二级医院评审涉及的制度汇编

二级医院评审涉及的制度汇编

一、医院管理制度

（一）医院行政管理

1.医院组织架构与职责

明确医院各级组织架构，包括医院领导班子、职能科室、临床科

室、医技科室等的职责分工，确保医院各项工作有序开展。

2.医院会议制度

规范医院各类会议的组织与召开，如院务会、周会、科主任会等,

明确会议的目的、参会人员、议程、决议执行等内容，保障信息传达

与沟通顺畅。

3.医院文件管理制度

对医院文件的起草、审核、印发、存档等环节进行规范，确保文

件的有效性、规范性和可追溯性，为医院管理提供依据。

（二）人力资源管理

1.人员招聘制度

制定科学合理的人员招聘流程，明确招聘需求、招聘渠道、招聘

程序、面试考核等内容，确保选拔出符合医院发展需求的优秀人才。

2.岗位管理制度

依据医院业务需求设置岗位，明确岗位职责、任职条件、岗位考

核等，实现岗位管理的规范化、科学化。

3.绩效考核制度

建立以工作业绩、工作质量、工作效率、医德医风等为核心的绩

效考核体系，充分调动员工的工作积极性和主动性。

（三）财务管理

1.预算管理制度

科学编制医院年度预算，加强预算执行过程的监控与调整，提高

预算的准确性和严肃性，保障医院财务收支平衡。

2.成本核算制度

开展医院成本核算工作，明确成本核算对象、成本项目、核算方

法等，有效控制医院运营成本。

3.财务报销制度

规范医院财务报销流程，明确报销范围、报销标准、报销凭证等

要求，确保财务支出的合规性。

二、医疗质量管理制度

（一）医疗质量管理组织

1.医院质量管理委员会

负责制定医院质量方针、质量目标，组织协调医院质量管理工作,

定期对医院医疗质量进行评估和决策。

2.科室质量管理小组

由科室主任担任组长，负责本科室医疗质量的管理与持续改进，

落实医院质量管理要求。

（二）医疗质量控制

1.医疗质量指标监测

制定各类医疗质量指标，如治愈率、好转率、死亡率、手术并发

症发生率等，定期收集、分析和反馈指标数据，及时发现质量问题并

采取改进措施。

2.医疗安全管理

建立医疗安全管理制度，加强医疗风险评估与防范，规范医疗纠

纷处理流程，保障患者医疗安全。

（三）医疗技术管理

1.新技术、新项目准入制度

对拟开展的新技术、新项目进行评估和审批，确保其安全性、有

效性和可行性，促进医院医疗技术水平不断提高。

2.医疗技术临床应用管理

加强对医疗技术临床应用的监管，建立技术档案，定期进行技术

评估，规范技术操作，保障医疗技术合理应用。

三、护理管理制度

（一）护理质量管理

1.护理质量控制标准

制定详细的护理质量控制标准，涵盖护理基础质量、环节质量和

终末质量等方面，确保护理服务质量。

2.护理质量检查与反馈

定期开展护理质量检查，及时发现问题并进行反馈，督促科室进

行整改，持续提高护理质量。

（二）护理人力资源管理

1.护士岗位管理

根据护理工作需求合理设置护士岗位，明确岗位职责和任职要求,

实施分层级管理。

2.护士培训与考核

制定护士培训计划，定期组织业务培训和考核，提高护士业务水

平和综合素质。

（三）护理安全管理

1.护理风险评估与防范

对护理工作中的风险进行评估，制定相应的防范措施，如跌倒、

坠床、压疮等风险的预防。

2.护理不良事件报告与处理

建立护理不良事件报告制度，及时报告和分析处理不良事件，采

取改进措施，防止类似事件再次发生。

四、医院感染管理制度

（一）医院感染管理组织

1.医院感染管理委员会

负责制定医院感染管理工作计划、制度和流程，组织协调医院感

染管理工作，定期进行检查和评估。

2.医院感染管理部门

具体负责医院感染管理的日常工作，包括监测、防控、培训、消

毒隔离等工作的组织实施。

（二）医院感染监测

1.医院感染病例监测

及时发现医院感染病例，准确收集、上报感染信息，分析感染趋

势，采取有效控制措施。

2.环境卫生学监测

定期对医院环境、医疗器械、消毒灭菌效果等进行监测，确保医

院感染防控措施落实到位。

（三）医院感染防控措施

1.消毒隔离制度

规范医院各科室的消毒隔离工作，包括病房、手术室、产房等重

点科室的消毒要求和操作流程。

2.无菌技术操作规范

加强医务人员无菌技术操作培训，严格执行无菌技术操作规程，

防止交叉感染。

五、药事管理制度

（一）药事管理组织

1.药事管理与药物治疗学委员会

负责制定医院药事管理和药物治疗相关政策、制度和规范，审核

和评估新药引进、药品目录调整等事项。

2.药剂科

具体承担医院药品采购、储存、调配、发放、药学服务等工作，

确保药品供应和合理使用。

（二）药品质量管理

1.药品采购管理制度

规范药品采购流程，严格选择药品供应商，确保药品质量可靠、

供应及时，降低采购成本。

2.药品储存与养护制度

按照药品储存条件要求，合理储存药品，定期进行药品养护检查,

防止药品变质、损坏。

（三）临床药学服务

1.临床药师制度

配备临床药师，参与临床药物治疗工作，开展药学查房、药物不

良反应监测、药物治疗方案调整等工作。

2.合理用药监测与干预

利用信息化手段对临床用药进行监测，及时发现不合理用药情况

并进行干预，促进临床合理用药。

六、设备与物资管理制度

（一）设备管理

1.设备采购制度

根据医院业务需求和发展规划，制定设备采购计划，严格按照采

购程序进行设备采购，确保设备质量和性能。

2.设备维护与保养制度

建立设备维护保养档案，定期对设备送行维护、保养和校准，确

保设备正常运行，延长设备使用寿命。

（二）物资管理

1.物资采购制度

规范物资采购流程，加弭物资采购计划管理，严格选择供应商，

确保物资质量和供应。

2.物资库存管理制度

合理控制物资废存，定期进行物资盘点，确保物资账物相符，防

止物资积压和浪费。

七、后勤保障管理制度

（一）水电暖管理

1.水电暖供应制度

确保医院水电暖的正常供应，制定应急预案，应对突发情况，保

障医院工作的正常运转。

2.水电暖设备维护制度

定期对水电暖设备进行检查、维护和维修，确保设备安全运行，

降低能耗。

（二）环境卫生管理

1.医院环境卫生保洁制度

明确医院各区域的环境卫生保洁标准和要求，定期进行清扫、消

毒，保持医院环境整洁。

2.医疗废物管理制度

规范医疗废物的分类收集、运送、储存和处置流程，防止医疗废

物污染环境和传播疾病。

（三）膳食管理

1.医院食堂管理制度

加强医院食堂管理，确保食品安全卫生，合理搭配膳食，满足患