成长档案表格 (一)

学生成长档案

启智（5）班

2023-11-1

鄂尔多斯市特殊教育学校

一、基本资料

儿童姓名性别民族出生日期

身份证号学号血型

□有障碍隙碍

残疾证号

□无类别等级

邮政

家庭住址

编码

二、健康资料

*出生时父亲年龄，母亲年龄岁。

*母亲怀孕时是否患病：口否□是（病名：）

生*母亲怀孕时是否服药：□否□是（药名：）

产*出生时：□顺产□难产□早产天口迟产天。

史*出生方式：□自然□产钳□吸引器□剖腹□其它。

*出生时健康状况：□良好□不良（情况：）0

*其它。

也许※可多选：

隙碍□遗传□黄疸口母亲怀孕患病口母亲怀孕服药口缺氧

因素□发高烧口意外伤害口不明因素口其它

伴□无

※可多选：

随

口智障口视障口听障口语障口多动症口唐氏症口精神异常

症

□自闭症□肢障口情障□气喘口癫痫□脑性麻痹□先天性心脏病

状口过敏（口食物□药物口其它_一）□其它__

口正常（以下免填）口视觉障碍（口轻度□中度口重度）

*障碍限度（矫正后视*障碍因素：

力）：口角膜疾病□网膜疾病（屈光不正、高血压等）

左眼右眼□结膜炎口白内障（先天性、外伤性）

视觉轻度：口口□视神经疾病□外伤性眼疾

状况中度：口口□白化症□眼球震荡

重度：口口□斜视□青光眼

生极重度：口口□其它

全盲：口口

理

全盲：□口

状

□正常（以下免填）□听觉障碍（□轻度□中度□重度）

况大障碍限度（矫正后听力）大障碍类型：大障碍因素：大助听器配

左耳右耳口传音性障碍□外伤口中耳炎用状况：

听觉

轻度：口口口感音性障碍□遗传口缺氧口未配用

状况

中度：口口□混合性障碍口早产□药物□配用适当

重度：口口□家族性将□病毒感染（腮腺炎等）□需重配用

全聋：口口□其它□细菌感染（脑膜炎）□无法配用

全聋：口口□溶血症□其它□其它

肢体□正常（以下免填）□肢体障碍（口.泾度□中度□重度）

状况*障碍限度：大障碍类型：大障碍因素：

□能自行走动□右上肢□有下肢□截肢□肌无力

□靠辅助器具□左上肢□左下肢□小儿麻痹□脑性麻痹

□需坐轮椅□躯干□其它□脊椎损伤□脑部损伤

□无法完全行动口骨关节疾病□其它

□先天性畸形

神经大脑伤：□无□有*活动文:多：口无口有*情绪障碍：口无口有

精神

夫痪痫：□无□有*服用衣物：□无□有（药物名称：）

状况5

一般

病史

三、生态环境调查

（一）家庭生活环境调查表

家庭称谓姓名出生日期教育限度业是残疾人备注

重要父

成员母

父母关系口同住口分居□离婚口父离家口母离家口其它

家人关系□密切□和谐□一般□不和谐□冷漠

经济状况□富裕□小康□普通口贫困口负债

重要经济来源□祖父□祖母□父亲□母亲□其它

重要照顾者□祖父□祖母□父亲□母亲□其它

重要照顾者管教方式□民主□权威口放任□溺爱□其它

与家人沟通方式口普通话口家乡话□其它

居住环境□住宅区□商业区□工业区□农村□其它

□祖父□祖母□父亲□母亲□哥哥

最喜欢的家人

□弟弟□姐姐□妹妹□其它

家庭口浇花□扫地口卷被子□擦桌子□倒垃圾口收拾玩具

会做的家事

生态口洗碗口拖地口整理自己的房间□其它

□贴纸□打球口听百乐□看电视□自由活动

爱慕的增强物

口食物口其它

□看书口下棋口画画口听音乐口看电视口养宠物

重要休闲活动

口歌唱□种植□运动口其它

家人与个案互动情形

家人对孩子的盼望

对学校教育的盼望

最困扰家人的问题

及解决方式

其它事项

（二）学校生活环境调查表

最喜欢的同学

最不喜欢的同学

最听谁的话

和师长的关系□密切□和谐□依赖□普通□冷漠口紧张

和同学的关系□密切口和谐口依赖□普通□冷漠口紧张

□唱歌□跳舞□打球□溜冰□画画□剪贴

最喜欢的活动□看书□玩拼图□看电视□听音乐口玩游戏口写作业

□玩电脑口玩扑克口户外教学□其它

□唱歌□跳舞□打球□溜冰口画画口剪贴

最不喜欢的活动□看书□玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏□写作业

□玩电脑□玩扑克□户外教学□其它

学习动机□积极口被动口低落□有选择性

运动□打球口跑步口骑自行车口及它

□积木□拼图□扑克□玩偶□跳祺

玩玩具

□球口其它

增强物

食物口糖果□饼干口饮料□巧克力□其他

□拥抱口握手口拍肩□其它□画画

社会性增强

□看电视□听音乐□唱歌□看书□自由活动

□操场□图书馆□厕所□体育馆□食堂

最喜欢去的场合

□功能教室（家政室、多感官教室等）□其它__

上下学方式□坐公交车口家长接送□自行走路上学口骑自行车口住校

其它事项

（三）社区生活环境调查表

社区环境□住宅区口商业区□工业区□农村□其它

常往来邻居

常往来亲友

和邻居相处□和谐□普通口一般口冷涣□不睡□其它

和亲友相处□和谐□普通口一般□冷漠□不睦□其它

□住校集体活动口直接回家□同伴家玩（回家时间：_______）

放学后常

□到处游玩（常去场合：回家时间：）

做的活动

口到处游玩（常去场合：_____________回家时间：______________）

□书店口小吃店口快餐店□水果店□商店和超市

常去的商家

□面包店口服装店□其它

常去的休闲□公园□动物园□博物馆□图书馆□百货商场

活动场合□亲友家口电影院□综合市场□游乐中心□其它

常做的□看电视口打球口玩游戏口看电影口散步□骑脚踏车

沐闲活动□看书口逛街口拜访亲友口溜冰口其它

最喜欢□公园□动物园□博物馆□图书馆□百货商场□快裕店

去的场合□电影院□亲友家口游乐中心□综合市场□商店和超市□其它______

不喜欢□公园□动物园□博物馆□图书馆□百货公司□快餐店

去的场合□电影院□亲友家口游乐中心□超级市场口商店或超市口其它

其它事项

四、现况能力描述

*感官功能：

肢体状况：□正常口异常

视觉状况：□正常□异常

听觉状况：□正常口异常

听觉状况：□正常口异常

感官功能/健康状

*健康状况：

况□不常生病口常生病

□能保持干净口能自我保护

□能表达身体的不适□能保持合法的两性互动

大其它特殊病史：

*使用交通工具：□能骑脚踏车□能搭公交车口能搭出

租车

□能搭火车

口完全无法使用

*独立行动方面：□完全独立行走□需用拐杖□需用轮

椅

知觉动作□需借助其它辅具口完全无法独立行走

能力*精细动作方面：□能用手指捡起物品□能捏揉

□能握拿

□能抓放口能剪贴口能穿插拔口能击准

□手眼协调不佳，需协助

□手眼协调不佳，需协助

大其它观测纪录：无法自行串珠、书写等

夫整体表现：□独立完毕□部分协助□完全协助

盥洗方面：□独立完毕□需协助：口洗手□洗脸□刷牙口洗澡

如厕方面：口独立完毕□需协助：□小便口大便□擦拭口换洗

生活自理

进食方面：口独立完毕口需协助：口清洁□盛饭□喂食□收拾冬具

能力衣着方面：口独立完毕□需协助：口穿衣□脱衣□穿裤□脱裤

□穿袜口脱袜□穿鞋口脱鞋

*其它观测纪录：

*惯用沟通方式：

□口语（□普通话□方言□民族语言□其他_______）

□非口语（□手语口读唇□手势□沟通板

□书写□画画□其他___________________）

口无任何沟通能力

*接受：口能理解大多数指令口能理解简朴指令

沟通能力□能理解最基本的指令□无法理解任何指令

夫表达：□能对的表达需求□无法清楚表达需求

夫表达：□能对的表达需求□无法清楚表达需求

*具体描述：

□表情丰富□肢体丰富□能进行对答口说话流畅，能清楚述事

□口齿不清□声调混淅□词汇贫乏□畏惧与人沟通

□以不妥动作表达需求□以哭闹表达需求□听觉接受有困难

・其它观测纪录：会拉着其它人的手表达需求，无法沟通或需求不能得到满

足，则以哭闹表达。

口情绪稳定□专注□安才争□活泼热情□挫折容忍度高口

□沉默□固执□冲动口易怒□内向□畏缩

□情绪较不稳定

口哭闹口尖叫口

□人际关系良好□热心助人口具领导能力□合群□_______

□常被排斥□依赖心重□块少互动能力

社会适应□人际关系不佳

情绪、人际、行为口出口成脏口不合群口常与人争执口_______

□无不良行为：

□不良行为□袭击行为□自伤行为□过动行为□怪异行为

□刻板行为□口语反常行为□心理困扰行为

大其它观测纪录：常沉浸在一个的世界里，对熟人会有拉手、摸脸等行为。

*整体学习表现：□良好□普通口不佳

认知/

阅读能力：□无法阅读□阅读迟缓□注音认读困难□汉

学业能力