孕产妇高危人群专案管理工作制度

孕产妇高危人群专案管理工作制度第一章总则第一条为进一步规范孕产妇高危人群专案管理工作，提升母婴安全保障水平，有效降低孕产妇死亡率、婴儿死亡率及出生缺陷发生率，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》等相关法律法规要求，结合本地区及本单位实际工作情况，特制定本制度。第二条本制度适用于各级开展助产技术服务的医疗保健机构及其相关工作人员。所有参与孕产妇健康管理的医务人员必须严格遵守本制度规定，确保高危孕产妇专案管理工作的全覆盖、无缝隙。第三条孕产妇高危人群专案管理（以下简称“高危专案管理”）是指对在妊娠期可能对孕产妇、胎儿及新生儿造成较大危害的妊娠并发症、合并症及社会因素进行筛查、评估、分级、登记、随访、转诊及结案等一系列规范化、个体化的健康管理服务过程。第四条高危专案管理应当遵循“早期识别、动态评估、专人专案、集中救治、全程追踪”的原则。坚持以预防为主，防治结合，实行首诊负责制和分级分类管理，确保每一位高危孕产妇都能得到及时、有效、安全的医疗保健服务。第五条本制度旨在明确各级医疗机构及医务人员在高危专案管理中的职责，优化工作流程，强化质量控制，建立长效工作机制，切实保障母婴安全。第二章组织架构与职责第六条成立孕产妇高危管理领导小组。由单位主要负责人任组长，分管业务副院长任副组长，成员包括产科、内科、外科、急诊科、检验科、影像科、妇女保健科、护理部及院感科等科室负责人。领导小组负责统筹协调高危孕产妇救治资源，制定应急预案，定期组织督导检查和质量评估。第七条设立高危孕产妇管理办公室（通常设在产科或妇女保健科），负责高危专案管理的日常业务指导、信息收集、统计分析、人员培训及辖区内的业务协调工作。办公室应配备专职人员，负责具体事务的落实。第八条产科临床科室职责：（一）负责对首次就诊的孕产妇进行妊娠风险筛查，规范填写《孕产妇妊娠风险筛查表》。（二）对筛查阳性的孕产妇进行妊娠风险评估，按照“五色分类”标准进行分级标识，并在《母子健康手册》及病历上做好明显标记。（三）对橙色、红色、紫色及传染病风险高的孕产妇，必须建立《高危孕产妇专案管理登记簿》，实行专人专案管理。（四）负责制定个性化的诊疗方案和随访计划，落实随访措施，及时准确录入妇幼健康信息系统。（五）负责高危孕产妇的转诊与会诊工作，确保转会诊过程安全。第九条妇女保健科职责：（一）负责辖区高危孕产妇信息的收集、核实、转介及追踪管理工作。（二）建立辖区内高危孕产妇台账，对未按期复诊的高危孕产妇进行追踪随访，督促其接受医疗干预。（三）负责向上级卫生健康行政部门报送高危孕产妇管理相关报表及数据。（四）组织开展辖区内孕产妇死亡及危重症评审工作，总结经验教训。第十条多学科协作（MDT）团队职责：（一）针对患有严重内外科合并症（如心脏病、重症肝炎、肾功能不全等）的红色风险孕产妇，组建由产科、内科、麻醉科、ICU、儿科等相关专家组成的救治团队。（二）定期进行病例讨论，制定和优化诊疗方案，实施联合救治。（三）负责危重孕产妇的急救演练和技术指导。第三章高危筛查与评估第十一条妊娠风险筛查是高危管理的第一道防线。所有提供助产技术服务的医疗机构，在孕产妇首次接受产前检查时，必须进行妊娠风险筛查。筛查内容应当详细询问孕产妇的既往史、家族史、孕产史、现病史以及生活方式、环境因素等，并进行体格检查及必要的辅助检查。第十二条筛查阳性项目，主要包括：（一）基本情况：年龄≥35岁或≤18岁、BMI≤18.5或≥24、生殖道畸形等。（二）异常妊娠分娩史：各类流产（≥3次）、早产、围产儿死亡史、异位妊娠史、子痫前期史、产后出血史、难产史、出生缺陷儿史等。（三）妇产科疾病及手术史：子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈机能不全、子宫纵隔、子宫内膜异位症等。（四）及家族史：高血压、糖尿病、心脏病、血栓性疾病、精神疾病等。（五）生活习惯：吸烟、饮酒、吸毒等。（六）本次妊娠异常情况：妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过少或过多、胎儿生长受限等。第十三条对筛查阳性的孕产妇，首诊机构应当在其《母子健康手册》封面右上角用相应颜色进行标识，并引导其接受妊娠风险评估。评估机构原则上应为二级及以上医疗保健机构，或设有孕产期保健门诊的一级医疗机构。第十四条妊娠风险评估应当以“色标”进行分级管理，分为绿色、黄色、橙色、红色、紫色五种颜色。（一）绿色（低风险）：孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。此类孕妇按常规孕产期保健管理。（二）黄色（一般风险）：风险程度较低，孕妇基本情况稳定，存在轻度妊娠合并症或并发症，对母婴安全有一定影响，但不威胁母婴生命。此类孕妇应在二级或以上医疗保健机构接受产前检查和随访，原则上每2周产检一次。（三）橙色（较高风险）：风险程度较高，孕妇存在较严重的妊娠合并症或并发症，对母婴安全有较大威胁，可能导致不良妊娠结局。此类孕妇应在县级及以上危重孕产妇救治中心接受产前检查和住院分娩，原则上每周产检一次，必要时住院治疗。（（四）红色（高风险）：风险程度极高，孕妇存在严重妊娠合并症或并发症，继续妊娠可能危及孕妇生命。此类孕妇必须在三级医疗保健机构或省级危重孕产妇救治中心接受评估和诊治，原则上应在充分告知风险的前提下，由多学科专家共同制定诊疗方案，必要时建议终止妊娠。（五）紫色（传染病）：孕妇患有传染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、艾滋病（HIV）、结核病、新冠肺炎等。此类孕妇应当按照传染病防治相关管理规定，在具备隔离及救治能力的医疗机构进行规范治疗和随访，并严格执行母婴阻断措施。第十五条评估工作应当实行动态管理。随着妊娠进展，孕妇的病情可能发生变化，医疗机构应在每次产前检查后重新进行评估，调整风险等级和色标标识。对于风险等级升级的孕妇，应立即纳入高危专案管理，并相应调整随访频率和管理机构。第四章专案建立与报告第十六条凡是被评估为橙色、红色、紫色风险以及虽然为黄色风险但有特殊情况的孕产妇，均应纳入高危专案管理。首诊医生负责建立《高危孕产妇专案管理档案》，档案内容应包括：孕妇基本信息、首次评估情况、主要诊断、高危因素、管理计划、随访记录、转诊记录、分娩情况及结案记录等。第十七条专案档案应做到“一人一档”，资料真实、完整、准确。档案管理应便于查阅和追踪，建议同时建立纸质档案和电子档案。电子档案应及时录入至妇幼健康信息系统，确保数据同步更新。第十八条严格执行高危孕产妇报告制度。（一）橙色风险：应在确诊后24小时内通过妇幼健康信息系统上报，并书面报告辖区妇幼保健机构。（二）红色及紫色风险：应在确诊后立即电话报告辖区妇幼保健机构，并在24小时内完成网络直报和书面报告。报告内容应详尽，包括孕妇姓名、身份证号、联系电话、住址、主要诊断、目前病情、处理措施及拟转诊去向等。（三）对于妊娠风险分级为“红色”且不宜继续妊娠的孕妇，医疗机构应如实、充分告知风险，并提出科学严谨的医学建议。若孕妇坚持继续妊娠，医疗机构应将其作为重点追踪对象，上报辖区妇幼保健机构，并由上级卫生健康行政部门协调重点管理。第十九条辖区妇幼保健机构接到高危报告后，应及时核实信息，对辖区内（特别是流动孕产妇）的高危个案进行登记备案，纳入辖区统一管理视野，防止失管漏管。第五章随访与监测管理第二十条高危孕产妇的随访实行“首诊负责、专人专管”制度。接诊医生应根据孕产妇的风险等级和具体病情，制定详细的随访计划，明确随访的时间、内容和方式。第二十一条随访频率要求：（一）黄色风险：每2周至少随访1次。若病情稳定，可酌情延长至每月1次，但不得少于常规产检频次。（二）橙色风险：每周至少随访1次。根据病情需要，可增加随访频次，甚至每日监测病情变化。（三）红色风险：应在三级医疗机构严密监护下，根据专家意见制定随访计划，通常需要住院观察或每日门诊随访。（四）紫色风险：按照传染病管理规范进行随访，通常每2周至每月随访1次，重点监测传染性疾病活动性及肝肾功能等指标。第二十二条随访内容应包括：（一）主诉与症状：询问孕妇有无头痛、头晕、眼花、胸闷、气短、腹痛、阴道流血、流液、胎动异常等症状。（二）体格检查：测量血压、体重，检查水肿情况，进行产科检查（宫高、腹围、胎位、胎心率等）。（三）辅助检查：根据高危因素进行针对性的实验室和影像学检查。例如，妊娠期高血压需监测尿蛋白、血小板、肝酶等；妊娠期糖尿病需监测血糖及尿酮体；胎儿生长受限需监测超声及脐血流等。（四）心理支持与健康教育：针对高危因素给予个性化的营养指导、生活方式干预和心理疏导，提高孕妇依从性。第二十三条对于未按预约时间就诊的高危孕产妇，专案管理人员必须在24小时内进行电话追访，了解未就诊原因，督促其尽快就医。对于失联或拒不接受管理的孕产妇，应立即报告辖区妇幼保健机构，必要时联动社区、居委会或公安部门协助寻找，确保不发生失管漏管。第二十四条建立高危孕产妇双向联系卡制度。卡片上应注明孕妇姓名、高危等级、主要高危因素、专案管理医生及联系电话、急救中心电话等，确保护理救治通道畅通。第六章会诊与转诊管理第二十五条建立健全高危孕产妇转会诊网络和绿色通道。各级医疗机构应当明确转诊指征、流程和接收机构，确保转会诊工作有序进行。第二十六条转诊原则：（一）就近转诊：原则上优先转诊至距离较近且具备相应救治能力的医疗保健机构。（二）能力匹配：根据孕产妇的风险等级，转诊至相应级别的危重孕产妇救治中心。黄色风险可转诊至二级及以上机构；橙色、红色风险应转诊至三级或省级救治中心。（三）安全护送：对病情不稳定、可能在转运途中发生意外的孕产妇，必须由具备急救能力的医护人员携带急救药品和设备护送，并与接收医院进行实时沟通。第二十七条转诊流程：（一）首诊医师评估病情，确认需要转诊。（二）填写《高危孕产妇转诊单》，详细记录病情摘要、处理经过、辅助检查结果及目前情况。（三）提前与接收医院相关科室联系，通报病情，做好接收准备。（四）在征得孕产妇及家属同意并签字后，安排转诊。（五）转出后，专案管理人员应及时在信息系统中更新转诊信息，并跟进转诊结果。第二十八条接收医疗机构应当实行“先救治、后付费”制度，对于转来的高危孕产妇，不得以任何理由推诿、拒收。接收后应立即进行复评，完善相关检查，制定或调整诊疗方案，并纳入本单位高危专案管理，同时向转出单位反馈接收信息。第二十九条会诊管理。对于本单位技术力量难以确诊或处理的疑难危重孕产妇，应及时申请上级医院专家会诊。会诊可以通过远程医疗、现场指导等形式进行。会诊意见应记录在病历中，并作为制定诊疗方案的重要依据。第七章特定高危因素管理规范第三十条妊娠期高血压疾病的管理：（一）对既往有慢性高血压、子痫前期史、高血压家族史等高危因素的孕妇，应从妊娠早期开始监测血压和尿蛋白。（二）一旦确诊妊娠期高血压，应指导孕妇注意休息，左侧卧位，保证充足睡眠，摄入充足蛋白质和热量。（三）对于轻度子痫前期，可在门诊严密监测，每周随访2次；对于重度子痫前期，必须立即住院治疗，预防子痫及并发症发生。（四）终止妊娠的时机和方式应根据病情严重程度、孕周及胎儿宫内情况综合判断，由多学科团队讨论决定。第三十一条妊娠合并心脏病的管理：（一）所有孕妇首次产检时应进行心脏听诊，必要时行心电图和超声心动图检查，进行心功能分级。（二）心功能I-II级者，可在严密监护下妊娠至足月；心功能III级及以上者，应建议在孕早期终止妊娠。若继续妊娠，必须联合心内科医师共同管理。（三）预产期前2周提前入院待产。分娩期应由心内科医师全程监护，控制心衰诱发因素，选择适宜的分娩方式，预防产后出血和感染。第三十二条前置胎盘的管理：（一）通过超声检查明确胎盘类型及状态。对于完全性前置胎盘，应嘱咐孕妇减少活动，避免剧烈运动和性生活，禁止阴道检查。（二）密切观察阴道流血情况，有无腹痛及胎动变化。（三）纠正贫血，酌情应用宫缩抑制剂抑制宫缩。（四）根据前置胎盘类型、出血量及胎儿成熟度，适时选择终止妊娠时机。完全性前置胎盘通常在36-38周行剖宫产术终止妊娠，术前应充分备血，做好抢救大血的准备。第三十三条胎儿生长受限（FGR）的管理：（一）核对孕周，准确评估胎儿大小。通过超声测量腹围、头围、股骨长及羊水指数，监测脐动脉血流和大脑中动脉血流。（二）寻找病因，如母体营养因素、妊娠合并症、脐带因素等，并进行针对性治疗。（三）加强胎儿监护，指导孕妇自数胎动，定期进行NST（无应激试验）检查。（四）根据胎儿生长情况、胎盘功能及羊水量，综合评估胎儿安危，适时终止妊娠。第三十四条妊娠合并肝病的管理：（一）详细询问肝病病史及接触史，进行肝功能及乙肝五项、丙肝抗体等病毒学标志物检测。（二）对于乙肝表面抗原阳性者，应在妊娠中晚期定期复查肝功能及病毒载量。肝功能异常者，及时转诊传染科或肝病科治疗。（三）严格实施母婴阻断措施。对于HBVDNA载量高（>2×10^5IU/mL）的孕妇，在妊娠24-28周开始口服抗病毒药物（如替诺福韦）阻断母婴传播。（四）分娩过程中严格消毒，防止产道损伤及羊水吸入，新生儿出生后立即注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。第八章信息管理与质量控制第三十五条建立健全高危孕产妇信息管理系统。各级医疗机构应指定专人负责高危信息的录入、审核和上报工作，确保信息的及时性、准确性和完整性。严禁虚报、瞒报、漏报、迟报。第三十六条信息安全与保密。医务人员应当严格遵守保密原则，不得泄露孕产妇的个人隐私信息。在数据传输、存储和使用过程中，必须采取安全防护措施，防止信息丢失、泄露或被非法篡改。第三十七条实行高危孕产妇管理质量控制制度。（一）高危管理办公室应每季度对全院高危专案管理工作进行一次常规检查，重点检查高危筛查率、评估准确率、专案建档率、随访率、转诊率及系统录入情况。（二）检查方法包括查阅病历、电话随访孕产妇、核对信息系统数据等。（三）对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和责任人，并下达整改通知书，限期整改。第三十八条建立孕产妇死亡和危重症评审制度。（一）对发生的孕产妇死亡病例，必须在规定时间内完成个案调查，并组织专家进行评审，分析死亡原因，明确影响因素，提出改进措施。（二）对抢救成功的危重孕产妇病例，应定期进行回顾性总结和评审，评估救治过程是否规范，是否存在医疗缺陷，总结救治经验。（三）评审结果应作为改进工作流程、提升医疗质量的重要依据，并