医学26年：内分泌急症处理流程 查房课件

1内分泌急症的通用诊疗原则演讲人2026-05-02

内分泌急症的通用诊疗原则01内分泌急症处理的常见误区与防控要点02常见内分泌急症的分病种处理流程03总结04目录

医学26年：内分泌急症处理流程查房课件今天咱们科进行月度教学查房，我从医26年，在内分泌临床一线接触过近百例预后不一的内分泌急症，见过因流程规范化转危为安的案例，也亲眼见过因认识不足、处理顺序错误导致的不良结局，因此今天把我这些年积累的实战经验结合最新指南，给大家梳理一遍内分泌急症的标准化处理流程。我们先从通用核心原则讲起，再拆解不同病种的具体处理流程，最后总结临床常见的误区，循序渐进和大家梳理清楚。01ONE内分泌急症的通用诊疗原则

1定义与临床疾病谱1.1定义内分泌急症是指由于内分泌腺体功能骤然异常（亢进或减退），导致机体内环境严重紊乱，累及循环、神经、呼吸等核心生命系统，随时可危及生命的一组临床综合征，其特点是起病隐匿、表现不典型，易与其他急腹症、脑血管病、感染性疾病混淆，漏诊误诊率可高达20%以上。

1定义与临床疾病谱1.2临床常见疾病谱按临床发生率排序，最常见的内分泌急症依次为：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）、糖尿病低血糖昏迷、肾上腺皮质危象、甲亢危象、垂体危象、高钙危象、嗜铬细胞瘤危象、低钙抽搐危象，其中糖尿病相关急症占所有内分泌急症的70%以上，是我们临床防控的核心。

2内分泌急症的通用初始评估流程我26年的临床经验总结下来，所有内分泌急症的初始评估都要遵循「生命优先、快速筛查、定向诊断」的顺序，绝不能先找病因再稳生命体征：

2内分泌急症的通用初始评估流程2.1第一步：ABC（气道-呼吸-循环）优先评估首先开放气道，评估呼吸频率与氧合，存在呼吸衰竭者立即气管插管接呼吸机，其次快速测量血压、心率、心电图，存在循环衰竭者立即建立两路静脉通路，先维持循环稳定，再做后续检查。

2内分泌急症的通用初始评估流程2.2第二步：快速床旁筛查所有意识障碍、低血压、抽搐的患者，第一件事就是测床旁血糖，我去年值班时碰到一例准备溶栓的「脑梗死」老年患者，术前常规测血糖才发现是2.1mmol/L的低血糖，补糖后偏瘫完全缓解，要是跳过这一步直接溶栓，后果不堪设想。床旁快速筛查还要留取动脉血气、电解质，10分钟内就能拿到核心结果，帮我们快速定向。

2内分泌急症的通用初始评估流程2.3第三步：定向病史与体征采集生命体征稳定后，快速采集核心病史：既往有没有内分泌疾病史？有没有长期用激素、胰岛素、口服降糖药？有没有近期停药、减药、感染、手术应激？体征重点看有没有皮肤色素沉着（肾上腺皮质功能减退）、甲状腺肿大（甲亢）、脱水貌（高血糖危象）、简捷快速的定向采集比全身撒网式检查更能节省时间。

2内分泌急症的通用初始评估流程2.4第四步：规范留取标本怀疑存在内分泌腺体功能异常需要测定激素水平时，一定要先留取血标本（比如皮质醇、ACTH、甲状腺激素），再用激素类急救药物，否则激素使用后会掩盖真实的功能水平，导致后续长期漏诊，这是临床非常容易犯的错误。完成通用初始评估后，我们接下来按临床发生率从高到低，拆解每个常见内分泌急症的具体标准化处理流程。02ONE常见内分泌急症的分病种处理流程

1糖尿病相关急症糖尿病相关急症是我们临床最常碰到的，也是处理流程最成熟的，只要按规范走，死亡率可以降到5%以下：

1糖尿病相关急症1.1.1诊断识别要点典型DKA的诊断标准是血糖>13.9mmol/L、血酮体阳性、pH<7.3、HCO₃⁻<18mmol/L，这里要提醒大家注意特殊类型：妊娠期DKA、SGLT2抑制剂（列净类降糖药）相关DKA，我上个月就碰到一例吃达格列净的老年患者，血糖只有11.2mmol/L，但酮症酸中毒已经很严重，所以只要酮体阳性、酸中毒存在，哪怕血糖不高也可以诊断，不能漏诊。

1糖尿病相关急症1.1.2标准化处理流程①补液：这是DKA抢救的首要措施，我刚工作时碰到一例年轻1型DKA患者，来的时候重度脱水，一开始补液速度偏慢，不到2小时就出现低血压休克，纠正补液速度后才好转，所以补液原则必须严格遵守：先快后慢、先盐后糖，第一个24小时总补液量3000~5000ml，重度脱水可达6000~8000ml，头1~2小时快速输入1000~2000ml生理盐水，之后根据血压、心率、尿量、末梢循环调整速度，当血糖降到13.9mmol/L以下时，改为5%葡萄糖液加胰岛素（按每2~4g葡萄糖加1U胰岛素配置）。②胰岛素使用：统一用小剂量胰岛素持续静脉泵入，剂量为0.1U/kgh，不推荐首剂推注大剂量胰岛素，容易诱发低血糖和脑水肿，每1~2小时监测一次血糖，要求血糖每小时下降3.9~6.1mmol/L，如果头2小时血糖下降幅度不到基础值的10%，说明存在胰岛素抵抗，要把胰岛素剂量加倍。

1糖尿病相关急症1.1.2标准化处理流程③纠正电解质紊乱：核心是补钾，哪怕患者初始血钾在5.0~5.5mmol/L，只要尿量>30ml/h，就要开始预防性补钾，因为胰岛素使用后血钾会快速转入细胞内，严重低血钾会诱发心脏骤停，我们科要求每4小时监测一次血钾，把血钾维持在4.0~5.0mmol/L之间。④纠正酸中毒：严格掌握补碱指征，只有pH<7.0的时候才补少量等渗碳酸氢钠，pH>7.1绝对不补碱，我早年见过一例DKA患者，因为过度补碱导致脑脊液反常性酸中毒，最终脑水肿昏迷不醒，这个教训一定要记牢。⑤去除诱因+监测：最常见的诱因是感染，所以所有DKA患者常规筛查感染灶，尽早经验性用抗生素，持续监测生命体征、血糖、电解质、血气，及时防治脑水肿、心衰等并发症。

1糖尿病相关急症1.2高渗高血糖综合征（HHS）HHS多见于老年2型糖尿病患者，脱水更严重，死亡率远高于DKA，可达15%以上，处理和DKA有几个核心区别：

1糖尿病相关急症1.2.1诊断识别要点核心识别点是血糖>33.3mmol/L、有效血浆渗透压>320mOsm/L，酮体多为阴性或轻度升高，pH>7.3，大部分患者首发症状就是意识障碍，常被当成脑血管病收到神经内科，我10年前碰到一例82岁的老太太，在家意识不清，神经内科按脑梗死治了4小时，查血糖才发现是56mmol/L的HHS，转过来后规范补液救过来了，所以再次强调：老年意识障碍先测血糖。

1糖尿病相关急症1.2.2处理特殊要点①补液量更大：HHS脱水比DKA更严重，第一个24小时总补液量4000~6000ml，严重者可达8000ml，对于合并低血压、重度脱水的患者，要适当补充胶体（白蛋白、低分子右旋糖酐），老年患者合并心功能不全，要监测中心静脉压调整补液速度，避免诱发心衰。②胰岛素剂量更小：HHS患者对胰岛素更敏感，胰岛素剂量为0.05~0.1U/kgh，当血糖降到16.7mmol/L就可以改为葡萄糖液加胰岛素，避免血糖、渗透压下降过快诱发脑水肿。③常规抗凝：HHS患者脱水导致血液浓缩，极易发生脑梗死、下肢静脉血栓，只要没有出血禁忌，常规给予低分子肝素抗凝，我见过一例HHS患者，血糖纠正后第二天突发脑梗死，就是没抗凝导致的，这个一定要重视。

2低血糖症低血糖是临床上随时随地可能碰到的急症，糖尿病患者血糖<3.9mmol/L、非糖尿病患者血糖<2.8mmol/L就需要处理，很多老年低血糖表现不典型，仅表现为精神异常、偏瘫、嗜睡，极易漏诊。处理流程：①清醒能吞咽者：给予15~20g快吸收碳水化合物（比如半杯糖水、3块方糖、4块苏打饼干），不要用巧克力、奶油蛋糕等脂肪含量高的食物，吸收慢，升糖效果差；②意识不清不能吞咽者：立即静推50%葡萄糖20~40ml，之后持续静滴10%葡萄糖，维持血糖在7.8~10.0mmol/L之间；③特殊类型低血糖：长效降糖药（比如格列本脲）、长效胰岛素导致的低血糖，血糖恢复正常后还要连续监测24~48小时，因为药物半衰期长，很容易再次发生低血糖，我碰到过一例格列本脲导致低血糖的患者，补糖后清醒，18小时后再次昏迷，就是没监测够时间；④严重低血糖找不到静脉通路者，立即肌注1mg胰高糖素急救。

3肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象是原发性/继发性肾上腺皮质功能减退基础上，应激诱发的急症，漏诊率很高，我刚工作第三年碰到一例长期吃泼尼松治疗红斑狼疮的患者，做急性阑尾炎手术，术后外科常规停激素，12小时后出现不明原因低血压，多巴胺都压不住，后来想到是肾上腺危象，给了氢化可的松半小时血压就稳定了，这个教训我记到现在。处理流程：①先抽皮质醇、ACTH血标本，再给激素，不要等结果出来再处理；②激素首选氢化可的松，首剂静推100mg，之后每6小时静滴100mg，第一个24小时总剂量300~400mg，重度危象可以用到500mg，不要首选地塞米松，氢化可的松同时具有糖皮质和盐皮质活性，更适合纠正低钠、低血容量，地塞米松没有盐皮质活性，且半衰期长，不利于后续减量；③第一天补充2000~3000ml生理盐水，纠正低钠低血容量，不要过早输大量葡萄糖，避免加重低血糖；④控制感染、去除应激诱因，病情好转后3~5天逐渐减量到日常维持量，原发性肾上腺功能减退需要长期维持治疗。

4甲亢危象甲亢危象现在因为术前准备规范，已经比较少见，但一旦发生死亡率可达20%以上，处理要争分夺秒：①抑制甲状腺激素合成：首剂丙硫氧嘧啶600mg（或甲巯咪唑60mg），口服或胃管注入，之后每6小时给丙硫氧嘧啶200mg（或甲巯咪唑20mg），好转后减量；②抑制甲状腺激素释放：服抗甲状腺药物1小时后再给复方碘溶液，首剂30~60滴，之后每6~8小时给5~10滴，顺序不能错，提前给碘会为甲状腺合成新的激素提供原料，加重病情；③抑制T4向T3转换：常规用氢化可的松100mg每6小时一次，既可以抑制转换，还可以防治甲亢危象合并的相对肾上腺皮质功能不全，同时用β受体阻滞剂，没有禁忌的话给普萘洛尔10~40mg每6小时一次，控制心率到100次/分以下；④对症降温：用物理降温，绝对不能用阿司匹林，阿司匹林会竞争性置换结合状态的甲状腺激素，升高游离T3T4水平，加重病情，这个绝对要牢记；⑤去除诱因，严重者可以做血浆置换清除循环中过多的甲状腺激素。

5高钙危象高钙危象多见于原发性甲状旁腺功能亢进症、恶性肿瘤骨转移，血钙>3.75mmol/L即可诊断，处理流程：①第一步大量补液，每天输生理盐水4000~6000ml，纠正脱水，增加尿钙排出，这是降钙的基础；②补液后给呋塞米利尿，促进尿钙排出，不要用噻嗪类利尿剂，噻嗪类会增加钙的重吸收，升高血钙；③用双膦酸盐（比如帕米膦酸二钠）静滴，一般3~7天血钙可恢复正常，是目前长期降钙的首选；④快速降钙可以用降钙素100~200U肌注，每6~12小时一次，起效快，但2~3天后会耐药，适合急救联合用药，严重高钙血症可以做血液透析降钙。03ONE内分泌急症处理的常见误区与防控要点

内分泌急症处理的常见误区与防控要点讲完具体处理流程，我把26年临床遇到的常见误区整理出来，给大家提个醒，这些都是踩过坑总结出来的经验：

1诊断误区3.1.1不重视床旁快速检测：意识障碍、不明原因低血压患者，先做CT、彩超，不先测床旁血糖，耽误低血糖、高血糖急症的诊治，这是基层医院最常见的错误。3.1.2忽视不典型表现：对正常血糖DKA、老年无症状低血糖、应激后肾上腺危象认识不足，只关注其他系统症状，漏诊内分泌基础疾病。3.1.3顺序错误：先给激素再留激素标本，导致后续无法明确诊断，耽误患者长期治疗。

2处理误区3.2.1DKA过度补碱，诱发脑水肿，增加死亡率，严格记住pH>7.1不补碱。3.2.2垂体危象处理顺序错误：先给甲状腺素再给糖皮质激素，加重肾上腺皮质功能不全，正确顺序是先补糖、给激素，再用小剂量甲状腺素。3.2.3长效降糖药导致的低血糖，血糖正常后就停止监测，导致反复低血糖昏迷。3.2.4甲亢危象误用阿司匹林降温，加重病情。

3预防要点对于长期用糖皮质激素的患者、垂体/肾上