核签字后报医务管理部门审批后方可备血，急诊抢救用血可以先申请用血，在输血后24小时内补办审批手续，输血前应当对患者进行输血相关传染性疾病筛查，将输血适应症、输血风险、替代治疗方案等详细告知患者及家属，签署输血知情同意书后方可输血，输血过程中应当严密观察患者的输血反应，出现输血反应应当立即停止输血，采取对应处置措施，输血后应当在病程记录中记录输血情况、输血效果、有无输血不良反应，医疗机构应当每月对临床用血情况进行质控，对不合理用血的责任医师进行通报处罚。手术安全核查分为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同参与，按照核查表内容逐一核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术器械、植入物、过敏史、危急值结果等内容，核对无误后三方共同签字确认，三个节点的核查工作不得提前或者延后开展，核查过程中发现问题应当立即停止当前操作，待问题核实解决后方可继续，核查表应当归入手术病历中存档，保存期限不少于30年，医疗机构应当每月对手术安全核查落实情况进行抽查，对未按要求落实核查的责任人员进行处罚。医疗机构应当建立医疗信息系统全流程安全防护机制，落实网络安全等级保护2.0要求，配备专职信息安全管理人员，定期开展信息安全隐患排查，对患者诊疗信息、个人隐私信息进行加密存储，未经授权不得查阅、复制、传输、泄露患者医疗信息，医务人员应当使用本人的用户名、密码登录医疗信息系统，不得转借账号密码，离开工作岗位时应当及时退出系统，医疗信息系统出现故障时，应当立即启动应急预案，切换至手工操作模式，保障诊疗工作正常开展，故障修复后应当及时将手工记录的诊疗信息补录至信息系统，医疗机构应当每年至少开展2次信息安全应急演练，提升信息系统故障应对能力。医疗机构拟开展的新技术、新项目应当由申请科室开展充分的可行性论证，明确技术风险、适应症、禁忌症、操作规范、应急预案等内容，提交医院学术委员会、伦理委员会审查，经审查同意后报属地卫生健康行政部门备案后方可开展，新技术、新项目开展初期应当由具备高级专业技术职称的医师主导操作，对开展过程中出现的不良反应、不良事件应当第一时间停止技术应用，上报医务管理部门，组织专家评估后决定是否继续开展，新技术、新项目开展满1年的，应当提交医院学术委员会开展效果评估，评估合格后方可转为常规技术开展。医务人员在患者入院时、诊疗过程中、手术前、特殊治疗前、病情发生变化时、出院时等关键节点，应当主动与患者及家属沟通，沟通内容包括患者病情、诊断、诊疗方案、诊疗风险、预后情况、医疗费用等，沟通应当使用通俗易懂的语言，不得隐瞒、夸大病情，对患者及家属提出的疑问应当耐心解答，沟通内容应当如实记录在病程记录中，沟通双方