《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》(2026)要点

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》(2026)要点一、定义与分类急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。STEMI是指心电图上ST段持续抬高，通常是由于冠状动脉急性完全闭塞导致心肌透壁性坏死；NSTEMI心电图上ST段不抬高，但心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）升高，提示心肌存在非透壁性坏死；UA则是指介于稳定型心绞痛和NSTEMI之间的一种临床状态，心电图无ST段抬高，心肌损伤标志物正常或轻度升高。二、诊断要点1.症状：典型症状为胸痛，疼痛部位多位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛持续时间一般超过20分钟，含服硝酸甘油不能缓解。部分患者可伴有恶心、呕吐、出汗、呼吸困难等症状。不典型症状包括牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛等，容易误诊。2.心电图：是诊断ACS的重要手段。STEMI表现为ST段弓背向上抬高，可伴有病理性Q波；NSTEMI和UA可表现为ST段压低、T波倒置或低平。动态观察心电图变化对于诊断和病情评估具有重要意义。3.心肌损伤标志物：肌钙蛋白是诊断ACS的特异性指标，发病后36小时开始升高，1024小时达到峰值，持续714天。肌酸激酶同工酶（CKMB）在发病后38小时开始升高，930小时达到峰值，持续34天。肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达到峰值，2448小时恢复正常，但其特异性较差。三、危险分层1.GRACE评分：根据患者的年龄、心率、收缩压、血肌酐、心肌损伤标志物水平、是否有心力衰竭等因素进行评分，可用于评估患者住院期间及出院后6个月内的死亡风险。评分越高，死亡风险越高。2.TIMI评分：主要用于UA/NSTEMI患者的危险分层，包括年龄≥65岁、至少3个冠心病危险因素、已知冠心病、ST段改变、近24小时内有严重心绞痛发作、心肌损伤标志物升高、使用阿司匹林等7项指标，每项1分，评分越高，患者发生心血管事件的风险越高。四、急诊处理流程1.院前急救：一旦怀疑ACS，应立即让患者停止活动，就地休息，解开衣领，保持呼吸道通畅。给予吸氧，同时尽快呼叫急救人员。急救人员到达现场后，应迅速评估患者的生命体征，进行心电图检查，建立静脉通道，给予硝酸甘油舌下含服或静脉滴注，对于无禁忌证的患者，给予阿司匹林300mg嚼服。2.急诊室处理快速评估：患者到达急诊室后，应在10分钟内完成心电图检查，并进行首次心肌损伤标志物检测。同时评估患者的生命体征、症状、病史等，进行危险分层。药物治疗：对于所有ACS患者，应立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）负荷剂量口服，以抑制血小板聚集。对于STEMI患者，应尽早给予溶栓治疗或直接PCI治疗；对于NSTEMI/UA患者，根据危险分层给予相应的治疗，包括抗缺血治疗（如硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等）、抗凝治疗（如低分子肝素、磺达肝癸钠等）。再灌注治疗溶栓治疗：适用于发病12小时内、不能及时进行PCI的STEMI患者。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等。溶栓治疗前应评估患者的出血风险，排除禁忌证。溶栓治疗后应密切观察患者的症状、心电图变化及出血情况。直接PCI：是STEMI患者的首选再灌注治疗方法，应在发病12小时内进行，尤其是发病312小时内的患者。对于有条件的医院，应在患者到达急诊室后90分钟内完成PCI。对于NSTEMI/UA患者，对于高危患者也可考虑早期PCI治疗。五、监测与护理1.生命体征监测：持续监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，及时发现病情变化。2.心电图监测：持续心电监护，观察心电图的动态变化，及时发现心律失常等并发症。3.心肌损伤标志物监测：定期复查心肌损伤标志物，了解心肌损伤的程度和恢复情况。4.并发症监测：密切观察患者是否出现心力衰竭、心源性休克、心律失常等并发症，并及时处理。5.护理：患者应绝对卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动。给予低盐、低脂、易消化饮食，保持大便通畅。做好心理护理，缓解患者的紧张情绪。六、出院后管理1.药物治疗：出院后患者应继续服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛）、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，以预防心血管事件的发生。2.生活方式干预：指导患者戒烟限酒，控制体重，适当进行有氧