儿科常见病诊疗技术规范与操作规程

儿科常见病诊疗技术规范与操作规程婴幼儿急性上呼吸道感染常骤起高热，卡他症状轻微，可伴随呕吐、腹泻，部分患儿可出现高热惊厥，年长儿多以咽痛、鼻塞、咳嗽等局部症状为主，查体可见咽部充血，扁桃体肿大，部分肠道病毒感染患儿可伴随皮疹，辅助检查提示病毒感染者白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高，细菌感染者可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白可升高，诊断需与流行性感冒、急性传染病早期如麻疹、猩红热等鉴别，治疗上首先予以一般处理，嘱患儿休息，多饮水，保持适宜的室温与湿度，发热时先予物理降温，体温超过38.5℃或伴随明显不适时可予以退热药物，3月龄以下不推荐自行使用退热药物，需先明确发热原因，优先物理降温，3月龄以上可选择对乙酰氨基酚，剂量为每次10-15mg/kg，两次用药间隔至少4-6小时，24小时用药不超过4次，也可选择布洛芬，剂量为每次5-10mg/kg，两次用药间隔至少6-8小时，普通病毒感染无需使用广谱抗病毒药物，明确为流感病毒感染者需在发病48小时内启动奥司他韦抗病毒治疗，1岁以上患儿按体重调整剂量，体重不足15kg者予30mg每日两次，体重15-23kg者予45mg每日两次，体重24-40kg者予60mg每日两次，体重超过40kg者予75mg每日两次，疗程共5天，仅明确细菌感染或高度怀疑细菌感染者使用抗生素，可选择青霉素类或一代头孢菌素，常规疗程3-5天，明确A组溶血性链球菌感染者疗程需满10天，避免后续出现风湿热、肾小球肾炎等并发症。急性支气管炎患儿多先出现上呼吸道感染症状，之后以咳嗽为主要表现，初期为干咳，之后逐渐出现咳痰，婴幼儿可伴随发热、呕吐、腹泻，查体可见双肺呼吸音粗糙，可闻及不固定的散在干啰音及粗中湿啰音，咳嗽后啰音位置、数量可发生变化，辅助检查胸片多提示肺纹理增粗，也可无明显异常，血常规可协助区分病毒细菌感染，治疗上一般处理同急性上呼吸道感染，祛痰止咳不推荐常规使用镇咳药物，痰多黏稠者可予氨溴索口服，剂量为每日1-1.5mg/kg，分2-3次服用，也可选择乙酰半胱氨酸颗粒，干咳严重影响睡眠休息者可短期使用右美沙芬镇咳，年幼儿童需谨慎使用镇咳药物，合并喘息者可予雾化吸入沙丁胺醇联合布地奈德治疗，也可口服氨茶碱或孟鲁司特钠平喘，细菌感染者使用抗生素方案同急性上呼吸道感染，明确肺炎支原体感染者予阿奇霉素治疗，剂量为每日10mg/kg，连用3天停药4天，总疗程2-3周。支气管肺炎是婴幼儿期最常见的住院病因，主要症状为发热、咳嗽、气促、喘息，重症患儿可出现呼吸困难、发绀，甚至累及循环、神经、消化等系统，查体可闻及肺部固定的中细湿啰音，病变范围较大者可出现肺实变体征，辅助检查胸片可见斑片状浸润阴影，可合并肺不张、肺气肿，合并胸腔积液者可见肋膈角变钝，血常规、C反应蛋白、降钙素原可协助区分感染类型，痰培养可明确致病菌，符合以下表现可诊断为重症肺炎合并心力衰竭：心率突然增快，婴儿超过180次/分，幼儿超过160次/分，呼吸突然加快超过60次/分，患儿突然烦躁不安、面色发绀，心音低钝、可闻及奔马律，肝脏在短时间内迅速增大，出现尿少、下肢水肿，治疗上首先予以一般处理，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，重症不能进食者予以静脉营养支持，纠正水电解质酸碱紊乱，抗感染治疗方面，轻症细菌性肺炎可选择青霉素或阿莫西林，也可选择一代头孢菌素，重症细菌性肺炎选择二代或三代头孢菌素，初始经验治疗后可根据药敏试验结果调整用药，肺炎支原体肺炎首选大环内酯类药物，阿奇霉素用法同急性支气管炎，流感病毒肺炎需尽早使用奥司他韦，呼吸道合胞病毒感染无特效抗病毒药物，以对症支持为主，抗感染疗程方面，一般肺炎需用药至体温正常后5-7天，症状体征消失后3天停药，肺炎支原体肺炎总疗程至少2-3周，金黄色葡萄球菌肺炎需用药至体温正常后2-3周，总疗程至少4-6周，对症治疗方面，存在缺氧表现者予以吸氧，根据缺氧程度调整氧流量，鼻导管吸氧流量多为0.5-1L/min，面罩吸氧为2-4L/min，予雾化吸入祛痰，发热处理同前，合并腹胀者需先检测血钾，低钾血症者及时补钾，中毒性肠麻痹者需禁食、胃肠减压，并发症治疗方面，合并心力衰竭者予吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物治疗，呋塞米按1mg/kg静推利尿，选择地高辛或毛花苷丙强心，合并心肌炎者予维生素C、磷酸肌酸钠营养心肌治疗。小儿腹泻病按病程可分为急性腹泻（病程小于2周）、迁延性腹泻（病程2周-2个月）、慢性腹泻（病程大于2个月），按病情可分为轻型和重型，轻型仅表现为轻度胃肠道症状，无脱水及全身中毒症状，重型胃肠道症状明显，每日呕吐腹泻次数多，合并不同程度脱水、电解质酸碱紊乱，可伴随全身中毒症状，脱水程度分为三度：轻度脱水失水量占体重的3%-5%，患儿精神稍差，皮肤稍干燥、弹性尚可，眼窝稍凹陷，哭时有泪，尿量轻度减少；中度脱水失水量占体重5%-10%，患儿精神烦躁或萎靡，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，哭时泪少，尿量明显减少；重度脱水失水量占体重10%以上，患儿嗜睡甚至昏迷，皮肤弹性极差，眼窝深度凹陷，哭时无泪，少尿或无尿，可出现休克表现，按血清钠水平可分为低渗性脱水（血清钠<130mmol/L）、等渗性脱水（血清钠130-150mmol/L）、高渗性脱水（血清钠>150mmol/L），治疗原则为调整饮食、预防和纠正脱水、合理用药、预防并发症，饮食疗法方面强调继续饮食，满足患儿生理需要，补充疾病消耗，母乳喂养者继续母乳喂养，暂停辅食，人工喂养者可予米汤或稀释配方奶喂养，腹泻严重或合并乳糖不耐受者改用无乳糖配方奶喂养，呕吐症状严重者可暂时禁食4-6小时，不禁水，症状缓解后逐渐恢复饮食，从少量逐渐增加，纠正水电解质酸碱平衡紊乱方面，轻中度脱水无明显呕吐腹胀者优先选择口服补液，使用口服补液盐Ⅲ，轻度脱水补充50ml/kg，中度脱水补充80-100ml/kg，总量在4-6小时内服完，期间可随时饮水，重度脱水或无法经口补液者予静脉补液，第一天补液总量为轻度脱水90-120ml/kg，中度脱水120-150ml/kg，重度脱水150-180ml/kg，溶液选择上，等渗性脱水予1/2张含钠液，低渗性脱水予2/3张含钠液，高渗性脱水予1/3张含钠液，补液速度遵循先快后慢原则，重度脱水合并休克者首先扩容，予2:1等张含钠液20ml/kg，30-60分钟内静脉推注，剩余总量在剩余的8-12小时输完，速度为每小时8-10ml/kg，后12-16小时补液速度为每小时5ml/kg，重度酸中毒者根据血气结果补充碱性液，低钾血症补钾遵循见尿补钾原则，补钾浓度不超过0.3%，每日补充钾3-4mmol/kg，补钾疗程持续4-6天，合并低钙血症或低镁血症者，出现抽搐时先予葡萄糖酸钙静脉补充，补钙无效者补充镁剂，第二天补液仅需补充继续丢失量和生理需要量，继续丢失量按照丢多少补多少，选择1/2-1/3张含钠液，生理需要量每日60-80ml/kg，选择1/5张含钠液，能口服者尽早改为口服补液，药物治疗方面，病毒性肠炎无需使用抗生素，仅侵袭性细菌感染需要使用抗生素，根据药敏结果选择，致病性大肠杆菌肠炎选择三代头孢，空肠弯曲菌肠炎选择大环内酯类，同时予蒙脱石散保护肠黏膜，1岁以下每日1袋分3次服用，1-2岁每日1-2袋分3次服用，2岁以上每日2-3袋分3次服用，需餐前半小时服用，加用益生菌调节肠道菌群，可选择双歧杆菌三联活菌、布拉氏酵母菌散，急性腹泻患儿需常规补锌，每日补充元素锌10-20mg，连续补充10-14天，促进肠黏膜修复。支气管哮喘患儿多表现为反复发作性喘息、咳嗽、胸闷，发作多与接触变应原、冷空气、运动、呼吸道感染有关，发作时双肺可闻及散在或弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长，使用支气管舒张剂后症状可明显缓解，排除其他疾病引起的喘息后，结合支气管舒张试验提示舒张后FEV1增加≥12%，或昼夜PEF变异率≥20%即可诊断，急性发作期治疗：轻度发作者吸入短效β2受体激动剂沙丁胺醇，每日2-3次，联合吸入低剂量布地奈德，每日200-400μg，也可口服短效茶碱平喘；中度发作规律吸入沙丁胺醇，联合吸入中剂量布地奈德，口服泼尼松1mg/kg，疗程3-5天；重度发作需先吸氧，予雾化吸入沙丁胺醇联合布地奈德、异丙托溴铵，静脉滴注甲泼尼龙1-2mg/kg每日，病情缓解后改为口服给药，维持期治疗根据病情分级选择控制药物，长期维持首选吸入糖皮质激素，也可联合白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠，2-5岁每晚4mg，5岁以上每晚10mg，按需使用短效β2受体激动剂，每3个月评估一次病情，根据控制情况调整用药剂量，达到控制后3个月可逐渐降级，直至最低剂量维持。维生素D缺乏性佝偻病多见于2岁以内婴幼儿，冬季出生、早产、双胎儿更易发病，活动早期主要表现为多汗、夜惊、烦躁，可出现枕秃，活动期逐渐出现骨骼改变，3-6月龄患儿可出现颅骨软化，7-8月龄以上患儿可出现方颅、手镯脚镯征，1岁左右患儿可出现肋串珠、鸡胸、漏斗胸，行走后可出现O型腿或X型腿，辅助检查早期即可见血清25(OH)D3降低，是诊断的敏感指标，活动期可见血钙、血磷降低，碱性磷酸酶升高，骨骼X线可见长骨骨骺端呈毛刷样、杯口状改变，治疗方面，活动期予维生素D口服，每日2000-4000IU，连续服用1个月后改为预防量，每日400IU，重症或无法口服者可予维生素D330万IU一次肌内注射，1-3个月后改为预防量，治疗期间同时补充钙剂，每日补充元素钙100-300mg，日常需加强营养，保证足够奶量，坚持每日户外活动晒太阳，后遗症期严重骨骼畸形者可择期行外科手术矫正。热性惊厥多见于6月龄-5岁儿童，多在发热初期体温骤升时出现惊厥，排除颅内感染、其他器质性或代谢性疾病导致惊厥，既往无无热惊厥史即可诊断，分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥，单纯性多为全面性发作，持续时间小于15分钟，一次热程仅发作一次，复杂性多为局灶性发作，持续时间大于15分钟，一次热程发作2次及以上，发作期治疗需就地抢救，将患儿置于侧卧位，解开衣领，清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，避免窒息和误吸，不推荐掐人中、强行撬开牙齿