医疗质量巡回行动计划

“医疗质量万里行”活动方案

为贯彻贯彻省卫生厅《有关印发XX省XX年“医疗质量

万里行”活动方案的I告知》（川卫办发（XX）429号）文献规

定，深入提高全市医疗机构医疗服务质量，保障医疗安全,

在总结XX年“医疗质量万里行”活动经验日勺基础上，特制

定本方案。

一、指导思想

深入贯彻贯彻国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改

革XX年度重要工作安排》和《XX年公立医院改革试点工作

安排》有关布署，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗

菌药物专题整改活动，继续以人民群众满意为目的，着力提

高医疗服务水平，规范服务行为，改善医德医风，构建友好

医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、以便、价廉的

医疗服务。

二、活动范围及主题

参与活动日勺范围：全市各级各类医疗机构、采供血机构,

重点是公立医院。

活动主题：“持续改善质量，保障医疗安全”。

三、活动内容

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与

“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医

院”创立、公立医院改革工作相结合，以查促建、纠建并举。

活动口勺目口勺是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务,

优化医疗环境，友好医患关系，努力做到“服务好、质量好、

医德好、群众满意”。

(-)继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质

量、医疗服务和医疗安全意识。

1.卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医

疗质量、医疗安全教育和有关培训，提高医务人员医疗风险、

医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念,

提高质量管理水平。

2.加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医

疗机构要充足运用有关科普读物和宣传教育材料，以慢性非

传染性疾病日勺诊断和治疗、常见药物日勺合理使用以及第三类

和部分第二类医疗技术为重点，采用现场讲座、网络视频、

展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众对的认识医

学科学和医疗风险，对日勺择医、就医，提高群众医疗风险意

识和甄别假医、假药、虚假宣传日勺能力。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多

样的宣传报道活动。

(1)充足发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极

作用，宣传当地区本单位“万里行”活动的先进做法和经验，

组织、协调地方媒体，做好本辖区“万里行”活动的宣传报

道工作。

（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。

大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思绪、新举措、新成

绩，宣传开展本次活动的意义、规定和好做法、好经验，宣

传管理规范、质量可靠、群众满意的先进经典，营造有助于

增进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系口勺舆论气氛。

（3）继续贯彻贯彻省卫生厅《有关印发的告知》（川卫

办发［XX）158号）和《有关深入加强医疗广告管理的告知》

（川卫办发（XX）141号），加大对非法行医、虚假医疗宣传

的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩

子”等行为予以通报、曝光等。

（-）深入加强医疗服务管理，强化服务意识，改善服

务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不停提高医疗服务

能力和服务水平，提高患者满意度。

1,继续认真贯彻贯彻《卫生部有关开展“志愿服务在医

院”活动的告知》和《卫生部办公厅有关开展“志愿护理服

务”暨纪念国际护士节活动的告知》（卫办医政发（XX〕66

号）精神，积极探索适合当地本单位实际H勺志愿者服务模式,

逐渐完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展

2.各医疗机构要有专门的部门和人员负责医疗质量管

理与控制工作，按照有关规定报送质控信息，接受卫生行政

部门和质控机构的质控检查，并根据反馈信息贯彻整改措施,

改善医疗质量。

3,各医疗机构要按照有关规定，积极开展临床途径、单

病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊断技术和血液净

化技术病例信息登记工作。

4.市人民医院要按照《三级综合医院医疗质量管理与控

制指标（XX年版）》，加强对本单位医疗质量和医疗安全的管

理与评估，增进医疗质量和医疗安全持续改善。

（四）医疗机构要严格贯彻医疗质量和医疗安全的关键

制度，规范临床诊断行为，推进临床合理检查、合理诊断；

规范医疗机构有关科室建设，实行院务公开。

L严格贯彻首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、

危重患者急救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等

关键制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行临床途径，规范临床诊断行为，推进合理检

查、合理诊断，增进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构

检查成果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医承

担。

3.认真贯彻贯彻《病历书写基本规范》，定期开展医疗

机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设,

提高病历质量。

4.认真贯彻贯彻《电子病历基本规范》和《电子病历系

统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的J

临床应用。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学

科建设与管理指南（试行）》等文献规定，深入加强急诊科、

重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建

设管理，做到人员、设备、设施配置与其功能、任务相适应，

开展科学、合理、规范的医疗服务。

6.按照《医疗机构血液透析室基本原则》，做到血液透

析室规章制度、设备、人员等符合基本原则。

7.全面推行医院院务公开制度，深入贯彻院务公开各项

规定以及《医疗机构院务公开监督考核措施（试行）》，增强

医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推

进医疗机构深入优化服务流程和内部民主管理决策。

8.根据《卫生部办公厅有关启用“白内障复明手术信息

汇报系统”H勺告知》规定，及时上报白内障手术信息。

（五）深入加强护理工作，规范护理行为，改善护理服

务，提高护理质量。

1.深入贯彻贯彻《护士条例》。建立健全护理工作规章

制度、疾病护理常规和护理服务规范、原则，建立护士岗位

责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，协议

制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻贯彻《卫生部有关加强医院临床护理工作的告知》

（卫医政发［XX）7号）及有关规范性文献，改善护理服务，

加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和

《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文献的规定，结

合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入

院务公开，向患者和社会公布，并遵照贯彻。切实加强组织

领导，完善并贯彻加强临床护理工作的各项规章制度，调动

各方面力量，为该项工作欧I有效贯彻提供便利条件和有力保

障，逐渐扭转由患者家眷或者家眷自聘护工承担患者生活护

理欧I局面。

3.严格按照市卫生局有关印发《XX市XX年推广优质护

理服务工作方案》的告知（广市卫办发［XX）179号）规定，

扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，

改革临床护理工作模式，实行责任制整体护理，全面贯彻护

理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%,

根据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房

护士数与实际床位数的比例应当2:1。每名责任护士平均负

责患者数量不超过8个。不依赖患者家眷或家眷自聘护工护

理患者。实行护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核

成果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结

合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待

遇，建立鼓励机制，营造良好执业气氛。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。

1.认真贯彻实行《医疗技术临床应用管理措施》、《心血

管介入诊断技术管理规范》、《妇科内镜诊断技术管理规范》、

《XX省首批第二类医疗技术目录》等规范性文献，建立医疗

技术准入和管理制度，增进医学科学发展和医疗技术临床合

理应用。

2.各区市县卫生局要根据省卫生厅制定的《XX省首批第

二类医疗技术目录》，指导医疗机构开展第二类、第三类医

疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，指导、监督

所辖医疗机构日勺医疗技术临床应用管理工作。重点加强细胞

治疗技术管理，会同食品药物监督管理部门对本辖区细胞治

疗产品或技术有关状况进行全面梳理，摸清底数，停止未经

同意H勺细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用。

3.各医疗机构开展心血管介入诊断技术、妇科内镜诊断

技术和非血缘造血干细胞采集和移植技术，要坚持实行准入

管理。

4.各医疗机构重要负责人作为本机构医疗技术临床应

用管理日勺第一负责人，负责建立健全本机构医疗技术临床应

用管理的有关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展时

第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同步做好第二类

和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作,

严格按照规定开展有关医疗技术的临床应用。

5.各级各类医疗机构要建立手术分级管理制度，制定详

细实行细则和管理措施，制定本机构手术分级目录，严格按

照规定对医师日勺专业技术能力进行审核并通过后，方可授予

对应H勺手术权限，并实行动态管理。

6.各级各类医疗保健机构应完善对手术患者日勺病情评

估、术前讨论和知情同意制度，遵照诊断规范制定手术方案,

根据患者病情变化和再评估成果动态调整方案，完毕术前各

项准备后方可下达择期手术与介入医嘱（急诊急救手术除

外），有关内容均应记录在病历中。

7.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医

疗技术损害处置预案并组织实行。

（七）加强临床用药管理，推进临床合理用药

1.认真贯彻实行《中华人民共和国药物管理法》、《麻醉

药物和精神药物管理条例》、《处方管理措施》、《医疗机构药

事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《有关加强全

国合理用药监测工作的告知》、《中国国家处方集》和《卫生

部办公厅有关抗菌药物临床应用管理有关问题的告知》〔卫

办医政发［XX）38号）等法律、法规、规章和规范性文献,

积极推进临床合理用药。

2.各级各类医疗保健机构要结合实际调整充实本机构

药事管理组织，完善有关工作与管理制度并认真贯彻。

3.贯彻贯彻《中国国家处方集》，制定和完善本机构处

方集，并认真组织培训、实行和评估工作，增进临床合理用

药。

4.认真贯彻处方点评制度，对处方实行动态监测及超

常预警，对不合理用药及时予以干预，增进医师临床合理用

药。详细包括：制定处方点评制度，建立点评流程；按《处

方管理措施》规定，贯彻有关人员，定期抽查处方，对处方

中的各类用药信息进行汇总，及时掌握医生、药师的I医疗药

学服务质量，掌握大处方信息；汇总登记不合格处方，对不

合格处方予以通报、干预和跟踪整改。

5.合理使用抗菌药物。各区市县卫生局及各医疗机构要

认真贯彻贯彻《XX市抗菌药物联合整改工作实行方案》（广

市卫办发〔XX〕163号）和市卫生局有关印发《XX市抗菌药

物临床应用专题整改活动方案》（广市卫办发（XX）309号）

精神，切实加强抗菌药物临床应用管理，认真分析当地本单

位抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，根据现实状

况制定细化抗菌药物临床应用专题整改活动年度计划和长

远规划。通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、

加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，

逐层突破，增进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药。

6.以严格控制i类切口手术防止用药为重点，深入加

强围手术期抗菌药物防止性应用日勺管理。加强临床微生物检

测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物

临床应用和细菌耐药预警机制。按照本院的抗菌药物应用监

测管理制度，建立抗菌药物临床用量动态监测体系，建立医

生工作站电子处方权限控制系统，保证抗菌药物临床应用分

级管理制度的贯彻，定期公布抗菌药物用量有关数据和分析

汇报，对不合理用药进行干预。

7.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案和

《XX省卫生厅有关做好临床合理用药监测日勺告知》（川卫办

发（XX）42号）规定，认真、及时、精确做好数据的搜集和

上报工作。

8.加强医疗用毒性药物管理。根据《医疗用毒性药物

管理措施》等规定，建立医疗用毒性药物管理有关制度和本

院使用的医疗用毒性药物目录（包括毒性中药饮片和毒性西

药）。医疗用毒性药物必须专人保管、专柜加锁、专册登记。

毒性中药饮片的容器上注有毒药标志，并严格按照《处方管

理措施》日勺规定进行处方。

9.规范麻醉药物和精神药物管理。根据《医疗机构麻

醉药物、第一类精神药物管理规定》及《处方管理措施》有

关规定，建立本院麻醉药物、第一类精神药物管理有关制度

（包括药库、药房以及病区的三级管理制度）和本院麻醉药

物、第一类精神药物目录。药库麻醉药物、第一类精神药物

入库验收须双人验收有专簿记录，须专人负责、专库加锁，

有专用账册，进出药物发药人、复核人和领用人签字齐全。

动态监管各药房的麻醉药物、第一类精神药物的用量和有效

期等。药房麻醉药物、第一类精神药物管理实行专人负责、

专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。专用帐册、专

册登记项目齐全符合规定。动态监管各病区常备H勺麻醉药物、

第一类精神药物的用量和有效期等。

10.放射性药物管理。根据《放射性药物管理措施》、《医

疗机构制备正电子类放射性药物管理规定》建立本院有关管

理制度。医疗机构使用放射性药物，须依法申办《放射性药

物使用许可证》。放射性药物使用后的废物（包括患者排出

物），必须按医疗废物管理有关规定妥善处置。医疗机构制

备正电子类放射性药物，须符合《医疗机构制备正电子类放

射性药物管理规定》规定。

11.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和对

应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系

中的责任和任务并认真贯彻。

（八）深入加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医

疗安全。

1,继续推进与贯彻卫生部制定日勺十大“病人安全目的二

一是严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精

确性。二是严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通时

程序，做到对的执行医嘱。三是严格执行手术安全核查，防

止手术患者、手术部位及术式发生错误。四是严格执行手卫

生规范，贯彻医院感染控制的基本规定。五是提高用药安全。

六是建立临床试验室“危急值”汇报制度。七是防备与减少

患者跌倒事件发生。八是防备与减少患者压疮发生。九是积

极汇报医疗安全（不良）事件。十是鼓励患者参与医疗安全

管理。

2.贯彻实行《手术安全核查制度》，认真做好手术安全

核查工作。

3.贯彻贯彻《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理

措施（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）

管理规范（试行）》等规范性文献，贯彻查对制度，认真做

好输血、用药、检查等医疗服务重点环节的I安全核查工作。

4.贯彻《医疗美容服务管理措施》，保证医疗美容安全。

（九）贯彻贯彻《医院感染管理措施》和有关技术规范

和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控

制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职

责明确，合理配置专兼职人员，制定并贯彻符合本院实际的

有关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息汇报制度,

做到出现问题及时发现、及时处理，最大程度地减少医院感

染对患者导致日勺危害。

3.贯彻贯彻《医院手术部（室）管理规范（试行）》等

有关规范性文献，加强手术室、血液透析室、重症监护室、

新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗

器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规

范。

4.贯彻贯彻《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血

液透析室管理。血液透析室H勺组织管理、质量控制及医院感

染防控措施符合规范规定。

5.贯彻贯彻《外科手术部位感染防止和控制技术指南

（试行）》、《导管有关血流感染防止与控制技术指南（试行）》

以及《导尿管有关尿路感染防止与控制技术指南（试行）》,

加强外科手术部位感染、导管有关血流感染、导尿管有关尿

路感染等重点环节的医院感染防止与控制。手术及置管前、

中、后日勺各项操作技术应当符合医院感染防控规定。

6.贯彻贯彻《多重耐药菌医院感染防止与控制技术指

南》，加强多重耐药菌医院感染管理，贯彻医务人员手卫生、

隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真

做好重点部门、重点人群的I多重耐药菌医院感染防止与控制

工作。

7.严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规

定。重点部门的人员手卫生规范（包括皂液和酒精擦手液使

用状况）、医疗废物的分类处置等符合有关质控规定。医务

人员应掌握原则防止及基于传播途径的防止的概念及规定。

认真执行医务人员利器损伤、hiv等职业暴露的汇报及处理

制度，按质控中心规定进行网络直报。对医务人员暴露状况

登记，免疫防止效果和发病状况追踪记录，对高危人群进行

免疫接种。发热门诊、急诊等部门应当有充足的个人防护用

品（手套、一般外科口罩、n95口罩、眼罩等）。

8.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、

重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染

防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）切实加强医疗机构临床试验室安全管理，提高临

床检查工作质量，防止试验室安全事故发生。

1.认真贯彻贯彻《病原微生物试验室生物安全管理条

例》、《人间传染的高致病性病原微生物试验室和试验活动生

物安全审批管理措施》和《医疗机构临床试验室管理措施》

等有关规定，强化医疗机构内试验室生物安全、质量控制和

管理检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急

处置、执行贯彻等方面状况。

2.贯彻贯彻《病原微生物试验室生物安全管理条例》

和《医疗机构临床试验室管理措施》等有关规定，医疗俣健

机构开展日勺检查项目必须是卫生行政部门公布的目录。

3.医疗保健机构临床试验室应当集中设置，统一管理，

资源共享。

4.医疗保健机构临床试验室应建立健全并严格执行各

项规章制度，严格遵守有关技术规范和原则，保证临床检查

质量，有专（兼）职人员负责临床检查质量和临床试验室安

全管理。

5.医疗机构临床试验室应当建立临床检查汇报发放制

度，保证临床检查汇报fl勺精确、及时和信息完整，保护患者

隐私。

6.医疗机构应当加强临床试验室质量控制和管理，制

定并严格执行临床检查项目原则操作规程和检查仪器的原

则操作、维护规程。

7.医疗机构临床试验室应对开展的临床检查项目进行

室内质量控制，绘制质量控制图，并参与经卫生部或省临床

检查中心组织口勺临床检查室间质量评价。

（十一）加强血液安全管理，推进临床科学合理用血。

1.认真贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构

临床用血管理措施（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫

生部办公厅有关深入加强血液管理工作日勺告知》，深入规范

临床用血管理，增进临床科学、合理用血，保障临床用血安

全。

2.医疗机构应当遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗

机构临床用血管理措施》等有关规定，严禁非法采集血液，

保证临床用血来自卫生行政部门指定日勺血站。

3.二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责,

做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合

理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。

4.医疗机构临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理

措施（试行）》、《临床输血技术规范》和实际状况，科学合

理使用血液，制定年、月用血计划，并对医务人员用血状况

进行评估。

5.二级以上医疗机构应当根据《XX省输血科（血库）基

本原则》，设置输血科（血库）并合理配置技术人员、设备

设施；输血科应当建立质量管理体系，制定血液储备计划,

保证合理有效库存，做好临床用血日勺储存、检测和发放。

6.医疗保健机构应根据《医疗机构临床用血管理措施

（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，建立健全临床输

血有关日勺规章制度、岗位职责和工作流程，加强临床用血的

检查评价，控制输血风险，增进科学合理用血，减少不合理

用血。

7.医疗保健机构要认真做好受血者输血前九项试验室

指标的检测工作。不具有检测条件的单位可祈求有检测能力

的上级医院承担输血前检测任务。承担检测任务H勺机构要严

格按规定做好有关检测并保留记录，及时将检测成果反馈送

检单位。

8.医疗机构应当建立科学有效的输血不良反应和紧急

用血应对预案，并认真贯彻。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。

1.建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产

的主体责任，建立安全生产有关部门领导安全生产“一岗双

责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整

改制度和责任追究制度，贯彻安全生产人防、物防、技防措

施，形成安全生产长期有效机制。保证安全生产资金贯彻到

位。

2.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安

全生产管理程序和操作程序。

3.加强安全生产重要设施、装备、设备日勺平常管理和维

护，保证安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使

用。

4.保证消防设施、设备配置齐全，使用有效，保证消防

通道畅通，消防标识醒目，保证消防预警系统功能正常运行。

加强在建工程和装修改造工程的J消防安全管理，严控违规使

用不符合消防规定建筑材料的行为，保证建筑工程依法安全

有序完毕。

5.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、

电器设备日勺安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体

员工安全意识H勺教育培训，加强应急处置和逃生演习。

6•加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安俣人

员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双

方的合法权益。

四、活动环节

（-）动员布署阶段（XX年7月）o完毕“医疗质量万

里行”活动的准备、动员和组织发动工作，重要开展如下工

作：

1.卫生行政部门制定本辖区XX年详细实行方案，明确

工作重点、组织分工、活动安排，贯彻各项活动内容。

2.各医疗机构结合工作实际，制定本机构XX年“医疗

质量万里行”活动方案。

3.医疗机构自查。各医疗机构要在XX年7月底前完毕

自查工作。对自查中发现日勺问题要立即制定整改措施，贯彻

整改任务，对严重违反有关规定，或导致医疗质量、安全事

件的人员要严厉处理。

（二）组织实行阶段（XX年8月一XX年9月）。

重要开展如下工作：

1.贯彻贯彻。卫生行政部门和各级各类医疗机构要按