肺癌的分类及其病理学

肺癌的分类以及病理学

一、肺癌B勺临床大体分型

(-)肺癌分为周围勖市癌及中心型肺癌°

肺癌可发生于两肺的任何肺叶，但右肺多于左肺，上叶多于下叶，中叶至

少，上叶前段最多C

1.中心型肺癌(20%-40%)

(1)发生于主支气管、叶支气管，即段支气管开口近肺门侧者称中心型肺

癌。

(2)以鳞癌或小细胞癌多见。

(3)生长在气管或其分叉处的为气管癌；中心型肺癌初期，瘤体很小时局限

于气管内者为管内型；以浸润管壁为主时称管壁浸润型；以浸润管壁外

为主，并与管壁外转移淋巴结融合者称为腔外型。

(4)中心型肺癌之肿瘤发展至局部晚期时，肿瘤原发灶与其转移的肺门及

(或)、淋巴结融合并将肺门血管包裹其中，形成大块，则成为肺门巨

块型肺癌。

2.周围型肺癌(60%~80%)

(1)发生于段支气管开口以远的支气管或肺泡的肺癌称周围型肺癌。

(2)以腺癌或肺泡细胞癌多见。

(3)弥漫型W癌：肺癌发生于细支气管或肺泡，常常累及双侧，亦可发生于

单侧，散在B勺数不清B勺球状病灶分布于整个肺野称为弥漫型肺癌。此型

应注意与粟粒性肺结核、肺平滑肌瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺

多发小脓肿相鉴别。

(4)肺炎型肺癌：胸片及CT显示整个大叶性M炎的浸润型变化，但发热、

寒战、周围血象白血球升高的中毒症状均不严重、不经典。纤维支气管

镜也也许无特殊发现，纵膈淋巴结常无明显转移，故术前诊断很为难。

术中发现叶裂完好处病灶界线清晰，叶裂发育不良处病变界线也不清

晰，应切除部分健康肺组织。病人能耐受时应考虑全肺切除术，此型称

为肺炎型肺癌，病理诊断常为细支气管肺泡癌。

(5)纵膈勖市癌：病灶来源于贴近纵膈处B勺肺组织边缘，原发灶不太大,却

与纵膈胸膜粘连并浸润纵膈胸膜，且转移至纵膈淋巴结，继而融合成

团，常引起纵膈内血管或心包或椎体受侵。某些病人以上腔静脉受压为

第一临床体现，但病变并无远隔转移，手术切除后部分病人可获得长期

存活，此型称为纵膈型肺癌。

(6)胸膜勖市癌：当周围勖市癌病灶来源于肺组织边缘，原发灶不大，很难

确认，甚至胸片和CT仅显示为胸膜下的纤维条索增厚。有也许发生狗

水。剖胸后发现原发灶并不很大，但胸膜脏层和壁层已经充满黄豆、绿

豆大B勺小结节，此型为胸膜型肺癌。可考虑胸膜全肺切除术，如无根治

也许时，则考虑作原发灶姑息切除并尽量摘除壁层胸膜和脏层胸膜结

1.小细胞肺癌重要体现为神经内分泌特性，恶性程度高，生长快,较早出现淋

巴转移和血行播散，对化疗和放疗敏感；

2.大多数非小细胞肺癌缺乏神经内分泌特性，组织学上包括鳞癌、腺癌和大细

胞癌三大类，对化疗和放疗的敏感性明显低于小细胞肺癌。

3.非小细胞肺癌约占所有肺癌病例B勺80%~85%，小细胞肺癌占15%~20%。

（三）肺癌的组织学分类

2023年世界卫生组织（WHO）对肺癌B勺组织学分类进行了修订，包括侵袭前

病变在内，将肺癌日勺组织学类型分为11类。分另J是：

L侵袭前病变2.鳞状细胞癌3.小细胞癌4.腺癌5.大细胞癌6.腺鳞癌7.多型

性，肉瘤样或含肉瘤成分癌8.其他9.类癌10.唾液腺型癌（涎腺型肺癌）

11.未分类癌。

1.侵袭前病变（癌前病变）

（1）为发育不良时或局灶性病变，包括非经典腺瘤样增生（AAH）、鳞状细

胞发育异常和原位癌（原位鳞癌），弥漫性特发用市神经内分泌细胞增

生（类癌初期）

（2）非经典腺瘤样增生（AAH）实际上是细支气管肺泡癌（BAC）的癌前病

变，与BAC类似但尚不能满足其诊断原则，发生率为5%-20%,多数病

变在5mm或5mm如下，病变常多发。

（3）AAH常在病理标本中被意外发现，但影像学特性（尤其是CT）与肺癌相

似，因而被手术切除。

（4）在CT上，AAHH勺经典体现为磨玻璃样小结节影。（GGO）

2.鳞状细胞癌

（1）最常见的组织学类型，属于肺、支气管的恶性上皮肿瘤，占肺癌总数的

30%-40%o

(2)多原发于较大的支气管上皮(主支气管、叶或段支气管)，因而中心型

肺癌常见，周围型肺鳞癌只占肺鳞癌总数的10%—20%。

(3)由于它位于气道近端和支气管官腔内，因此可以在影像学发现之前使用

痰细胞性检查检出。

(4)多见于老年男性烟民，发生率与吸烟指数呈正有关，男性约为女性的

10-30倍。

(5)肺鳞癌切面呈灰白色，坏死处呈灰黄色，肿瘤常侵入支气管壁，导致管

腔堵塞，浸润肺实质，与周围肺组织分界不清，不整洁。

(6)较大的肿瘤常有坏死脱落，形成癌性空洞，以偏心性空洞为多，边周不

圆，不整。空洞斑市癌，80%以上属于鳞癌。周围型鳞癌直径不小于

3cm时，几乎均发生空洞。

(7)肺鳞癌镜下基本构造特点是癌巢具有分层构造，呈基底细胞样排列，据

其细胞角化程度H勺不一样分为高分化鳞癌、中分化鳞癌、低分化鳞癌。

低分化鳞癌癌细胞角简口细胞间桥少见，而核分裂活跃，癌组织轻易坏

死。

(8)鳞癌初期，癌细胞未穿透基底膜前属于侵袭前病变，经历鳞状细胞间病

变和原位癌两个阶段。

(9)预后良好，鳞癌生长程度较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏

感。

(10)一般先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

(11)影像学体现常见：

a.息肉状腔内肿块和(或)支气管阻塞

b.肺门区肿块也很常见。

c.可侵犯局部组织，累及肺门淋巴结。

d.肺不张、肺实变、粘液嵌塞和支气管扩张常见，提醒支气管被阻塞。

e.中央坏死和空洞较其他类型肺癌更常见。

3.腺癌

(1)多数来源于较小B勺支气管卜皮，重要＜3cmB勺细支气管，80%为周

围型。

(2)肿瘤切面呈灰白色，当肿物＜2cm时，边缘清，无包膜，若肿物体

积大则周围分界不清，肿瘤浸润肺实质，中心区常发生坏死，但很

少形成空洞。相反，中央坏死后易形成瘢痕，这是由于腺癌初期肿

瘤即侵犯小动脉，引起肿瘤自身梗塞和坏死，坏死组织被重吸取，

剩余肺实质产生萎陷，最终形成富于弹力纤维的、炭从容时瘢痕。

也由于纤维组织B勺透明变，形成挛缩的瘢痕,邻近的脏层胸膜会皱

缩形成胸膜凹陷征。

(3)实际上，肺鳞癌、大细胞癌和某些小细胞癌的中央区也有瘢痕形

成，癌中心的瘢痕形成并不是瘢痕癌，这是二种完全不一样的概

念。【瘢痕癌：是在陈旧的瘢痕组织上发生癌，最常见的是发生于

陈旧性肺结核灶的基础上，以肺尖部居多，癌组织浸润透明变的纤

维组织，有别于腺癌组织中的灶性瘢痕。肺瘢痕癌重要也为腺癌，

少数也可以是鳞癌或未分化癌。】

(4)肿瘤细胞呈腺样分化或分泌粘液。瘤组织可呈腺泡状、乳头状、细

支气管肺泡状，实性构造伴粘液形成，或上述各亚型的混合。

(5)腺癌时预后不如鳞癌好，由于病人初期常无症状，导致就诊晚。且

腺癌初期就轻易发生血行播散。尤其是中枢神经系统转移和肾上腺

转移。

(6)肺腺癌中的初期B勺细支气管肺泡癌预后明显优于一般型的腺癌、鳞

癌、小细胞癌、大细胞癌，不过晚期B勺弥漫型肺泡细胞癌预后很

差，从诊断到死亡也就1年左右。

(7)细支气管肺泡癌(BAC):是肺腺癌的特殊亚型，属于外周型肺

癌。大体上可分为

单结节型:位于脏层胸膜下，胸膜可有不一样程度增厚，肿物切面直径平

均不小于1cm，肿物无包膜，边缘不清，瘤组织呈灰白色，保持肺组织

外观。中央部可伴炭尘从容或小灶性纤维化。

多结节型：可发生于单侧或双肺。

弥漫型：癌组织侵犯整个肺叶，甚至侵及对侧肺，病变呈灰白色，酷似

大叶性肺炎B勺灰色肝变期，但病变间可保留不规则的小块正常肺组织，

总体上保留了肺组织外观。该类型会产生大量的水样痰，称为支气管粘

液溢，是大量粘液产生的成果。

(8)细支气管肺泡癌有严格B勺诊断原则：

沿气道扩散，癌细胞呈铺砖状或鳞屑状生长，不伴有间质、血管和胸膜

B勺浸润生长。

只要有癌组织的浸润性生长就只能诊断为混合性BAC。

不管是单结节型、多结节型或弥漫型，癌组织不浸润间质、血管和胸

膜。沿肺泡壁生长，没有间质浸润。

（9）其中，细支气管肺泡癌根据细胞类型B勺不一样，又可分为非粘液型

（Clara细胞/II型肺泡上皮）、粘液型（Goblet细胞）、中间型（三

种细胞）。其中粘液型肺泡癌轻易体现为散在多发结节和弥漫性浸

润肺组织。

（W）BAC以薄层细胞运用肺泡或细支气管壁作为支架蔓延生长，这种

增长类型称"肿瘤匍匐生长"。而其他类型腺癌生长时常侵3q口破

坏肺实质，称为“浸润"。

（11）影像学：

a.BAC最常体现为孤立结节（60%），和腺癌B勺影像学体现难以

辨别。孤立结节常见于非粘液性BAC。

b.由于其匍匐生长模式，平片和CT体现为边缘模糊的结节，在

HRCT±,局灶性的BAC体现为磨玻璃样结节,有时伴有部分

软组织致密影

c.具有空气支气管征或空泡征。

d.在40%的病例中,BAC展现弥漫性或多灶性0市浸润,体现为肺

实变或多发的模糊结节，这种体现尤其见于粘液型BAC。

e.常见CT血管造影征，即在实变的肺里可见CT增强后呈高密度

血管影。

4.肺小细胞癌(SCLC)

(1)是支气管肺上皮发生的高度恶性、未分化或具有神经内分泌分化的肿

瘤。

(2)90%来源于肺门区支气管，10%来源于小支气管。癌组织生长快，浸润

周围肺组织及淋巴结形成巨块，质软，切面灰白，中央坏死，但很少形

成空洞。病灶常在支气管壁内生长或侵犯支气管壁外淋巴结，并融合

之，导致叶开口或段开口狭窄，导致远端肺组织发生阻塞性S市炎，而支

气管粘膜表面不受侵犯，因此支气管镜检查时常常看不到明确的肿瘤病

灶，只能看到开口狭窄，管壁僵硬，充血，轻易出血，活检钳夹取标本

有一定难度，刷片常可找到癌细胞。

(3)组织学显示：癌细胞小、呈卵圆形或雀麦细胞形，胞浆少，细胞界线不

清，无构造杂乱排列，核染色质呈微颗粒状，没有核仁或核仁不明显，

核分裂多见＞80个/10HPF。

(4)以中年人居多，男多于女。

(5)SCLC生物特性是生长快、浸润性强、转移早，初期即可产生淋巴或血行

转移，对放化疗均敏感，极其轻易复发，初期即可发生淋巴或血行转

移，患者生存期短，大宗资料记录平均生存期为11个月，若不治疗，自

然病程仅为3个月左右。

(6)复合性8市小细胞癌(CSCLC)是指小细胞肺癌合并非小细胞癌成分。其常

见形式是：小细胞癌与腺癌、小细胞癌与鳞癌、小细胞癌同步伴有腺

癌和鳞癌、小细胞癌与大细胞癌(该型少见)。在肺小细胞癌组织中，

无论出现何种特性的肉瘤成分，都归属于复合性小细胞癌，参见肺癌肉

瘤。

5.大细胞癌

(1)本型属于未分化H勺恶性上皮性肿瘤。

(2)好发于中老年人，约占肺癌的10%-15%

(3)多数为周围型肺癌，侵袭力强，癌细胞大，胞浆丰富，核大，核仁明

显。

(4)组织学的特点是癌细胞呈弥漫分布，癌细胞粘附性差，常常因出现脑转

移症状而就诊。

(5)术后5年生存率：肿瘤＜3cm者，56%;肿瘤＞3cm者，17%。

(6)大细胞癌有五个亚型：大细胞癌神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上

皮瘤样癌、透明细胞大细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型，其中大细胞

神经内分泌癌是一种低分化、高度恶性的神经内分泌癌，其生物学行为

介于不经典类癌和小细胞癌之间。

6.腺鳞癌

(1)由鳞癌与腺癌构成，腺癌和鳞癌各自占有不少于癌总量的10%才能诊断

为腺鳞癌或鳞腺癌。

(2)好发于年长的吸烟者。

(3)发生于肺外周时常以腺癌为主，发生于近肺门者常以鳞癌为主。腺癌、

鳞癌成分相等型几乎全发生在肺外周。

(4)腺鳞癌具有侵袭下，转移常见，预后差。

7.含多形性细胞癌、肉瘤或肉瘤样成分的少见低分化肺癌。

这一组是WHO1999年新分类法中将其汇集一处新增的一种组合,这一组均属

低分化非小细胞癌含肉瘤或肉瘤样成分的少见的肺恶性肿瘤，其中包括肺多行

细胞癌，肺梭形细胞癌，肺巨细胞癌，肺癌肉瘤,肺母细胞瘤。

1)肺多形细胞癌：

(1)属于低分化CACLC,在鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌中具有梭形细胞

和(或)巨细胞，或者癌组织仅由梭形细胞和巨细胞构成，统称为多形

怅市癌。

(2)梭形细胞和巨细胞成分不能少于癌总量的10%,否则只能诊断为低分化

鳞癌、低分化腺癌、或低分化大细胞癌。

(3)多形性M癌有时可出现小灶性鳞癌，腺癌，则诊断为多形怅市癌伴小灶

性鳞癌或(腺癌)。多形性B市癌几乎均伴有小灶性大细胞癌，故病理医

师常不给临床医师注明。

(4)多形性M癌中出现小细胞癌成分，则应称为复合性小细胞肺癌。

(5)少皮标识物CK和EMA在癌组织中呈确定的阳性体现，而梭形细

胞与否阳性，不影响多形性爱的诊断。

(6)HE切片和免疫组化没有肉瘤成分存在时，诊断为多形性癌，有肉

瘤成分存在时，诊断为肺癌肉瘤。

2)肺梭形细胞癌，由单一的梭形细胞构成的癌。

3)肺巨细胞癌：巨细胞癌仅由高度多形性、多核和(或)单核的肿瘤性巨

细胞，构成的大细胞癌。

8.其他

9.支气管肺类癌。

(1)来自于支气管粘膜表面的神经内分泌嗜银细胞，即Kulchtsky细胞，属于

低度恶性的肺神经内分泌肿瘤。

(2)1991年Travis等提出将肺神经内分泌肿瘤分为低度恶性和高恶性二级四

类，根据其恶性度由低到高名为经典类癌、不经典类癌、大细胞神经内分滂

癌、和肺小细胞癌。

(3)肺类癌是小朋友肺部原发性肿瘤中最常见的一种。

(4)经典类癌

a.占类癌的大多数(75%-90%)，临床症状取决于肿瘤的部位和肿瘤分泌激素

的质和量。

b.经典类癌分中央型和周围型，中央型占三分之二以上。

C.低度恶性，5年生存率95%-100%,23年生存率92.4%。

(5)不经典类癌

a,属于中度恶性B勺肺神经内分泌肿瘤。

b.远比不经典类癌少见，占类癌总数的10%-25%o

C.也分周围型及中央型

d.不经典类癌呈浸润性生长