原发性肝癌诊疗指南（2026版）课件

原发性肝癌诊疗指南（2026版）解读在这里加上你的话。根据您的需要绘制文本框的大小。目录第一章第二章第三章第四章概述预防、筛查和监测诊断分期目录第五章第六章第七章第八章治疗多学科诊疗（MDT）随访与管理总结与展望概述1中国原发性肝癌发病情况疾病负担与流行病学特征

2022年全国原发性肝癌发病人数36.77万，占全球病例的42.5%，位列各种癌症新发患者数第4位、发病率位列第5位。中国原发性肝癌死亡情况

2022年因原发性肝癌死亡人数31.65万，死亡人数和病死率均位列第2位。中国原发性肝癌生存率情况

人群肝癌5年相对生存率为14.4%，诊断时为中期和晚期比例达50%以上。

病理类型与指南修订背景主要病理类型及占比原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA），HCC占80%、ICC占14.9%。

指南首次发布为推进我国肝癌诊疗规范化进程，原卫生部于2011年10月首次发布《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》。

指南修订历程国家卫生健康委在2017年、2019年、2021年及2023年完成四轮系统性修订，形成《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》，后结合最新实践修订为《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》。证据评价与推荐意见分级GRADE系统证据评价GRADE系统将证据质量根据偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚分为高、中、低和极低四个水平。牛津循证医学中心分级本指南采用《牛津循证医学中心分级2011版》作为辅助工具具体执行证据分级，证据等级分为1~5级。推荐意见分级推荐强度分为强推荐（推荐A）、中等程度推荐（推荐B）和弱推荐（推荐C），强推荐代表专家组对该推荐意见反映最佳临床实践有很高信心，绝大多数目标用户均应采纳。预防、筛查和监测2

肝癌的预防策略乙型肝炎疫苗接种接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最经济有效的方法。中国新生儿已全部实施免费接种，需提升儿童全程接种率和新生儿首剂12小时内及时接种率。对HBsAg阳性产妇所生婴儿，应尽早接种疫苗并注射乙型肝炎免疫球蛋白，加快消除HBV母婴传播。

病毒性肝炎管理积极促进病毒性肝炎感染者早检测、早发现，通过健康体检、自我检测等方式提高检测发现率和诊断率。动员符合治疗条件的患者接受规范抗病毒治疗，提供随访及不良临床结局监测服务，为患者及家属提供健康教育和咨询，提高治疗率、依从性和效果。

黄曲霉毒素与蓝藻毒素防范在华东、华南等温暖湿润地区，需注意粮油食品干燥和通风保存，避免木质厨具、餐具霉变，以防范黄曲霉毒素暴露。同时，关注蓝藻毒素风险，加强相关区域水源安全管理。MAFLD生活方式干预倡导通过饮食调整、运动锻炼等生活方式干预贯穿MAFLD治疗全过程。MAFLD诊断需结合脂肪肝影像学/肝活检、代谢综合征组分及排除过量饮酒，其主要危险因素包括能量密集型饮食、久坐少动、肥胖、代谢综合征及2型糖尿病，需提升分层管理和治疗能力。肝癌的预防策略肝癌风险评估模型中高风险人群的筛查aMAP评分模型可将肝病人群分为低风险（0~50分，年发生率0~0.2%）、中风险（50~60分，年发生率0.4%~1.0%）和高风险（60~100分，年发生率1.6%~4.0%）。新型模型aMAP-2和aMAP-2Plus能识别年发生率高达12.5%的超高风险人群，ALARM模型可提前3~12个月预警约95%肝癌发生。中高风险人群界定我国肝癌中高风险人群主要包括：HBV和/或HCV感染、过度饮酒、MAFLD、饮食黄曲霉毒素B₁暴露、其他原因肝硬化及肝癌家族史者，尤其年龄>40岁男性。HBsAg阴性但HBcAb阳性患者也应纳入筛查范围，建议18岁以上人群终生至少进行1次乙肝检测。筛查方法对中高风险人群（aMAP评分50~100分）采用超声检查（常规彩色多普勒超声）联合血清AFP、PIVKA-II检测进行筛查，有助于早期发现、诊断和治疗肝癌，同时可显著降低病死率。01监测频率与模式中高风险人群监测频率肝癌中、高风险人群应至少每隔6个月进行1次肝癌监测，以确保及时发现肿瘤变化。02超高风险人群强化监测对于肝癌超高风险人群，需每隔6~12个月进行1次增强影像学检查（如增强MRI）加强监测，有助于提高早期肝癌检出率。03社区-医院一体化精准筛查模式在政府主导下，多方参与、“三医”联动、资源下沉，根据各地发病情况及资源开展大规模社区、医院一体化精准筛查新模式（早筛查、早预防、全程管理），以有效提高肝癌早期诊断率，降低病死率。诊断3

影像学诊断方法超声检查灰阶超声可检出肝内占位性病变，鉴别囊性或实性，典型肝癌表现为肝内实性占位，周边可见低回声声晕；彩色多普勒血流成像能观察病灶血供状况，肝癌内部血流信号增加，阻力指数多>0.6；超声造影可实时动态观察肿瘤血流灌注，典型表现为“快进快出”增强模式，对肝癌诊断特异性高，CEUSLI-RADS中LR-5类病灶基本可临床诊断为肝癌。

CT和MRI动态增强CT、MRI是明确肝癌诊断的首选影像学方法，MRI对直径≤2.0cm肝癌的检出和诊断能力优于CT。肝癌影像学诊断主要依据“快进快出”强化方式，即动脉期明显强化，门静脉期和（或）延迟期强化低于肝实质。肝细胞特异性MRI对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI在诊断合并肝硬化的肝癌及与癌前病变鉴别方面有优势。数字减影血管造影（DSA）DSA是肝癌血管内介入治疗前必须进行的检查，可清楚显示肝动脉解剖和变异以及肿瘤血管、染色，明确肿瘤数目、大小及其血供丰富程度。DSA联合锥形束CT可更清楚显示肿瘤病灶，提高小肝癌检出率，指导超选择性插管。核医学影像学检查PET/CT全身显像对肿瘤分期、再分期、疗效评价等有优势，18F-FDGPET显像对肝癌诊断敏感性和特异性有限，11C-acetate等显像剂可提高对高分化肝癌诊断敏感度；SPECT/CT可用于肝癌诊断，99mTc-DP-FAPISPECT/CT显像有一定应用价值。影像学诊断方法

检验检测指标01常规检验血常规可了解有无贫血、肝癌破裂出血等，晚期或合并严重肝硬化者可出现白细胞、血小板减少；凝血功能检查能反映肝功能障碍情况，晚期肝癌可能出现凝血障碍；尿常规早期常无特殊，晚期肝细胞损害或胆道阻塞时尿胆红素可强阳性；粪隐血试验部分患者可阳性，与门静脉高压胃肠道黏膜瘀血等有关；病毒性肝炎标志物检查对临床诊断和治疗方式选择有重要意义；生化常规可反映肝功能受损情况；HBV-DNA检测用于评估HBV复制情况，抗病毒治疗应覆盖全程；自身抗体是自身免疫性肝病分型诊断的首要依据。

02肿瘤标志物血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标，≥400ng/mL在排除相关疾病后高度提示肝癌；PIVKA-II和血浆游离microRNA可作为肝癌早期诊断标志物，尤其对AFP阴性人群；AFP-L3比率在肝癌时增高，可用于鉴别诊断；GALAD模型等基于多种标志物构建的模型有助于肝癌早期诊断，如GALAD模型诊断早期肝癌的敏感性和特异性分别为85.6%和93.3%。检验检测指标

液体活检技术液体活检包括循环游离microRNA、CTC、cfDNA、ctDNA等，在肿瘤早期诊断、疗效评价等方面展现重要价值。如ctDNA用于肝癌早期诊断的敏感性和特异性均优于血清AFP，动态检测CTC可预测肝癌治疗后复发转移等。穿刺活检具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合诊断标准者通常不需要以诊断为目的的穿刺活检，尤其对于有外科手术指征的肝癌。对于缺乏典型影像学特征的肝占位性病变，穿刺活检可获得明确病理诊断。穿刺在超声或CT引导下进行，主要风险是出血和肿瘤针道种植转移，术前需检查血小板和出凝血功能，穿刺路径应尽可能经过正常肝组织。肝癌病理学诊断术语原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）。HCC是指肝细胞发生的恶性肿瘤，不推荐使用“肝细胞肝癌”等名称；ICC是肝内胆管衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌多见；cHCC-CCA是在1个肿瘤结节内同时存在HCC和ICC两种肿瘤成分。穿刺活检与病理诊断穿刺活检与病理诊断肝癌病理诊断规范标本处理要点包括手术医师标注标本信息、标本离体后30分钟内切开固定、10%中性缓冲福尔马林溶液固定12-24小时等；标本取材采用“7点”基线取材法，对单个肿瘤最大直径≤3cm的小肝癌应全部取材；镜下观察需重点描述组织学类型、分化程度、生长方式、MVI、TLS、慢性肝病评估等。MVI诊断MVI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到的癌细胞巢团，HCC以门静脉分支侵犯最为多见。MVI病理分级分为M0（未发现）、M1（低危组，≤5个MVI且均在近癌旁肝组织）、M2（高危组，>5个近癌旁MVI或MVI在远癌旁肝组织），MVI各组患者术后复发转移风险依次增加，应作为组织病理学常规诊断指标。

临床诊断路线图01肝内≤1cm结节的诊断路径肝癌中、高风险人群每6个月进行超声及血清AFP、PIVKA-II检测，发现直径≤1cm结节，若动态增强MRI及Gd-EOB-DTPA增强MRI同时显示“快进快出”典型特征，可临床诊断；若不符合，每2-3个月影像学随访并结合血清标志物，必要时穿刺活检。

02肝内直径1-2cm结节的诊断路径中、高风险人群随访发现直径1-2cm结节，若动态增强MRI、动态增强CT、超声造影或Gd-EOB-DTPA增强MRI四项检查中至少两项有典型肝癌特征，可临床诊断；若上述检查无或只有一项典型特征，每2-3个月影像学随访并结合血清标志物，必要时穿刺活检。

03肝内直径>2cm结节的诊断路径中、高风险人群随访发现直径>2cm结节，若四项影像学检查中至少一项有典型肝癌特征，可临床诊断；若均无典型特征，每2-3个月影像学随访并结合血清标志物，必要时穿刺活检。临床诊断路线图

AFP/PIVKA-II持续升高的诊断路径中、高风险人群血清AFP、PIVKA-II升高，尤其持续升高时，应进行影像学检查，若四项影像学检查中至少一项有典型特征，可临床诊断；若均无典型特征，排除相关疾病后，无结节者每2-3个月影像学复查，同时密切随访血清标志物变化。分期4CNLCⅠa期PS0-2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径≤5cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。CNLCⅠb期PS0-2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径＞5cm，或2-3个肿瘤、最大直径≤3cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。CNLCⅡa期PS0-2分，肝功能Child-PughA/B级，2-3个肿瘤、最大直径＞3cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。CNLCⅡb期PS0-2分，肝功能Child-PughA/B级，肿瘤数目≥4个，不论肿瘤直径大小，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。中国肝癌分期（CNLC）方案

中国肝癌分期（CNLC）方案

CNLCⅢa期PS0-2分，肝功能Child-PughA/B级，不论肿瘤直径大小和数目，有影像学可见血管癌栓而无肝外转移。

CNLCⅢb期PS0-2分，肝功能Child-PughA/B级，不论肿瘤直径大小和数目，不论有无影像学可见血管癌栓，但有肝外转移。

CNLCⅣ期PS3-4分，或肝功能Child-PughC级，不论肿瘤直径大小和数目，不论有无影像学可见血管癌栓，不论有无肝外转移。

分期与治疗路线图CNLCⅠa-Ⅱa期治疗策略肝功能储备良好者首选手术切除；对于不能或不愿手术者，可选择消融治疗。部分Ⅱa期患者也可考虑手术切除联合其他治疗。

CNLCⅡb-Ⅲa期治疗策略以TACE/HAIC联合系统抗肿瘤治疗为主，部分患者经MDT评估后可行手术切除或转化治疗。TACE联合消融、放疗等局部治疗可提高疗效。

CNLCⅢb-Ⅳ期治疗策略Ⅲb期以系统抗肿瘤治疗为主，可联合局部治疗控制症状；Ⅳ期以支持治疗和对症治疗为主，改善患者生活质量。

多学科诊疗（MDT）的重要性MDT通过整合外科、介入、肿瘤内科、影像科等多学科意见，为患者制定个体化治疗方案，优化治疗决策，延长患者生存并提高生活质量。治疗5外科治疗肝切除术基本原则肝切除术需遵循根治性与安全性原则，完整切除肿瘤及可能侵犯组织且切缘无残留，同时保留足够体积且有功能的肝组织，实现“病灶清除、肝脏保护和损伤控制”的平衡。肝切除术适应证肝脏储备功能良好的CNLCⅠa~Ⅱa期肝癌首选手术切除；CNLCⅡb期肝癌若肿瘤局限于同一肝段或半肝，经MDT讨论可考虑切除；CNLCⅢa期肝癌符合特定条件（如合并门静脉分支癌栓等），经MDT评估也可手术。肝切除手术技术精准肝切除技术包括入肝和出肝血流控制、肝脏离断及止血技术，人工智能术前三维重建可辅助个体化手术规划。腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优点，适用于肿瘤直径≤5cm且位于外周肝段的肝癌。肝切除术后随访患者术后1~2个月复诊，之后每3个月监测影像学（超声、动态增强CT/MRI等）及血清AFP、PIVKA-II、7个microRNA组合等肿瘤标志物，2年后随访间隔可延长至3~6个月，建议终身随访。肝移植适应证肝移植适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的早期肝癌，推荐采用UCSF标准（单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤数目≤3个，最大直径≤4.5cm且总和≤8.0cm；无大血管侵犯）。肝移植供肝来源与术后复发预防供肝来源可包括扩大标准供体、活体供肝、劈离式肝移植及机器灌注技术。术后可通过调整免疫抑制方案（如早期撤除激素、减少钙调磷酸酶抑制剂用量）、使用mTOR抑制剂等预防肿瘤复发转移。外科治疗消融治疗消融治疗适应证适用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌（单个肿瘤直径≤5cm；2~3个肿瘤最大直径≤3cm），无血管、胆管和邻近器官侵犯及远处转移，肝功能Child-PughA/B级者，可获根治性效果。常用消融治疗手段RFA操作方便、疗效确切，适用于高龄、严重肝硬化等患者，对单个直径≤2cm肝癌疗效与手术切除类似；MWA消融效率高，能降低“热沉效应”，对邻近血管、富血供及较大肿瘤效果更彻底；CRA和IRE适用于特定情况，PEI安全性高，多用于高危部位肿瘤辅助治疗。消融治疗技术要求操作医师需严格培训，治疗前全面评估患者状况及肿瘤情况，选择合适影像引导设备和消融方法。邻近肝门部或一、二级胆管的肝癌需谨慎，消融范围应覆盖至少5mm癌旁组织以获“安全边缘”。直径3~5cm肝癌治疗选择直径3~5cm肿瘤宜首选手术切除。但对于不能耐受手术、肿瘤位置特殊或老年患者，MWA可作为选择，其与腹腔镜肝切除术OS相近且更微创，65岁以上患者DFS无显著差异但OS更高。消融治疗

消融治疗后评估与随访消融后约1个月通过动态增强MRI/CT或超声造影联合肿瘤标志物评估疗效，完全消融者每3个月复查，及时发现局部进展或新发病灶，发挥消融微创、可重复优势控制肿瘤进展。TACE基本原则与适应证TACE需在DSA机下进行，严格掌握适应证和禁忌证，强调超选择插管至肿瘤供血动脉分支，保护肝功能，遵循规范化和个体化方案。适用于CNLCⅡb、Ⅲa期肝癌，部分Ⅲb期及其他特定情况肝癌。TACE操作要点与分类动脉造影需明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉，包括cTACE（以碘化油化疗药物乳剂为主）和DEB-TACE（采用药物洗脱微球）。精细TACE强调标准化血管造影、超选择插管、合适栓塞剂及合理栓塞终点。TACE联合治疗策略TACE可联合门静脉内支架置入术及碘-125粒子条处理门静脉癌栓，联合消融治疗提高疗效，联合外放射治疗改善局部控制率，联合外科治疗作为桥接或转化手段，联合系统抗肿瘤治疗延长中晚期患者生存期。HAIC的应用FOLFOX-HAIC方案适用于肝内高肿瘤负荷肝癌（如肿瘤直径>7cm、伴主要脉管侵犯等），通过持续动脉灌注奥沙利铂、5-FU和亚叶酸钙，提高肿瘤局部药物浓度，降低全身副作用，可联合靶向/免疫治疗提高转化切除率。经动脉介入治疗经动脉介入治疗

SIRT的临床应用SIRT通过经肿瘤供血动脉注射放射性核素微球实现内放射治疗，适用于不能或不愿接受根治性治疗的早期肝癌、FLR不足者、肝移植前桥接治疗等，需由MDT团队完成，操作遵循精细TACE原则，注意评估辐射剂量和不良反应。

放射治疗外放射治疗适应证CNLCⅠa、部分Ⅰb期肝癌无手术/消融适应证或不愿接受有创治疗时可考虑SBRT；Ⅱa、Ⅱb期肝癌TACE联合外放射治疗可改善局部控制率；Ⅲa期肝癌术前新辅助或术后辅助放疗可延长生存；Ⅲb期寡转移灶可行SBRT，转移灶放疗可减轻症状。

外放射治疗实施原则与要点综合考虑肿瘤照射剂量、周围正常组织耐受剂量及放疗技术，SBRT推荐剂量≥30~60Gy/3~10Fx，常规分割放疗为50~70Gy。正常组织耐受剂量需考虑分割方式、肝功能、正常肝体积等，采用IGRT、SBRT等技术，减少呼吸运动影响。

外放射治疗并发症主要并发症为放射性肝病（RILD），分典型性（AKP升高、无黄疸性腹腔积液、肝肿大）和非典型性（AKP、ALT升高，肝功能Child-Pugh评分恶化），需排除肿瘤进展等其他因素，影像学可辅助诊断。放射治疗质子束放射疗法与内放射治疗质子束放射疗法凭借“布拉格峰”优势保护关键组织，对术后复发或残留小病灶疗效与RFA相似。内放射治疗包括90Y-SIRT、碘-131单抗等，碘-125粒子植入可治疗肝内病灶及癌栓，89Sr可靶向治疗骨转移灶。一线系统抗肿瘤治疗方案优先选择免疫联合方案，如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（mOS19.2个月）、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（mOS23.7个月）等；多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单抗、索拉非尼及FOLFOX4化疗方案也可作为一线选择。二线系统抗肿瘤治疗方案我国可选择瑞戈非尼（降低死亡风险37%）、阿帕替尼（mOS8.7个月）、帕博利珠单抗（mOS14.6个月）、雷莫西尤单抗（血清AFP≥400ng/mL患者适用）、卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗。中医药治疗中医分阶段论治，早期围手术期调理，中晚期控制癌毒，终末期扶正为主。现代中药制剂如阿可拉定软胶囊、槐耳颗粒等可用于治疗，槐耳颗粒还可用于肝癌术后辅助治疗。抗病毒治疗HBV相关肝癌患者只要HBsAg阳性，无论HBVDNA是否可检测，均需启动抗病毒治疗，推荐恩替卡韦、替诺福韦酯等药物；HCV相关肝癌患者采用DAAs抗病毒治疗，实现持续病毒学应答。系统治疗系统治疗

保肝、利胆及对症支持治疗使用保肝、利胆等药物改善肝功能，针对血细胞减少给予G-CSF、EPO、rh-TPO等治疗，积极处理腹腔积液、肝性脑病等并发症，适度康复运动和心理干预提升患者生存质量。

肝癌自发破裂的治疗处理原则与MDT模式肝癌自发破裂是潜在致死性并发症，需充分评估患者血流动力学、肝功能、全身情况、肿瘤分期及可切除性，推荐采用MDT模式制定个体化治疗方案，平衡疗效与安全性。

急诊肝切除术对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的患者，急诊肝切除术可提供显著生存获益，术中需充分冲洗腹腔，术后加强监测。

TAE/TACE治疗肝肿瘤不可切除或肝脏储备功能差的患者，可选择TAE/TACE止血，后续联合靶向药物和（或）ICIs有助于改善部分患者预后，需注意治疗风险。

术后辅助治疗与复发管理肝癌自发破裂是术后高危复发因素，术后辅助治疗有助于延长生存，术后单纯腹膜转移患者可考虑积极根治性切除，加强术后监测及时发现复发。多学科诊疗（MDT）6

MDT的重要性与实施MDT在肝癌诊疗中的核心价值肝癌治疗涉及外科、介入、内科、影像、病理等多学科，MDT可整合各领域优势，制定个体化方案，延长患者OS并提高生存质量，其重要性已成为业界共识。

MDT的组织形式与协作模式建议固定时间、地点、人员开展MDT会诊，由医疗行政主管与MDT负责人共同监督。基层医院可通过“医联体”或“远程医疗”实现协作，确保规范化诊疗。

MDT对治疗决策的关键影响MDT能避免单一学科知识滞后，为患者选择最适宜治疗手段，如转化治疗、术后辅助治疗等方案的制定，提升诊疗精准度与同质化水平。随访与管理7随访频率肝癌患者术后1-2个月需复诊1次，之后每隔3个月密切监测，2年后随访时间可适当延长至3-6个月，持续时间建议终身随访。检查项目影像学检查包括超声检查，必要时选择动态增强CT、动态增强MRI、超声造影或Gd-EOB-DTPA增强MRI；血清学肿瘤标志物包括AFP、PIVKA-II和7个microRNA组合等。长期管理要求随访过程中需综合评估患者全身情况、肝功能状态及肿瘤复发转移情况，及时调整治疗方案，同时加强患者健康教育，提高治疗依从性。术后随访方案

并发症的防治肝功能衰竭预防：术前严格评估肝脏储备功能，如肝功能Child-Pugh分级、ICG-R15等；术中尽量保留足够体积且有功能的肝组织。处理：一旦发生，给予保肝、支持治疗，必要时行人工肝支持或肝移植。

出血预防：术前纠正凝血功能障碍，术中精细操作，避免损伤大血管。处理：对于术后出血，根据出血量及原因采取保守治疗（止血药物、输血等）或手术止血；肝癌破裂出血可选择急诊肝切除术或TAE/TACE止血。

其他并发症包括感染、胆瘘、腹腔积液等。预防：严格无菌操作，术后合理使用抗生素，加强营养支持。处理：针对具体并发症采取相应措施，如感染给予抗感染治疗，胆瘘行引流及支持治疗等。总结与展望8

指南核心要点总结预防与筛查关键推荐预防方面，接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最经济有效的方法，中国新生儿已实施免费接种；筛查上，对肝癌中、高风险人群（aMAP评分50-100分），建议每6个月进行超声联合血清AFP、PIVKA-II检测，可显著降低病死率。

诊断核心标准影像学诊断依据“快进快出”强化方式，动态增强MRI是优选影像手段；血清AFP是重要标志物，对AFP阴性人群可结合PIVKA-II、7个microRNA组合检测；具有典型影像学特征的肝占位病变通常无需穿刺活检