医学26年：高尿酸肾病诊疗要点 查房课件

1疾病概述与流行病学特征演讲人疾病概述与流行病学特征01发病机制与病理分型02高尿酸肾病规范治疗要点04临床随访管理要点05临床表现与诊断要点03目录医学26年：高尿酸肾病诊疗要点查房课件各位实习医师、住院医师，今天我们教学查房的主题就是高尿酸肾病的核心诊疗要点。我从医26年，亲眼见证了我国居民疾病谱的巨大变化：刚参加工作时，高尿酸肾病属于临床少见病，一个月也碰不到1-2例确诊病例；近10年来，随着饮食结构改变，高尿酸血症患病率逐年升高，我现在出门诊，每周都能接诊十余例初诊的高尿酸肾病患者，其中近三成患者已经出现了不可逆转的慢性肾功能不全，漏诊、误诊、不规范治疗的问题非常突出。今天我们就结合我临床积累的病例，循序渐进梳理高尿酸肾病的完整诊疗要点。01疾病概述与流行病学特征1定义高尿酸肾病是指由于持续高尿酸血症导致尿酸结晶沉积于肾组织，引发的肾结构和功能损害，临床分为原发性和继发性两类：原发性多与先天性嘌呤代谢异常相关，继发性常继发于骨髓增殖性疾病、慢性肾功能不全、影响尿酸代谢的药物使用等。2流行病学现状目前我国成人高尿酸血症患病率约为13.3%，其中10%~30%的高尿酸血症患者会进展为高尿酸肾病，高尿酸肾病已经成为仅次于糖尿病肾病的第二大代谢相关性肾损害。我刚工作的90年代末，我国成人高尿酸血症患病率不到1%，短短20多年患病率翻了近15倍，高尿酸肾病的临床占比也随之大幅升高，已经成为我们肾内科日常诊疗中不能忽视的常见病。讲完疾病的基本概况，接下来我们梳理发病机制与病理分型，这是理解临床表现、制定治疗方案的基础。02发病机制与病理分型1核心发病机制1.1尿酸结晶直接损伤当血尿酸浓度超过饱和阈值，尿酸会析出结晶沉积于肾小管、肾间质，直接损伤肾小管上皮细胞，诱导细胞凋亡、坏死，触发肾组织损伤。1核心发病机制1.2炎症反应激活沉积的尿酸结晶会激活肾组织内的NALP3炎症小体，诱导大量促炎因子释放，持续加重肾间质炎症反应，最终促进肾间质纤维化进展。1核心发病机制1.3肾血管慢性损伤高尿酸会损伤肾血管内皮细胞，诱导肾入球小动脉玻璃样变，引发肾间质慢性缺血，进一步加重肾结构破坏，形成损伤的恶性循环。2临床病理分型2.1急性尿酸肾病短时间内大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管，造成急性尿路梗阻引发肾损伤，临床最常见于恶性肿瘤化疗后的肿瘤溶解综合征、严重横纹肌溶解。我去年年初会诊过一例18岁急性淋巴细胞白血病患者，化疗后48小时出现少尿，血肌酐从80μmol/L升至420μmol/L，初始管床医师考虑化疗药物性肾损伤，后来查血尿酸达到1120μmol/L才纠正诊断，这个病例提醒我们，肿瘤化疗后急性肾损伤一定要第一时间排查尿酸。2临床病理分型2.2慢性尿酸肾病这是临床最常见、也最容易漏诊的类型，长期缓慢的尿酸结晶沉积引发慢性肾小管间质炎症、纤维化，疾病早期症状隐匿，很多患者发现时已经进入肾功能不全阶段。我临床碰到过不少四五十岁的中年男性，长期应酬饮酒、肥胖，从来没有规律体检，因为乏力、夜尿增多就诊，已经发展到慢性肾衰竭，错过了最佳干预时机，非常可惜。2临床病理分型2.3尿酸性肾结石尿酸结晶沉积形成泌尿系统结石，高尿酸血症患者肾结石发生率约为10%~20%，是正常人群的200倍，纯尿酸结石为透X线结石，普通腹部平片很难发现，临床漏诊率也不低。掌握了发病机制和病理分型，接下来我们进入临床最核心的环节：高尿酸肾病的临床表现与诊断鉴别要点。03临床表现与诊断要点1不同分型的典型临床表现1.1急性尿酸肾病典型表现为突发少尿、无尿，可伴腰痛、恶心呕吐，血肌酐进行性升高，部分患者可随尿液排出细小尿酸结晶。1不同分型的典型临床表现1.2慢性尿酸肾病疾病早期以肾小管功能损害为主要表现，最常见的症状就是夜尿增多、尿比重降低，可出现轻度小分子蛋白尿、少量镜下血尿，疾病缓慢进展后逐渐出现肾小球滤过率下降，最终发展为终末期肾病，多数患者合并痛风性关节炎、高血压、肥胖等代谢异常。1不同分型的典型临床表现1.3尿酸性肾结石典型表现为肾绞痛、肉眼血尿，结石梗阻可引发肾积水、泌尿系统感染，长期慢性梗阻可导致肾皮质萎缩。2诊断与鉴别诊断2.1诊断要点符合以下三条即可临床诊断：第一，存在持续高尿酸血症，诊断标准为空腹血尿酸男性>420μmol/L，绝经后女性>420μmol/L，绝经前女性>360μmol/L；第二，存在明确肾损害，慢性高尿酸肾病以肾小管间质损害为核心表现；第三，排除其他原因导致的肾损害。临床有一个非常实用的鉴别点：原发性高尿酸肾病先出现高尿酸血症，后出现肾功能不全，以mg/dl为单位计算时，血尿酸/血肌酐比值>2.5，这一比值可以很好区分原发性高尿酸肾病和其他慢性肾病继发的高尿酸血症。2诊断与鉴别诊断2.2鉴别诊断第一，与原发性慢性肾小球肾炎鉴别：原发性肾炎先出现蛋白尿、血尿、水肿、高血压，后出现高尿酸血症，比值符合继发性高尿酸的特点，不难区分；第二，与高血压肾损害鉴别：高血压肾损害多有10年以上长期高血压病史，高尿酸多继发于肾损害之后，我十年前碰到过一个48岁男性患者，发现高血压5年，夜尿增多、轻度蛋白尿，一开始按高血压肾损害规范降压治疗，但血肌酐仍每年上涨10μmol/L，后来发现患者血尿酸长期维持在480μmol/L左右，从来没有干预过，调整方案把尿酸降到300μmol/L以下后，肌酐稳定了五年都没有进展，这个病例给我印象极深，提醒大家高血压合并肾损害一定要常规排查高尿酸，不要漏诊合并的高尿酸肾病；第三，与糖尿病肾病鉴别：糖尿病肾病有长期糖尿病病史，早期以肾小球损害为主，大量蛋白尿更常见，鉴别难度不大。明确诊断之后，规范分层治疗是改善患者预后的核心，接下来我们梳理高尿酸肾病的临床治疗要点。04高尿酸肾病规范治疗要点1基础治疗1.1生活方式干预核心是限制高嘌呤食物摄入，避免动物内脏、海鲜、浓肉汤，严格限制含果糖的饮料、精制甜食，这里要纠正一个临床常见误区：过去我们要求患者完全禁食嘌呤，其实长期过度低嘌呤饮食会导致肌肉分解，反而内源性升高尿酸，目前指南推荐均衡饮食，肥胖患者逐步控制体重，规律运动即可。1基础治疗1.2碱化尿液没有水肿、心衰禁忌的患者，每天饮水2000~3000ml保证尿量，碱化尿液适用于尿酸排泄不良型高尿酸、需要使用促尿酸排泄药物的患者，目标尿PH控制在6.2~6.9，这个范围内尿酸溶解度最高，注意不要将尿PH控制在7.0以上，过度碱化容易引发钙盐结石。常用药物为碳酸氢钠或枸橼酸钾，枸橼酸钾更适合合并低钾血症、尿酸性肾结石的患者。2降尿酸药物治疗抑制尿酸生成药物是高尿酸肾病的首选用药：第一，别嘌醇，价格低廉，但是严重过敏反应风险高，用药前必须检测HLA-B*5801基因，基因阳性者绝对禁用，我工作早期碰到过一例别嘌醇引发的重症剥脱性皮炎，虽然最终抢救成功，但是患者花费数十万，留下了终身皮肤瘢痕，这个教训太深刻，所以现在我们要求基因检测绝对不能省略；第二，非布司他，降尿酸效果平稳，轻中度肾功能不全不需要调整剂量，合并痛风的患者更推荐，但是合并严重心血管疾病的患者需要监测心血管不良事件。2降尿酸药物治疗2.2促进尿酸排泄药物代表药物为苯溴马隆，仅适用于估算肾小球滤过率GFR>30ml/min/1.73m²、没有肾结石、24小时尿尿酸<800mg的患者，用药期间必须坚持碱化尿液，定期复查泌尿系统超声监测结石发生。2降尿酸药物治疗2.3新型降尿酸药物比如拉布立酶，主要用于肿瘤溶解综合征引发的急性高尿酸血症，起效快，价格偏高，临床应用范围有限。3不同类型肾损害的针对性处理3.1急性尿酸肾病首先给予大剂量水化、碱化尿液，及时使用降尿酸药物，已经出现急性肾衰竭的患者，及时行血液透析治疗，多数患者肾功能可以完全恢复，我之前提到的那例白血病患者，就是及时干预后肌酐恢复正常，顺利完成了化疗，预后良好。3不同类型肾损害的针对性处理3.2慢性尿酸肾病在降尿酸达标基础上，控制血压到130/80mmHg以下，首选RAS阻断剂控制血压、减少蛋白尿，延缓肾间质纤维化进展，已经进入终末期肾病的患者，选择透析或肾移植治疗。3不同类型肾损害的针对性处理3.3尿酸性肾结石直径小于1cm的结石可以选择保守排石、溶石治疗，直径较大的结石可以选择体外碎石或经皮肾镜取石，纯尿酸结石溶石治疗效果理想，能避免手术创伤。治疗达标不是临床管理的终点，长期规范随访是延缓疾病进展的关键，最后我们梳理一下临床随访管理的要点。05临床随访管理要点1常规监测指标初始治疗阶段每1~3个月监测血尿酸、肝肾功能、尿常规、尿PH，病情稳定后每3~6个月监测一次，每6~12个月复查泌尿系统超声，监测肾结石、肾间质病变进展。2控制达标标准合并肾损害的高尿酸患者，血尿酸需要控制在300μmol/L以下，不建议将血尿酸降到180μmol/L以下，长期低尿酸会增加神经系统病变的发生风险。今天我们从疾病概述、发病机制、诊断鉴别、规范治疗到随访管理，全面梳理了高尿酸肾病的诊疗要点，最后我结合从医26年的临床体会，对核心内容做总结。高尿酸肾病作为当前我国发病率快速上升的代谢性肾损害，已经成为慢性肾衰竭的常见病因之一。从我26年的临床经历来看，高尿酸肾病的诊疗核心可以总结为：提高警惕、早