德阳市药品零售连锁企业《药品经营许可证》申请表

德阳市药品零售连锁企业

《药品经营许可证》申请表

企业名称（盖章）________________________________

企业联系人及电话_______________________________

德阳市市场监督管理局制

填报说明

1.申办《药品经营许可证》申请表下载后请如实填写，使用A4纸打印。

2、企业真实性声明须由法定代表人签章并加盖公堂原印章，企业真实性声明

中须含有与申报资料相符的材料目录。

3.申请表内容填写应准确、完整，如有涂改，应在涂改处加盖申请企业公

章；复印件应注明“与原件一致”并加盖申请企业公章。

4、经营范围、经营类别栏勾选相应的项目。

5、根据企业的实际填写，如无栏目所设项目时，应注明“无此项”。

6、表中面积单位为平方米，容积单位为立方米；

7、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务或劳

保用房屋；

8、申请表所列各项内容填写不下时均可另附页。

药品零售企

企业名称

业门店数

营业执照统一

社会信用代码

使用面积

企业注册地址

（m2）

使用面积

企业经营地址

（m2）

使用面积

药品仓库地址

（m2）

口中药材口中药饮片口中成药

口化学药制剂口抗生素制剂口生化药品

申请经营范围

口生物制品（不含预防性生物制品）□第二类精神药品制剂

（注：□是口否经营冷藏、冷冻药品）

申请经营类别□处方药□非处方药（甲类）□非处方药（乙类）

经营方式零售

岗位姓名身份证

法定代表人

企业负责人

质量负责人

质量机构负责人

从

其中药学技术人员数其

业

他

人

主任副主任主管人

员

总人数执业（中）药（中）员

情

（中）（中）（中）数

况药师师药士

汇药师药师药师

总

企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机

构负责人、质量管理员、验收员、养护人员情况表

是否为执业药师

序号姓名学历所学专业技术职称备注

执业药师注册情况

注：1、填报本表时，请将法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量机构负

责人的任命文件、身份证、学历证明、技术职称证明的复印件，若为执

业药师须提供执业药师资格证和执业药师注册证（需注册在本企业）复

印件附后。

2、表中的法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量管理部门负责人、

企业质量管理员、验收员、养护人员应在备注栏中注明。

企业设施、设备情况表

经营场所面积

(ml)

药品储存用仓库备注

仓库冷库冷库阴凉库常温库特殊管理药仓库辅助中药饮片

总面积面积容积面积面积品专库面积用房面积库面积

(m2)(m2)(m3)(肝)(肝)(m1)(m1)(肝)

其它运输用车辆和设备运输用车辆备注

车型：数量：

车型：数量：

冷藏车型：数量：

企业设施、设备目录表

设施、设备名称数量

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无

此项2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米；容积为实际容积，单位

为立方米。

药品零售连锁企业下属门店

序号名称地址企业负责人质量负责人

企业真实性声明

**************申办核发《药品经营许可证》提供的申报材料如下:

XXX

XXX

XXX

XXX

以上材料真实合法有效，未隐瞒有关情况。企业、企业、企业法定代表人、

企业负责人、质量负责人无《中华人民共和国药品管理法》规定的禁止从事药品

经营活动的情形