(2022版)原发性骨质疏松症诊疗指南核心要点

原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）一、概述原发性骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏为特征，导致骨脆性增加、易发生骨折的全身性骨代谢疾病。根据病因不同，主要分为三类：①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）：多发生于女性绝经后5-10年内，与雌激素水平骤降导致骨吸收加速密切相关；②老年性骨质疏松症（Ⅱ型）：一般指70岁以上人群发生的骨质疏松，主要与年龄增长导致的骨形成减少、骨吸收增加及维生素D缺乏有关；③特发性骨质疏松症：多见于青少年，病因尚未完全明确，可能与遗传、内分泌等因素有关。二、流行病学近年来，中国骨质疏松症患病率呈上升趋势，已成为重要的公共卫生问题。根据2018年中国骨质疏松症流行病学调查数据：40-49岁人群骨质疏松症患病率为3.2%，其中男性为2.2%，女性为4.3%；50岁以上人群患病率升至19.2%，男性为6.0%，女性为32.1%；65岁以上人群患病率进一步提高至32.0%，女性高达51.6%。脆性骨折是骨质疏松症最严重的并发症，中国50岁以上人群每年新发脆性骨折约100万例，其中髋部骨折预后最差：患者1年内死亡率达20%-30%，致残率超过50%，约20%的患者需长期护理，不仅严重影响患者生活质量，也给家庭和社会带来沉重的经济负担。三、危险因素（一）不可控因素年龄：随着年龄增长，成骨细胞功能衰退，骨形成能力下降；同时肠道对钙的吸收减少，肾脏对维生素D的活化能力降低，骨丢失速率加快，60岁以上人群骨丢失速率可达每年0.5%-1.0%。性别：女性骨质疏松症患病率显著高于男性，主要因绝经后雌激素水平骤降，破骨细胞活性增强，骨丢失速率在绝经后5-10年内可达每年2%-3%，远高于男性。种族：白种人、黄种人骨质疏松症及脆性骨折风险显著高于黑种人，可能与骨峰值、骨代谢调控基因差异有关。家族史：一级亲属中有骨质疏松症或脆性骨折病史者，自身患病风险增加2-3倍，提示遗传因素在疾病发生中起重要作用。早绝经：自然绝经年龄<45岁或因疾病、手术导致人工绝经的女性，骨丢失时间提前，骨质疏松症发病风险显著升高。（二）可控因素生活方式：长期低钙饮食（每日钙摄入<500mg）、维生素D缺乏（血清25(OH)D<20ng/ml）、蛋白质摄入不足可影响骨形成；久坐不动、缺乏日照会降低骨密度；吸烟会抑制成骨细胞活性，增加骨吸收；过量饮酒（每日酒精摄入>25g）会影响钙吸收及维生素D活化；饮用过多咖啡（每日>3杯）或碳酸饮料可促进尿钙排泄，加速骨丢失；体重过轻（BMI<18.5kg/m²）者骨量储备不足，骨折风险更高。疾病因素：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病可导致慢性炎症性骨丢失；慢性肾功能不全、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症等内分泌代谢疾病会干扰骨代谢平衡；胃肠道疾病（如炎症性肠病、胃大部切除术后）可影响钙和维生素D的吸收。药物因素：长期使用糖皮质激素（每日泼尼松等效剂量≥5mg，疗程>3个月）是继发性骨质疏松症最常见原因，可抑制成骨细胞增殖、促进破骨细胞活化；免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司）、抗癫痫药（如苯妥英钠、卡马西平）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）等药物也可通过不同机制导致骨量丢失。四、诊断（一）骨密度检查双能X线吸收法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准，推荐测定腰椎（L1-L4）和股骨颈的骨密度。诊断标准：T值≤-2.5为骨质疏松症；-2.5<T值<-1.0为骨量低下；T值≥-1.0为骨量正常。T值是指患者骨密度与同性别、同种族健康年轻人骨密度峰值的差值，以标准差（SD）表示。对于无法进行DXA检查者，可采用定量CT（QCT）、外周双能X线吸收法（pDXA）或定量超声（QUS）进行筛查，但上述方法不能替代DXA用于确诊。QCT可单独测定小梁骨密度，更敏感地反映早期骨丢失；QUS操作简便、无辐射，适用于大规模人群筛查，但结果受骨骼大小、软组织厚度影响较大。（二）脆性骨折诊断脆性骨折指在轻微创伤（如从站立高度或更低高度跌倒）或日常活动（如咳嗽、打喷嚏、弯腰）中发生的骨折，即使骨密度测定未达到骨质疏松症诊断标准，只要发生脆性骨折即可确诊为骨质疏松症。常见脆性骨折部位包括椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端等，其中椎体骨折约占脆性骨折的50%，且多数为无症状性，需通过脊柱X线或磁共振成像（MRI）检查发现。（三）实验室检查常规生化检查：包括血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、肝肾功能等，用于排除继发性骨病。如血钙升高需警惕甲状旁腺功能亢进症，血磷降低伴ALP升高需考虑维生素D缺乏性佝偻病/骨软化症。骨转换标志物：可反映骨代谢速率，包括骨形成标志物（血清骨钙素、Ⅰ型前胶原N-端前肽）和骨吸收标志物（血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联、尿Ⅰ型胶原N-末端肽交联）。治疗后3-6个月检测骨转换标志物，可早期评估药物疗效；若标志物水平降至正常范围，提示治疗有效。其他检查：对于疑似继发性骨质疏松症患者，需进一步检测甲状腺功能、甲状旁腺激素、25(OH)D、皮质醇、性腺激素等，以明确病因。五、治疗（一）基础措施1.生活方式调整均衡饮食：每日摄入富含钙、维生素D、蛋白质的食物，如牛奶（每100ml含钙约100mg）、豆制品、深绿色蔬菜、鱼类（如三文鱼、沙丁鱼富含维生素D）、瘦肉、蛋类等；避免高盐饮食，每日盐摄入<5g，以减少尿钙排泄。规律运动：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），可增强肌肉力量，改善平衡能力，降低跌倒风险；每周2-3次抗阻运动（如举重、俯卧撑、弹力带训练），可刺激骨形成，增加骨密度。运动需循序渐进，避免剧烈运动导致骨折。戒烟限酒：彻底戒烟，避免吸入二手烟；限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g。预防跌倒：改善家居环境，如加装卫生间扶手、清除地面障碍物、保持地面干燥；穿合脚的防滑鞋；定期进行平衡训练（如单腿站立、太极拳）；积极治疗影响平衡的疾病（如高血压、帕金森病）。2.营养补充剂钙剂：成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁以上人群及绝经后女性为1000-1200mg。若饮食摄入不足，需补充钙剂，首选碳酸钙（含钙量约40%，性价比高），餐后服用可减少胃肠道不良反应；胃酸缺乏者可选择枸橼酸钙（含钙量约21%），吸收不受胃酸影响。每日钙剂分2-3次服用，单次剂量不超过500mg，以提高吸收效率。维生素D：成人每日推荐摄入量为400-800IU，老年人为800-1200IU。维生素D可促进肠道对钙的吸收，维持血钙平衡，缺乏时会导致骨软化症。对于维生素D缺乏者（血清25(OH)D<20ng/ml），需先给予负荷剂量治疗（每周10000-20000IU，持续8-12周），随后改为维持剂量。建议定期检测血清25(OH)D水平，维持在20-30ng/ml之间。（二）药物治疗药物治疗适用于骨密度T值≤-2.5、骨量低下伴脆性骨折史、骨量低下且存在2个以上危险因素的患者，目标是降低骨折风险、改善骨密度。1.抗骨吸收药物双膦酸盐：一线治疗药物，通过抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。口服制剂如阿仑膦酸钠（70mg/周，晨起空腹用200-300ml清水送服，服药后30分钟内保持直立位，避免躺卧，减少食管刺激）、利塞膦酸钠（35mg/周，服用方法同阿仑膦酸钠）；静脉制剂如唑来膦酸（5mg/年，静脉滴注，用药前需纠正低钙血症，滴注时间不少于15分钟）、伊班膦酸钠（2mg/3个月，静脉滴注）。双膦酸盐疗程一般为3-5年，需定期评估疗效及安全性。降钙素：通过抑制破骨细胞活性，缓解骨痛，适用于骨质疏松症伴骨痛患者。鲑降钙素鼻喷剂（200IU/日）或肌内注射剂（50IU/次，每周3次）；依降钙素肌内注射剂（10IU/次，每周2次）。注意长期使用（超过3个月）可能增加肿瘤风险，需严格掌握适应证。地舒单抗：全人源单克隆抗体，结合核因子κB受体活化因子配体（RANKL），抑制破骨细胞形成及活化，每6个月皮下注射1次（60mg/次），用药前需纠正低钙血症。适用于对双膦酸盐不耐受或治疗无效的高骨折风险患者，长期使用需监测骨转换标志物及骨密度。2.促骨形成药物特立帕肽：甲状旁腺激素类似物，可促进成骨细胞增殖、分化，增加骨形成，推荐剂量为20μg/日，皮下注射，疗程不超过24个月。适用于高骨折风险的绝经后女性及老年男性骨质疏松症患者，尤其是既往发生过脆性骨折、对双膦酸盐治疗无效者。禁忌用于高钙血症、甲状旁腺功能亢进症、骨肉瘤病史者，用药期间需定期检测血钙水平。3.双重作用药物罗莫珠单抗：单克隆抗体，通过结合骨硬化蛋白，同时抑制骨吸收、促进骨形成，每月皮下注射1次（210mg/次），疗程12个月，随后需序贯抗骨吸收药物治疗以维持疗效。适用于高骨折风险的绝经后女性骨质疏松症患者，禁忌用于低钙血症、静脉血栓栓塞病史者。4.其他药物雌激素/孕激素：适用于绝经早期女性（<60岁或绝经10年内），伴有潮热、盗汗等更年期症状者，可有效缓解更年期症状，降低椎体骨折风险。需在妇科医师指导下使用，定期评估乳腺、子宫癌风险，禁忌用于乳腺癌、子宫内膜癌、血栓性疾病患者。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬（60mg/日，口服），可选择性作用于骨骼和心血管系统，模拟雌激素的保护作用，降低椎体骨折风险，但对髋部骨折无显著效果。禁忌用于血栓性疾病、妊娠期及哺乳期女性。（三）康复治疗对于骨质疏松症患者，尤其是发生脆性骨折后，应尽早开展康复治疗，以促进骨折愈合，恢复肢体功能，提高生活质量。治疗方式包括：运动疗法：根据骨折部位及愈合情况，制定个体化运动方案，如椎体骨折患者可进行核心肌群训练，髋部骨折患者可进行髋关节屈伸、外展训练，以增强肌肉力量，改善关节活动度。物理因子治疗：脉冲电磁场、体外冲击波等可促进骨痂形成，缓解疼痛；经皮神经电刺激可减轻骨折后疼痛，改善局部血液循环。作业治疗：指导患者进行日常生活活动训练（如穿衣、进食、如厕），提高独立生活能力。六、随访（一）随访频率接受药物治疗的患者，首次随访在用药后3-6个月，评估药物依从性、不良反应及骨转换标志物变化；之后每6-12个月随访1次，监测骨密度、骨转换标志物及骨折风险。仅采用基础措施的患者，每年随访1次，评估生活方式执行情况及骨密度变化。（二）随访内容生活方式评估：了解患者饮食钙摄入、运动情况、吸烟饮酒习惯及跌倒预防措施执行情况，及时给予指导。药物评估：询问药物依