医学26年：老年甲状腺疾病管理 查房课件

1老年甲状腺疾病的流行病学与临床特殊性演讲人老年甲状腺疾病的流行病学与临床特殊性01常见老年甲状腺疾病的分层管理要点02老年甲状腺疾病管理的常见临床误区03目录医学26年：老年甲状腺疾病管理查房课件今天我们进行内分泌科教学查房，主题为老年甲状腺疾病疾病管理，我行医26年，接诊的老年甲状腺疾病患者超过千例，最深的体会是：老年甲状腺疾病绝非成年甲状腺疾病的“老年版”，无论临床表现、诊疗策略还是长期管理都有极强的特殊性，临床中极易出现漏诊误诊或过度治疗，今天我结合多年临床积累的病例经验，对老年甲状腺疾病的规范化管理做系统梳理。01老年甲状腺疾病的流行病学与临床特殊性1流行病学现状目前我国60岁以上老年人口已超2.8亿，国内流行病学数据显示，60岁以上人群甲状腺功能异常总患病率超过16%，其中亚临床甲减占比约10%，亚临床甲亢占比约2%~3%，甲状腺结节整体患病率超过50%。值得警惕的是，由于疾病表现隐匿，老年甲状腺疾病的临床漏诊率超过40%，大量患者未得到及时诊断和干预，这要求我们临床一线医生必须提高对该类疾病的重视程度。2老年甲状腺疾病的核心临床特点2.1症状不典型，隐匿性强和中青年患者不同，老年甲亢极少出现典型的多食易饥、烦躁易怒、突眼等表现，超过60%的老年甲亢表现为淡漠、纳差、消瘦、乏力，也就是临床所说的淡漠型甲亢。上个月我刚收治1例82岁男性患者，在外院反复排查消化道肿瘤3个月，体重下降8kg始终未查到病因，转入我院后常规筛查甲功才发现是显性甲亢，规范治疗1个月后体重逐渐回升，纳差症状完全缓解，这个病例也再次提醒我们不典型表现的误导性。而老年甲减也很少出现典型的怕冷、黏液性水肿，多表现为嗜睡、记忆力下降、反应迟钝，常被误诊为老年性痴呆或脑动脉硬化，漏诊率极高。2老年甲状腺疾病的核心临床特点2.2症状重叠，易被基础疾病掩盖老年患者大多合并冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多种基础疾病，甲状腺功能异常引发的心慌、乏力、纳差、水肿等症状，常被直接归因于原有基础疾病，很少会考虑到甲状腺病变本身，这是临床漏诊最主要的原因。2老年甲状腺疾病的核心临床特点2.3药物耐受差，不良事件风险高老年患者随年龄增长，肝肾功能呈生理性减退，甲状腺相关药物的清除率下降，对药物的敏感性明显升高；同时老年患者多联合使用5种以上的慢性病药物，药物相互作用风险显著升高。例如甲减患者使用左旋甲状腺素，合并使用质子泵抑制剂、钙补充剂都会影响药物吸收；甲亢患者使用甲巯咪唑，合并使用华法林会增强抗凝效果，显著增加颅内出血、消化道出血的风险，这些都是临床用药必须关注的细节。接下来我们结合临床常见问题，梳理不同类型老年甲状腺疾病的规范化分层管理要点。02常见老年甲状腺疾病的分层管理要点1老年亚临床甲状腺功能减退症的管理亚临床甲减是老年人群中最常见的甲状腺功能异常类型，我们一直强调分层管理，不能一概而论。1老年亚临床甲状腺功能减退症的管理1.1启动治疗的指征目前国内外指南一致推荐：对于TSH>10mIU/L的老年亚临床甲减患者，排除禁忌后均建议启动甲状腺激素替代治疗；对于TSH水平在4~10mIU/L之间的患者，需要结合临床情况判断：如果存在明确的甲减症状、血脂异常、合并颈动脉粥样硬化斑块，或者需要使用干扰素、碘对比剂等可能影响甲状腺功能的药物，可以启动治疗；如果是70岁以上的无症状患者，血脂正常，没有相关合并症，不推荐常规启动替代治疗。我行医早年曾经对所有TSH升高的亚临床甲减都常规补药，后来发现很多75岁以上的患者补药后出现药源性甲亢，诱发了房颤、心肌缺血，反而增加了不良事件风险，这个教训我们一定要记住。1老年亚临床甲状腺功能减退症的管理1.2给药与调量原则老年患者替代治疗必须坚持“小剂量起始，缓慢加量”的原则，中青年患者我们可以25~50μg/d起始，而对于65岁以上，尤其是合并冠心病的老年患者，必须从12.5μg甚至6.25μg/d起始，每4~6周复查甲功，根据结果调整剂量，绝对不能大剂量起始。我曾经遇到1例76岁的冠心病患者，当地医院直接给予50μg/d左旋甲状腺素，患者用药3天后就诱发了不稳定型心绞痛，急诊植入支架才缓解，这个教训非常深刻。1老年亚临床甲状腺功能减退症的管理1.3长期监测原则患者甲功达标并且稳定后，只需要每6~12个月复查一次甲功即可，不需要频繁复查调整剂量，避免过度医疗。2老年亚临床甲状腺功能亢进症的管理2.1治疗指征对于TSH<0.1mIU/L的65岁以上亚临床甲亢患者，排除禁忌后建议启动治疗，大量研究已经证实，TSH<0.1会显著增加老年患者房颤、骨质疏松性骨折、全因死亡的风险；对于TSH在0.1~0.4mIU/L之间的患者，如果没有明显症状，合并多种基础疾病，一般状态差，可以先观察，每3个月复查甲功，根据变化再决定是否治疗。2老年亚临床甲状腺功能亢进症的管理2.2治疗方案选择老年甲亢很多是结节性毒性甲状腺肿或碘过量诱发，Graves病占比不到30%，治疗方案选择要结合患者一般情况：如果患者一般状态好，没有绝对禁忌，131碘治疗和低剂量抗甲状腺药物都是可选方案；对于合并严重心肺疾病、预期寿命有限的患者，推荐低剂量甲巯咪唑长期维持，一般每天2.5~10mg即可，我们的目标是把甲功控制到接近正常，不需要强求完全降到正常范围，避免过度治疗带来的不良反应；如果是碘过量诱发的亚临床甲亢，停用含碘药物、限制碘摄入后很多患者可以自行恢复，不需要立即用药。3老年甲状腺结节与分化型甲状腺癌的管理3.1良性甲状腺结节的管理老年人群体检发现甲状腺结节的比例超过50%，对于TI-RADS3类及以下的良性结节，没有压迫症状、没有影响甲状腺功能，不需要特殊处理，每年复查一次超声即可，不需要手术干预。我临床中经常遇到七八十岁的患者，结节两三公分，没有任何症状，家属担心癌变要求手术，其实完全没必要，手术的风险远大于结节本身带来的危害。3老年甲状腺结节与分化型甲状腺癌的管理3.2分化型甲状腺癌的管理对于老年低危分化型甲状腺癌，比如肿瘤直径<1cm，没有淋巴结转移、没有包膜侵犯，预期寿命小于10年的患者，推荐积极观察，不需要立即手术，只有肿瘤出现明确进展的时候再干预也不影响预后，过度手术反而会带来喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症，严重影响患者生活质量。4老年甲状腺功能异常合并心血管疾病的特殊管理4.1合并冠心病甲减患者替代治疗绝对不能追求快速达标，坚持小剂量缓慢调整，避免药源性甲亢增加心肌耗氧，诱发心肌缺血；甲亢合并冠心病要尽快控制甲功，减少心肌耗氧，降低不良事件风险。4老年甲状腺功能异常合并心血管疾病的特殊管理4.2合并心房颤动老年不明原因新发房颤，一定要常规筛查甲状腺功能，亚临床甲亢就是老年房颤的常见隐匿诱因，确诊甲功异常后要及时干预，使用华法林抗凝的患者要密切监测INR，及时调整剂量，避免出血。4老年甲状腺功能异常合并心血管疾病的特殊管理4.3合并骨质疏松甲亢会加快骨量丢失，增加骨折风险，尤其是绝经后女性，确诊后要及时干预，同时常规补充钙剂和维生素D，预防骨量进一步丢失。结合我行医26年的临床经验，总结下来，目前老年甲状腺疾病管理中最常见的问题集中在三个方面，接下来我们梳理临床常见的误区。03老年甲状腺疾病管理的常见临床误区1漏诊误诊误区将甲状腺功能异常的不典型症状简单归因于年龄增长或原有基础疾病，比如把消瘦纳差归因于消化道肿瘤，把认知下降归因于老年性痴呆，没有常规筛查甲功，导致漏诊。我们建议，对于60岁以上的住院患者、健康体检患者，都应该常规筛查甲功，做到早发现早干预。2过度治疗误区无论是亚临床甲减、亚临床甲亢还是甲状腺结节，都一味追求“指标完全正常”“一切了之”，忽略了老年患者的身体状态和获益风险比，过度治疗带来的不良事件反而比疾病本身更严重，这一点我们已经反复强调，必须时刻警惕。3监测管理不规范误区要么长期不复查，甲功变化了不能及时发现；要么频繁复查，频繁调整剂量，导致甲功波动大，增加不良事件风险。规范的监测应该是调量期每4~6周复查，达标稳定后每半年到一年复查一次即可。以上就是今天我们查房关于老年甲状腺疾病管理的全部内容，最后做总结梳理：今天我们从老年甲状腺疾病的临床特殊性出发，梳理了不同类型疾病