高血压治疗进展

高血压治疗最新进展

..高血压治疗最新进展高血压治疗最新进.200.35-74岁的成年人高血压患病率为27.2%,即

目前全国约有1.3亿高血压患者。

..高血压患病率每十年上升25%.而高血压的知晓率，治疗率和控制率非低。

..治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身.还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。

..治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理.治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理.有效

提高高血压的治疗水平则极为重.有效提高高血压的治疗水平则极为重要..循证医学是防治

高血压临床实践的指导依据.循证医学是防治高血压临床实践的指导依据.也是制订高血压

指南的科学依据。

..也是制订高血压指南的科学依据。

..随着医学界对高血压认识观念的巨大改变.随着医学界对高血压认识观念的巨大改变.针

对高血压的循证医学研究层出不穷.针对高血压的循证医学研究层出不穷.新的高血压指南

也不断出台。

..新的高血压指南也不断出台。

..全面客观理解国际最新高血压指.全面客观理解国际最新高血压指.正确指导降压药物的

合理选.正确指导降压药物的合理选.2003年5月与公布了JNC7（美国预防.检测.评估与治

疗高血压全国联.委员会第七次报告.2003年6月公布了2003欧洲高血压指南。

..ESH/ESC高血压/心血管学会.199.1999年血压水平的定义和分.年血压水平的定义和分类

（MIO/ISILWHO/ISU.类.收缩.舒张.理想血.正常血.正常高.1级高血压（狂度.亚组：

.临界高血.2级高血压（中度.3级高血压（重度.单纯收缩期高血.亚组：

.临界高血压收缩.18.>14.140^14.10.18.>14.10.年心血管病绝对危险：

.Framingha.Framingham标沱低.标准低.30.>30%）.其它危险因.和相关病.正常血.正常

高.1级高血.3级高血压无其它危险因.广2个危险因.>3个危险因素.T0D或糖尿.AC.平均危.

危险低度增.危险中度增.危险高度增.平均危.危险低度增.危险高度增.危险极度增.危险低

度增.危险中度增.危险高度增.危险极度增.危险中度增.危险中度增.危险高度增.危险极度

增.危险高度增.危险极度增.危险极度增.危险极度增.早发心血管病家族史（男性=102cm,

女性>88cm）（代谢综合症.C反应蛋白〉=lmg/d.糖尿病：

.（强调重要性：

.使危险至少增加一倍而单独一栏）1、仍然保留理想血压、正常高值血压及.缩期高血压的

概念。

..2、将各种临界高血压的界限去掉了。

..3、保留单纯收缩期高血压的概念。

..ESH/ESC由ISH授权,指南源于1999年WBO/ISH指南，.学，求实，平.起草WHO/ISH指

南的专家来自全球不同国家，囊括.医疗I1生领域的方方面.强调计.“总心血管危险”的重

要意义，并不是.一个数值来区分正常血压和高血.明确所有人的血压一定要降至16.>100JN.

指南指南特.特.血压：

..］、无理想血压概念,正常血压的线值与JN.6比.已降至.160/100nunHg（将原JNC6中.3

级高血压〉.180/110mmllg去棹,5、无收缩期高血压的分.参与制订参与制订JN.的成员并非公

认的从事高血压专业的成员并非公认的从事高血压专.的专.的专.受美国政府机构和保险公

司等控制，学术性受到质受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到.提出提出““高

血压前.高血压前期””这一新的高血压分.这一新的高血压分类，，受到广.受到广.质.质

疑”“高血压前.高血压前期””一词会使广大人群产生不安和.一词会使广大人群产生不安

和.虑医生和社会要面对超.虑医生和社会要面对超过50.50%的总人口血压不正.的总人口

血压不正.忽视全面的危险评估忽视全面的危险评.单纯依靠单纯依靠ALLHA.ALLHAT的结果,

片面强调利尿剂的作.的结果，片面强调利尿剂的作.强适应症的科学性受到质疑强适应症的

科学性受到质.对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入对中风、老年高血压、肾脏

病的防治论述欠深.很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题的论很多专家认为它是

•个美国化的指南，有关问题的.源于美国，意在指导美国，某些论点可借鉴但并不.源于美

国，意在指导美国，某些论点可借鉴但并不.全适宜美加以外地.全适宜美加以外

地.JNC-.ES.0.血压分类：

..血压分类：

..高血压前.高血压前.正常高.正常高.危险分层：

..危险分层：

..不采.不采.更具.更具•降压治疗指导原则：

.・降压治疗指导原则：

..血压水.血压水.血压水.血压水.强适应.强适应.危险分.危险分.降压药物选择：

..降压药物选择：

..强调利尿强调利尿.同等地.同等地.疗效和副作.疗效和副作.ESH/ES.ESH/ESC指.指.1.

说服力强,证据来源丰.2.采用WHO/ISH的血压分.标.3.全而的危险评.4.避免推荐初始药物

治疗.5.认为推荐某些药物作为“一线治疗”已经过时，.使血压达标可采用联合.主要依据

美国临床试验和荟萃分析结果，尤.是ALLHAT的结果，.视欧洲的试验结.在血压的分级中引

入“高血压前期.推荐某些药物作为“一线治疗.至少将血压降至SB.对糖尿病患者

SB.MOmmllg有时甚为困难仍然强调严格控制血.JN.JNC7中的治疗日.中的治疗目.血压达.

糖尿病或慢性肾病患者降压目标.200.ESC/ES.抗高血压治疗的临床益.抗高血压治疗的临床

益.收缩一舒张期高血压单纯收缩期高血.危险降.死亡：

.所有原.一14.-病.-费用(个人费用和医院费用).-危险状况/靶器官损心血管病/肾.-

糖尿•一同时存在的其他疾病/药物间相互作•一病人的倾向.过时的一线用药(联合治疗的优势.

曝嗪类利尿.CHF/老年/ISH/黑.祥利尿.肾功能不全/CH.醛固附拮抗.CHF/心.一阻滞.心绞痛

/心梗/CHF/妊娠/快速心律失.CC.CCB((DH.DHP).老.老年〃:SH/PVD.ISH/PVD/心绞.心绞

痛〃颈动脉粥样硬.颈动脉粥样硬化〃妊.妊.CCB(非DHP.心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性

心动过.ACE.CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白.AR.2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿

/LVH/ACEI所致干.a阻滞.BPH/高脂血.2003200.ESC/ES.ESC/ESH抗高血压药物的联合治.

aa—blockers+ACE.Diuretices+CC.blockers+ACE.Diuretices+CC.(aa

-blocker,blocker.的试验：

.ALI.HAT试验的多沙哩嗪组.加框者为经临床试验证实为有益的药物。

.实线相连为合理的组.JN.血压分类生•活.调整首选用.无强适应.有强适应.正.提.高血压

前.无需用药应用符合适应症的.大部分用噬嗪类利尿剂，也可考虑ACELARB.BB.CCB单用.

合用.有强适应症的药.大部分需两种药物合用，通常是唾嗪类.ACEI、ARB、BB、CC.合用.

其他抗高血压药物.如利尿剂.ACELARB、BB、CC.强适应症的药物选.强适应症的药物选.强

适应.利尿.B-阻滞.ACE.AR.CC.心力衰.冠心病高危因.JNC-7一分强调降压的首选药物，并

提出大多数.者需首选利尿剂或以其为基.，忽视其长期应用.副作用；一节省费用是治疗目

的吗.可能引发的问题：

.一.成为糖尿病的温床.ESC/三SH指南强调6大类药物为同等治疗地位，选择药物治疗主要

根据疗效和副作.JN.强调在无强适应症时首先使用曝嗪类利尿剂，也可使用钙离子拮抗剂，

在强适应症中仅有2种状态下使.1.冠心病高危因素的高血压患者冠心病高危因素的高血压

患.22、糖尿病高血压患者.、糖尿病高血压患者.200.ESC/ES.200.ESC/ESH：

..任何状态卜均可使用钙离子拮抗剂。

.（不强调首选.不再强调一•线用药，有有77项适应.项适应症.200.200.ESC/ES.ESC/ES.

药物的适应.药物的适应证〃禁忌.禁忌.CCBT）ihydropyridine.适应.可能禁忌.老年高血.

室性心动过.单纯收缩期高血.慢性充血性心力衰.心绞.外周血管疾.颈动脉硬.妊娠高血.JN.

特殊高血压治疗中特殊高血压治疗.（老年高血压.（老年高血压.1、65岁以上人群三分之

二以上患高血压.（55岁血压正常的人未来发生高血压的危险性为90%.2、这一人群有最低

的血压控制率.3、治疗包括对单纯收缩期高血压的治疗，同.应遵循一般高血压的治疗原则.4、

50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压.标.CC.CCB在中国高血压患者.在中国高血压患者

中的运.的运.11..老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的.老年人高血压及单纯收缩期

高血压有较好的.压效.压效.2.中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用中国北方及老年

人有高盐饮食的习惯，使.CC.CCB不影响降压效.不影响降压效.3.在嗜酒的患者有较好的降

压效果在嗜酒的患者有较好的降压效.4.中国为中风大国，中国为中风大国，CC.CCB的重要

性不可忽.的重要性不可忽.抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周.抗颈动脉粥样硬化，

糖尿病，心绞痛，外周.管疾.管疾.最使患者和医生头瘩的不是治疗高血压无药而是无效。

..而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决.患者和医生。

..2.（1）患者因素：

.依从性差，未坚持治疗和定期复诊。

.服药无规律.未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。

..因此加强对患者健康教育极为重要。

..（2）医生因素：

..盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理.未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。

..没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。

..缺乏与患者交流，沟通和随访.降压同时使用了有升压.用或干扰抗高血压疗效的药物，如

非类固醇抗炎药.口服.孕药.拟交感药.肾上腺类固醉药.鼻血管收缩剂等。

..表表.防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措.减肥减少热量，膨食平衡，增加运

动，体重指数（BMI）保持20~2指

..膳食限.北方首先将每人每日平均食盐量降至6g,南方可控制在6g以下。

..减少瞒食脂.总脂肪增加及保持适当.如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运

动量和运.力活动，保持乐观.方式合适。

.通过宣教和咨询提高人群自我防病能力。

.提倡选择.态,提高应激能.合个体的体育绘画活动,增加老年人社交活动，提高生活质量。

..戒烟、限.不吸烟，男性每日饮酒.选用长效、缓释制剂，谷峰比值＞50%,作用持久，降压

平稳，病人依从性好.单一药物治疗疗效不佳时.，不主张盲目增加此药剂量以免增加不良反

应，可采用2种或2种以上的药物联合治疗。

..联合治疗可协同疗效，减低副作用。

.合理的配伍还应考虑各药作用时间的一致性。

..遵循个体化原则：

.根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理

选药。

..强调时相性治疗。

.高血压伴随不同状况的.高血压伴随不同状况的.物选.物选.高血压伴随不同状况的药物

选.高血压伴随不同状况的药物选•（1）高血压伴左室肥厚：

.是CVD的独立危险因素，主要由于血液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾

上腺素.血管紧张素）所致，治疗可选：

.ACEI+利尿剂，CCB或B受.阻滞剂。

.限盐、减轻体.（2）高血压伴冠心病或MI：

.高血压合并稳定性心绞痛患者的.选药物是B受体阻滞,不稳定性心绞痛或心肌梗死的患

者首选B.体阻滞剂，ACER

.心肌梗死后患者使用ACEI、B受体阻滞剂和.固酮拮抗剂获益最大.同时提倡积极控制血

脂并使用阿司匹林治疗。

..高血压伴随不同状况的药物选.高血压伴随不同状况的药物选.（3）高血压伴心力衰竭：

.表现为心室收缩或舒张功能不全,主要由收缩性高血压和缺Jfc.性心脏病引起。

.严格控制血压和胆固醇是高.HFA患者的主要预防措施。

..心功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和B受体阻滞剂，有症状的心功能不全患者.

终末期心脏病患者推荐使用ACE.和B受体.滞剂、ARBs以及醛固洞拮抗剂并合用神利.剂。

.不宜用钙拮抗剂。

..高血压伴随不同状况的药物选.高血压伴随不同状况的药物选.（4）高血压合并糖尿病：

.是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素.降压更加严格。

..只要有微量蛋白尿就行降压治疗。

.首选ACEI与CCB合用.1.有利于改善血管内皮功能.2.减少内支素T（ETT）的合成和分泌,

并抑制其缩血管作用.3.ACEI犷张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝.水肿.4.在

降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。

..不宜应用大剂量利尿剂和B-阻滞剂。

.需要联合应用2种药.以达到噬嗪类利尿剂、受体阻滞剂.ACEI、ARBs、CC.有利于降低糖

尿病患者CVD和中风发生率。

..ACEI.ARBs能延缓糖尿病肾病的进展减少蛋.高血压伴随不同状况的药物选.高血压伴随

不同状况的药物选•（5）高血压合并慢性肾脏疾病：

.治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。

..严格控制血压,通常需用3种药物达到血.（24h尿蛋白＞1克，血.使用ACEI或ARBs

可使血肌背水平较基线值升.35%,但除非有高钾血症出现否则不是停药的指征。

..重肾病（GFR急性中风时，迅速降压的风险和益处不明。

.过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。

..美，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，UHO.议，在急性脑血管病时，

血压低了210/120mmllg者暂不降压，平.动脉压不应低于130mmi榜。

.JNC7指出，可以在卒中后48h缓慢将血.控制在160/lOOmmHg不宜降压太低.ACEI和曝嗪

类利尿剂联合应用.降低中风复发率。

.钙桔抗剂可减少颈动脉内膜厚度及钙化降低中.对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能

够耐受的情况下，尽可.使血压达标（首选减体重，限热量，加强体育.炼方法，可用

阻滞剂降低TC,增加HDL,或选用ACEI、钙.抗剂等。

.不宜应用大量利尿剂和B-阻滞剂。

..高血压伴随不同状况的药物选.高血压伴随不同状况的药物选.（8）高血压伴痛风高尿酸

血症：

.可诜钙拮抗剂，血管紧张素受体桔抗剂，不用利尿剂。

•利尿剂可使血尿酸增高,加.痛风。

..（9）高血压伴哮喘、慢支、肺气肿：

.可选钙通道阻滞剂.不宜用或a1受体阻滞剂，以免加重哮喘。

..（1.高血压伴精神抑郁症：

.可选钙拮抗剂或ACEL不宜用利血平.降压灵或甲基多巴,因均可引起中枢神经抑制，加

重抑.（11）高血压伴消化溃痛：

.可选用可乐定，不宜选用利血平和降压灵，二者能促进胃酸分泌，加重溃疡。

..（12）围手术期高血压：

.可能与肾上腺功能增强有关，手术期.首选静脉用药，如压宁定等。

.也可用B-阻滞剂、利尿剂、ACEI等。

..高血压不同人群的药物选.高血压不同人群的药物选.（1）老年收缩期高血压：

.其特点是收缩期血压高，脉压差加大，这是决定心.管疾病危险的决定因素。

..收缩压高主要受主动脉的扩张性、每搏容积、射血.度三个因素影响，其中膨胀性丧失，

左心室收缩的.力传至大动脉系统无缓冲余地,致使收缩压升高.而舒张时动脉的弹性回缩差,

使舒张压减低，脉压.加大。

..治疗首选长效钙拮抗剂，其次ACEI或利尿剂。

.8受.阻滞剂。

..高龄老年高血压＞80岁建议用ACEI或利尿剂。

..JN.JNC指南的衍变着收缩压的重要.指南的衍变看收缩压的亘要.JN.收缩压与舒张压同

样重要收缩压与舒张压同样重.JN.舒张压依然比收缩压重要舒张压依然比收缩压重.JN.以

舒张压为主要诊断依据以舒张压为主要诊断依•JN.收缩压是比舒张床更重要收缩乐是比舒

张压更重.的心血管危险因.的心血管危险因.6.65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压

达.岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达.更有难度，但更应努力达.更有难度，但更

应努力达.5.50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标.岁以上的人群，治疗重点应放

在收缩压达标.欧洲指南对收缩压的描.欧洲指南对收缩压的描.强调收缩压升高是比舒张压

升高更重要的心血.强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血.危险因.危险因•收缩.收

缩压，，脉.脉乐，与心、脑血管危险呈明.，与心、脑血管危险呈明.正相关，是重要的危

险因.正相关，是重要的危险因.收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关.收缩压与卒中、

左室肥厚、心衰危险的相关.尤其明显，比舒张压的作用更强。

..尤其明显，比舒张压的作用更强。

..不同年代中国高血压指南对收缩期血压.不同年代中国高血压指南对收缩期血压.渐重.渐

重.19591959年.197.1979年.199.1999年.170（2次）正常：

..140/9,理想血压：

.120/8.DB.次）＞100（1次）临界：

..140-159/90-9.正常血压：

.130/8.高血压：

..160/9.正常高限:

.130T39/85-8.高血压：

..140/90单纯收缩期高血压：

SB______________________________________________________________________________

-------------------------------DB.关,是重要的危险因子。

..22、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明.、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相

关性尤其明.，比DBPDBP的作用更强。

..的作用更强。

..33、.、比DB.DBP更有害，是更明确的危险性预测指标。

..更有害，是更明确的危险性预测指标。

..增加了左室后负荷，导致左室肥厚。

.增加了左室后负荷，导致左室肥厚。

..增加了心肌的氧耗量。

..增加了心肌的氧耗量。

..改变冠状动脉的灌注及血流分布。

.改变冠状动脉的灌注及血流分布。

..降低了应激状态冠状动脉灌注储备。

.降低了应激状态冠状动脉灌注储备.

..收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱.

动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。

..动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。

..降低收缩.降低收缩压对预防心血管疾.对预防心血管疾.的谭•要.的重要.SHEPSHE.（（老年

收缩期高血压项.老年收缩期高血压项目）.SyslSysl-Eu.Eu.（：欧洲收缩期高血.欧洲收缩

期高血压）.SystSyst—Chin.Chin.（（中国收缩期高血压.中国收缩期高血压.从降压临床试

试验中的启.从降压临床试试验中的启.收缩压达标治疗的注意点.合理的联合用药十分重要

老年、收缩期高血压治疗.老年、收缩期高血压治疗.一线用.一线用.••老年人降乐治疗目标:

・老年人降压治疗目标：

.140/9.140/90mmH.mmH.••老年人降压要求：

..老年人降乐要求：

..降压过程平.降压过程平.更高的安全性和耐受.更高的安全性和酎受.•收缩压是比舒张压

更重要的危险因.对收缩压的有效控制可合并用药，CCB是最有效的联合用药的选.高血压不

同人群的药物选.高血压不同人群的药物选.2）女性高血压：

.口服避孕药可升高血压，随者使用时间的延高血压危.增加.女性口服避孕药时应定期

监测血压。

.雌激素替代疗法.升高血压。

..妊娠期间高血压：

.可选用甲基多巴、B受体阻滞剂、血管.ACEI、ARBs可引起胎儿畸形，应避免使用。

.利尿剂可使血容量减少，导致胎儿缺氧应慎用。

.避免在孕妇和性生活活跃的.性中使用ACEI利ARBs。

.先兆子病发牛.丁・妊娠20周后，表现.新发生高血压或高血压恶化，蛋白尿，高尿酸血症，

可出现.血功能障碍。

.先兆了•痫可发展为高血压亚急症或急症，需住.高血压不同人群的药物选择高血压不同人

群的药物选.3）中年单纯舒张期高血压：

.表现为脉压差小，主要是外周血管阻力增高，早期表现为.室收缩功能受损，选用对周围

血管有高度选择性的长效CC.或a、B-受体阻滞剂或用CCB+ACE.（4）儿童和青少年的高血.

临床医生应普惕儿童血压升高的诱因（如肾病、主动脉缩窄.提倡生活方式的干预，若反应

不明显或血压水平较高可给予.物治疗。

.药物选择与成人相似，但剂量要小并应仔细调整。

..长期运动可降低血压，无并发症的血压升高不应作为限制儿.体育活动的理由。

.禁止服用类固醇类激素，并积极干预以减.现有的可逆危险因素（如吸烟）。

..高血压不同人群的药物选.高血压不同人群的药物选.5）肥胖高血压和代谢综合征肥胖（体

币指数30）是高血压和CVD发展的隶要危险因素。

..代谢综合征的定义需符合卜列3