2026年眼科护理文书书写规范考试试卷及答案

2026年眼科护理文书书写规范考试试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据最新规范，眼科护理记录单中，患者主诉的书写要求是（）A.使用专业术语，避免患者口语化描述B.简明扼要，原则上不超过20个字C.必须包含症状、部位及持续时间三要素D.可引用患者原话，但需用引号标明2.关于眼科手术患者术前护理评估记录的书写，错误的是（）A.必须记录患者有无感冒、咳嗽、发热等全身情况B.眼部情况需记录结膜有无充血、分泌物性状C.若患者为女性，需记录是否处于月经期D.心理状况评估为非必填项，可根据情况省略3.眼科患者入院护理评估表中，“视力”一栏的规范填写方式是（）A.仅记录矫正视力B.分别记录裸眼视力及矫正视力C.若患者不能配合检查，可填写“患者自述视力尚可”D.使用“指数/眼前”、“手动/眼前”、“光感”、“无光感”等标准描述4.书写白内障术后护理记录时，关于“术眼敷料”的描述，下列最规范的是（）A.敷料干燥，无渗血B.敷料有点湿C.敷料外观可D.未诉不适5.眼科特殊用药，如散瞳剂、缩瞳剂，其用药记录除常规项目外，必须特别注明（）A.药品的商品名B.用药后患者的全身反应C.用药眼别及用药后瞳孔变化D.药品的医保类别6.对于青光眼患者，护理记录中关于“眼压”的记录，正确的是（）A.只需记录测量数值，单位可省略B.若使用非接触眼压计测量，需注明测量方式C.眼压值异常时，记录数值即可，无需描述处理措施D.眼压记录每日一次即可7.书写“健康宣教”内容时，不符合规范的是（）A.记录宣教的具体内容，如“告知患者勿揉眼、勿低头”B.记录患者的接受理解情况，如“患者表示理解并配合”C.使用“已宣教”等笼统词汇概括D.针对不同疾病、不同治疗阶段，宣教内容应有所侧重并记录8.眼科护理文书中，关于“过敏史”的记录，必须明确的是（）A.仅记录药物过敏史B.记录过敏物质名称及具体过敏反应表现C.如无过敏，可填写“未发现”或“否认”D.食物过敏史无需记录9.患者行玻璃体腔注药术后，护理记录重点不包括（）A.注药眼别、药物名称B.注药后即刻视力C.眼压监测情况D.患者有无眼痛、畏光等不适10.关于护理记录中“生命体征”的书写，在眼科专科护理中应特别关注（）A.体温与脉搏B.呼吸与血压C.血压与疼痛评分D.体温与疼痛评分11.交班报告中，对于“一级护理”的眼科患者，需要重点交代的内容是（）A.患者的饮食偏好B.患者的经济状况C.患者的病情、治疗、护理要点及尚未完成的工作D.患者家属的探视情况12.书写“护理措施”时，应遵循的原则是（）A.使用模糊性语言，如“加强观察”B.措施应具体、可量化、可评价C.照搬护理计划中的标准措辞，无需结合个体D.重点记录已执行的操作，拟采取的措施无需记录13.当患者发生病情变化或意外事件时，护理记录的要求是（）A.6小时内据实补记，并注明补记时间B.立即记录，准确描述事件发生时间、经过、处理及结果C.在下一班次记录中统一说明D.仅需在交班报告中进行口头交代14.眼科住院患者首次护理记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时15.关于“瞳孔”的观察记录，错误的是（）A.记录瞳孔大小、形状、对光反射B.大小描述应使用毫米（mm）为单位C.可直接描述为“瞳孔等大等圆”D.对光反射记录为“灵敏”、“迟钝”、“消失”16.角膜移植术后患者的护理记录，关键观察点不包括（）A.植片透明度及缝合线在位情况B.患者有无眼部异物感、流泪C.眼压变化D.患者对移植角膜来源的知情情况17.在护理记录中，修改错误信息的方法是（）A.使用涂改液覆盖原记录B.在原记录上划双线，并签名及注明修改时间C.用刀片刮除原记录D.重新抄写整页记录18.对于使用糖皮质激素眼液的患者，护理记录中需重点警示的内容是（）A.提醒患者注意用眼卫生B.监测并记录眼压，警惕激素性青光眼C.告知患者药品价格D.记录患者滴药操作的熟练程度19.视网膜脱离术后患者采取特殊体位（如俯卧位）时，护理记录应（）A.仅记录体位名称B.记录体位名称、开始时间、患者耐受情况及相关护理C.患者知晓即可，无需记录D.仅在医嘱单上体现20.出院护理记录中“出院指导”部分，核心内容是（）A.感谢患者对工作的配合B.复诊时间、用药指导、眼部自我护理要点及病情观察注意事项C.医院的环境介绍D.主管医生的联系方式二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.眼科护理文书书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整B.使用中文和医学术语，通用的外文缩写可使用C.记录者应签全名，字迹清晰可辨D.所有记录必须打印，不得手写E.记录时间应具体到分钟2.下列哪些是眼科入院护理评估必须包含的内容（）A.入院方式、入院诊断B.眼部专科情况：视力、眼压、眼位、眼球运动等C.生活习惯、嗜好D.家庭主要成员及社会关系E.跌倒/坠床、压疮等风险评估结果3.关于“疼痛”的评估与记录，正确的有（）A.使用数字评分法（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS-R）进行评估B.仅记录患者有无疼痛主诉即可C.需记录疼痛部位、性质、程度、持续时间及缓解因素D.对于术后眼痛，需区分伤口痛、炎症痛或高眼压性疼痛E.记录所采取的止痛措施及效果4.书写眼科手术交接记录时，需双方护士核对并记录的内容有（）A.患者姓名、住院号、手术眼别、手术名称B.带入手术室的物品，如病历、影像资料、术中用药C.患者生命体征、意识状态D.患者皮肤完整性及有无义齿E.患者的贵重物品保管情况5.下列哪些情况需要书写护理疑难病例讨论记录（）A.病情复杂、护理难度大的眼科患者B.发生严重护理并发症的患者C.所有住院超过30天的患者D.应用新技术、新疗法的患者E.患者家属对护理工作提出异议时6.关于“用药护理记录”，必须清晰记录的有（）A.药物名称、剂量、给药途径、时间B.用药后眼部及全身的反应C.患者对用药的依从性D.药品的生产厂家和批号E.特殊药物（如阿托品凝胶）用药后的注意事项告知情况7.眼科患者可能出现的心理问题在护理记录中应如何体现（）A.记录患者情绪状态，如焦虑、恐惧、悲观等B.记录引起不良情绪的可能原因C.记录已实施的心理疏导措施D.记录患者家属的心理状态E.记录心理干预后的效果评价8.下列哪些是书写护理记录时的禁忌（）A.编造、篡改护理记录B.提前记录或回顾性记录（抢救等情况除外）C.使用“病情稳定”、“未诉特殊不适”等缺乏具体内容的描述D.记录与护理工作无关的内容E.使用非标准缩写或自创缩写9.对于眼部包扎的患者，护理记录应观察并记录（）A.敷料有无松脱、渗血、渗液B.包扎的松紧度，有无压迫不适C.患者对包扎的耐受及配合程度D.打开敷料后眼部的具体状况E.敷料的更换时间及原因10.出院护理记录的质量评价标准包括（）A.记录是否在患者出院后24小时内完成B.出院小结是否概括了住院期间主要的治疗护理经过C.出院指导是否个体化、具有可操作性D.是否明确了复诊时间及紧急情况处理建议E.是否有患者或家属的签名确认三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.护理记录可以主观推断患者的病情变化。（）2.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）3.同一患者多次测量眼压，记录时只需记录最后一次的数值。（）4.对于“视力下降”的主诉，应进一步询问并记录下降的速度、程度及有无伴随症状。（）5.护理记录中，可以使用“患者一般情况可”来代替具体的生命体征和专科观察。（）6.患者拒绝接受某项治疗或护理时，护士应在记录中注明拒绝的内容、时间，并向患者说明后果，患者或其家属签字确认。（）7.电子护理记录打印后，发现错误可以直接在打印件上手动修改。（）8.对于角膜异物剔除术后的患者，记录中必须强调勿揉眼的重要性及已进行的相关宣教。（）9.护理记录是法律文书，发生医疗纠纷时，是重要的举证材料。（）10.眼科日间手术患者的护理记录可以简化，只需记录手术名称和离院时间。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述书写眼科围手术期护理记录（以白内障手术为例）在不同阶段（术前、术后当日、术后第一日）的重点内容。2.列出至少五项在眼科护理文书书写中，描述“眼部情况”时需避免使用的模糊不清或非专业性用语，并各给出一个规范的书写示例。3.当一位青光眼患者使用毛果芸香碱滴眼液后出现心悸、出汗等全身反应，护士应在护理记录中如何规范记录？4.简述护理记录中“客观”与“主观”资料的区别，并各举一个眼科护理记录中的例子。五、案例分析题（共30分）案例：患者张某，男性，72岁，因“右眼老年性白内障”于2026年3月15日9:00步行入院，拟行“右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术”。既往有高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可；否认糖尿病、心脏病史；否认药物及食物过敏史。入院时查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/88mmHg。专科检查：右眼视力0.1（矫正无提高），左眼视力0.6；右眼晶状体混浊C3N2P2；眼压：右眼16mmHg，左眼17mmHg。患者入院后略显焦虑，反复询问手术安全性及术后视力恢复情况。请根据以上案例，完成以下任务：1.（10分）请为该患者书写一份完整的入院护理评估记录（模拟格式）。2.（10分）患者于3月16日上午在局麻下行“右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术”，手术顺利，于11:00安返病房。请书写一份术后首次护理记录（记录时间假设为11:15）。3.（10分）患者术后第一日（3月17日）上午9:00，护士打开右眼敷料查体：右眼视力0.5，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，人工晶体位正。眼压18mmHg。患者诉右眼轻微异物感，无眼痛、头痛、恶心。请根据此情况书写一份日常护理记录。答案与解析一、单项选择题1.C。主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状、体征及持续时间，应简洁明了，包含症状、部位、时间三要素。2.D。术前护理评估应包括身心社会各方面，心理状况评估对于缓解患者紧张情绪、配合手术至关重要，是必填项。3.D。视力记录应规范，对于无法用视力表检查者，需使用标准描述如“光感”、“手动”等，并注明检查距离。B选项不全面，应首先记录裸眼视力，若佩戴眼镜则记录矫正视力。4.A。护理记录描述应客观、具体。“敷料干燥，无渗血”是明确、可观察的描述。5.C。眼科特殊用药作用于局部，需明确用药眼别，并观察记录局部反应（如瞳孔变化）是评价疗效和发现副作用的关键。6.B。护理记录应准确。眼压测量方法不同结果可能有差异，注明测量方式（如非接触眼压计、Goldmann压平眼压计）是规范要求。A、C、D选项均不完整或不准确。7.C。“已宣教”过于笼统，无法体现宣教内容和效果，不符合记录要求。8.B。过敏史记录应具体，包括过敏源和反应表现，这对预防用药和治疗风险至关重要。C选项“未发现”不准确，应记录为“否认药物及食物过敏史”。9.B。玻璃体腔注药后即刻视力可能因药液、角膜水肿等暂时影响，并非重点监测指标。A、C、D均为术后观察重点。10.C。血压波动可能影响眼灌注，尤其是青光眼、视网膜血管疾病患者；疼痛是第五生命体征，眼科术后疼痛评估与管理重要。11.C。交班报告核心是保障护理连续性，需重点交代病情、治疗、护理及待完成事项。12.B。护理措施应具体、可执行、可评价，例如“协助患者取半卧位”而非“抬高头部”。13.B。病情变化或意外事件需即时记录，确保记录的时效性和准确性，是法律要求。14.C。根据《病历书写基本规范》，入院护理评估应在患者入院后8小时内完成。15.C。“瞳孔等大等圆”是主观概括，规范记录应描述具体大小（单位：mm）及对光反射。16.D。对移植物的知情同意是伦理和法律要求，但通常记录于知情同意书，非日常护理观察重点。A、B、C均为角膜移植术后关键的专科观察内容。17.B。这是《病历书写基本规范》中规定的唯一合法修改方式，需保持原记录可辨。18.B。长期局部使用糖皮质激素是导致眼压升高（激素性青光眼）的重要风险因素，需重点监测并记录。19.B。特殊体位是视网膜脱离术后重要的治疗措施，记录应体现执行的依从性、患者反应及相应护理（如预防压疮）。20.B。出院指导的核心是促进患者康复、预防复发和并发症，内容需具体、个性化、可操作。二、多项选择题1.ABCE。D错误，护理文书可以手写，但需字迹工整清晰，目前电子病历亦普及。2.ABCE。D选项“家庭主要成员及社会关系”属于一般资料，但非护理评估核心，且需注意保护隐私，通常不要求详细记录社会关系。3.ACDE。B错误，疼痛评估需量化、具体化，不能仅凭主诉。4.ABCD。E选项“贵重物品保管情况”虽重要，但通常由患者或家属自行负责或另有交接清单，非手术患者交接的强制核心内容。5.ABD。C错误，并非所有住院超30天患者都需要；E错误，家属异议可通过其他途径解决，不必然启动疑难病例讨论。6.ABCE。D错误，药品生产厂家和批号在医嘱或处方中有记录，护理执行记录无需重复。7.ABCE。D错误，护理记录主体是患者，家属心理状态非直接护理对象，除非与患者护理直接相关（如家属不配合）。8.ABCDE。所有选项均不符合护理文书书写规范的基本要求。9.ABCDE。所有选项均为眼部包扎后需要观察和记录的要点。10.BCD。A错误，出院护理记录应在患者出院时完成；E错误，出院指导记录由护士书写，通常不需要患者签名确认（知情同意类除外）。三、判断题1.×。护理记录必须客观、真实，记录观察到的事实和测量到的数据，不能主观推断。2.√。符合《病历书写基本规范》关于抢救记录补记的时限规定。3.×。应记录每次测量的数值，以反映眼压的动态变化，尤其是对于青光眼等患者。4.√。这是进行护理评估、明确护理问题的关键，需详细询问并记录。5.×。这种描述过于笼统，缺乏具体信息，不符合规范要求。6.√。这是保护患者自主权和医护人员合法权益的必要记录。7.×。电子记录打印后视为正式文件，任何修改应在电子系统中进行并保留修改痕迹，不得在打印件上手动涂改。8.√。揉眼可能导致角膜损伤加重或感染，是此类患者健康教育的重中之重，记录宣教内容是必要的。9.√。护理记录是病历的重要组成部分，具有法律效力。10.×。日间手术患者住院时间短，但护理记录仍需完整，包括术前评估、术中交接、术后观察及出院指导等核心内容，不能随意简化。四、简答题1.答：术前：重点记录患者全身情况（有无咳嗽、发热等）、眼部情况（有无活动性炎症）、术前准备完成情况（如泪道冲洗、散瞳）、心理状态及健康宣教（手术配合要点、术后注意事项）。术后当日：重点记录手术名称、眼别、麻醉方式、返回病房时间、生命体征、意识状态、术眼敷料情况、有无恶心呕吐、疼痛评估及处理、特殊体位要求、用药情况（特别是术后抗感染、抗炎眼药）、宣教内容（如勿揉眼、勿低头）。术后第一日：重点记录打开敷料后视力、结膜充血情况、角膜透明度、前房反应、瞳孔形态、人工晶体位置、眼压；患者主诉（如异物感、疼痛）；换药操作；继续进行的用药及宣教。2.答：避免用语：“眼睛红”。规范示例：“结膜充血（++），以睫状充血为主。”避免用语：“视力不好”。规范示例：“左眼视力0.2（矫正无提高）。”避免用语：“眼压高”。规范示例：“右眼眼压32mmHg（非接触眼压计测量）。”避免用语：“分泌物多”。规范示例：“右眼大量黄白色粘脓性分泌物。”避免用语：“伤口没事”。规范示例：“角膜切口对合好，缝线在位，无渗漏。”3.答：应记录：①用药情况：时间、眼别、药物名称（毛果芸香碱滴眼液）、浓度。②患者反应：用药后约X分钟，患者主诉心悸、出汗（主观资料）。③观察所见：测量生命体征，如心率XX次/分，血压XX/XXmmHg（客观资料）。④处理措施：立即通知医生，协助患者休息，安抚情绪，遵医嘱……（具体处理）。⑤效果评价：处理后X分钟，患者自觉心悸缓解，复测心率XX次/分。记录需体现时间顺序和处理的完整性。4.答：客观资料：指护士通过观察、测量、检查所获得的关于患者的资料。例子：右眼结膜轻度充血，角膜透明，眼压18mmHg。主观资料：指患者的主诉、感觉、经历等。例子：患者诉右眼有轻微异物感。五、案例分析题1.入院护理评估记录（模拟）：入院时间：2026-03-1509: