医学26年：血液透析指南更新要点 查房课件

1本次指南更新的背景与整体思路演讲人01.02.03.04.05.目录本次指南更新的背景与整体思路核心生理指标与并发症管理更新要点透析通路与透析剂量更新要点特殊人群血液透析管理更新要点总结医学26年：血液透析指南更新要点查房课件各位医师、进修医师、规培医师，大家早上好。今天我们进行本月的临床指南更新教学查房，2026年3月国家卫健委血液透析质量控制中心正式发布了新版《中国维持性血液透析临床实践指南》，这是继2021版指南后，整合了近5年我国本土大样本循证医学证据，结合我国透析患者人群特点做出的全面更新，对我们日常临床工作有非常重要的指导意义。我从事血液透析临床工作12年，在新指南发布后我已经反复学习了3轮，结合我近期临床遇到的多个病例，今天我就带大家系统梳理本次指南的核心更新要点，内容涵盖更新背景、核心指标管理、通路与透析剂量、特殊人群管理四个部分，最后我们再总结本次更新的核心思路。01本次指南更新的背景与整体思路1循证医学依据的来源更新本次指南更新不同于以往版本主要参考国外KDIGO指南，本次更新中82%的推荐意见纳入了我国本土的临床研究数据，其中最核心的是2021-2025年全国血液透析登记系统的120万例维持性透析患者的预后数据，以及我国牵头的多项多中心随机对照研究，包括中国透析患者贫血管理研究、干体重管理多中心研究、老年透析启动时机研究等，所有推荐意见都更符合我国患者的人群特点，解决了以往“国外指南水土不服”的问题，这也是本次更新最突出的特点。2整体更新的核心方向我个人学习下来最深的感受是，本次指南完成了从“以指标为中心”到“以患者为中心”的理念转变，核心更新方向可以总结为三点：第一，对所有临床指标实现分层管理，不再用统一标准要求所有患者；第二，优化了透析通路和透析剂量的推荐，更兼顾患者的生活质量和远期预后；第三，细化了特殊人群的管理方案，填补了以往老年、糖尿病肾病等特殊人群的指南空白。梳理完整体更新思路，接下来我们进入临床最常用的核心内容，也就是核心生理指标与并发症管理的更新要点，这是我们日常查房每天都会用到的内容。02核心生理指标与并发症管理更新要点1干体重评估与容量管理干体重是血液透析容量管理的核心，也是本次更新改动较大的部分。1干体重评估与容量管理1.1干体重评估方法的推荐等级更新旧版指南中将临床症状评估（水肿、血压、体重变化）作为干体重评估的基础方法，生物电阻抗法仅作为可选推荐，本次更新明确：对于所有初始透析患者，以及存在难治性高血压、容量负荷异常、反复透析中低血压的维持性透析患者，将基于生物阻抗向量分析（BIVA）的干体重评估列为I类推荐，推荐每1-3个月对维持性透析患者重新评估一次干体重，对于透析间期体重增长超过干体重5%的患者，随时调整。我上个月就遇到一例72岁维持性透析半年的患者，按照临床评估法设定干体重后，患者每次透析都出现低血压，不得不提前下机，后来我们用BIVA评估后发现原来的干体重被低估了1.2kg，上调干体重后，患者低血压发作完全消失，这就是评估方法更新给临床带来的直观改变。1干体重评估与容量管理1.2透析间期体重增长控制目标更新旧版指南要求透析间期体重增长不超过干体重的5%，本次更新分层调整：对于年龄<65岁、无心血管基础病的患者，维持原控制目标；对于年龄≥75岁、合并慢性心衰、反复透析中低血压的患者，放宽到不超过干体重的5.5%，避免过度限水导致的容量不足和口干等不良反应，切实提高患者的生活质量。2血压管理血压管理是血液透析患者心血管并发症防控的核心，本次更新也做了很大的分层调整。2血压管理2.1血压控制目标的分层更新旧版指南统一要求透前血压<140/90mmHg，透后血压<130/80mmHg，本次更新根据患者心血管风险分层：（1）低危组：年龄<65岁，无明确心血管基础病，无重度血管钙化，维持原目标，即透前<140/90mmHg，透后<130/80mmHg；（2）中高危组：年龄≥65岁，合并冠心病、慢性心衰、重度血管钙化、既往有脑血管事件，将透后收缩压目标调整为120-140mmHg，不再要求必须低于130mmHg，避免过低血压导致的脑、肾等重要器官灌注不足。同时，本次更新将透析患者24小时动态血压监测列为I类推荐，明确动态血压监测的血压值比透前透后偶测血压更能预测心血管预后，推荐所有血压波动大的患者常规进行动态血压监测。2血压管理2.2透析中低血压（IDH）的防治更新透析中低血压是维持性透析患者最常见的不良反应，本次更新明确了防治流程：对于反复发生IDH的患者，优先调整干体重、采用低温透析（35-35.5℃）、延长透析时间，调整无效再加用口服米多君，避免了以往盲目用药忽略容量调整的问题。3肾性贫血管理贫血是透析患者最常见的并发症，本次更新的内容主要集中在目标分层和用药指征调整。3肾性贫血管理3.1血红蛋白控制目标分层更新旧版指南统一要求血红蛋白控制在110-130g/L，本次更新分层调整：（1）年龄<65岁，无严重心血管基础病的患者，维持原目标110-130g/L；（2）年龄≥75岁，合并严重冠心病、心衰、脑血管病的患者，放宽目标到100-120g/L，这是基于我国大样本研究的数据，这个人群中血红蛋白超过120g/L会增加内瘘血栓和心血管事件的风险，放宽目标更安全。3肾性贫血管理3.2铁代谢与补铁指征更新旧版指南要求血清铁蛋白>500ng/ml时不推荐静脉补铁，本次更新调整了炎症状态下的补铁指征：对于存在微炎症状态（CRP>10mg/L）的患者，即使血清铁蛋白在500-800ng/ml，只要转铁蛋白饱和度<20%、血红蛋白不达标，仍可以给予小剂量间断静脉补铁，每次100mg，每2周1次，血红蛋白达标后停药，这个更新解决了临床中很多炎症性贫血无法补铁的难题。我近期管理的一例38岁系统性红斑狼疮透析患者，长期CRP在30-50mg/L，血清铁蛋白620ng/ml，按照旧指南不能补铁，Hb一直在95g/L左右，按照新指南给予小剂量间断补铁3个月后，Hb升到108g/L，不需要加大HIF-PHI的剂量，也降低了治疗费用，效果非常好。3肾性贫血管理3.3HIF-PHI的推荐范围更新旧版指南仅推荐HIF-PHI用于非透析和维持性透析患者的肾性贫血，本次更新将HIF-PHI推荐为透析患者围手术期贫血纠正的首选药物，优于大剂量静脉铁，对于炎症状态性贫血也优先推荐HIF-PHI，用药安全性证据更充分。4慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）管理CKD-MBD是透析患者远期并发症防控的核心，本次更新也做了目标调整。4慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）管理4.1血钙血磷控制目标分层更新旧版指南统一要求血钙控制在2.1-2.5mmol/L，血磷控制在1.13-1.78mmol/L，本次更新调整：对于透析病程超过10年、合并重度血管钙化的患者，血磷控制目标放宽到1.1-1.8mmol/L，不要求必须低于1.78mmol/L，避免过度降磷导致的低磷血症和营养不良，已有研究显示过度降磷反而会增加这类患者的死亡风险。4慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）管理4.2全段甲状旁腺激素（iPTH）管理更新旧版指南要求iPTH控制在150-300pg/ml，很多患者为了达标过度使用拟钙剂，导致iPTH过低、低骨转化，本次更新基于我国本土研究数据，将iPTH目标调整为100-500pg/ml，仅推荐iPTH持续超过500pg/ml才启动拟钙剂或甲状旁腺切除治疗，避免了过度治疗，降低了治疗费用。梳理完核心指标管理的更新要点，接下来我们来看第二大块核心内容，也就是透析通路与透析剂量的更新，这直接决定了透析的充分性和患者的长期预后。03透析通路与透析剂量更新要点1自体动静脉内瘘（AVF）管理更新1.1术前评估更新本次更新推荐所有拟行AVF成型术的患者，术前常规行多普勒超声评估血管条件，明确要求头静脉内径≥2.5mm、肱动脉内径≥2mm才适合行前臂AVF，避免了因为血管条件差导致的内瘘成熟不良，降低了二次手术的概率。1自体动静脉内瘘（AVF）管理更新1.2成熟不良干预时机更新旧版指南推荐AVF术后3个月未成熟再干预，本次更新推荐术后2周就可以超声评估内瘘成熟情况，术后4周头静脉内径<5mm、血流量<500ml/min即可诊断成熟不良，尽早行球囊扩张干预，缩短了患者等待内瘘使用的时间，减少了导管留置时间，降低了感染风险。2长期中心静脉导管（CVC）定位更新旧版指南长期通路的优先顺序为AVF>移植血管>CVC，CVC仅作为最后的选择，本次更新做了重大调整：对于年龄≥80岁、预期寿命<1年、合并严重多器官功能衰竭的患者，带隧道带卡夫CVC可以作为首选长期通路，优先选择右颈内静脉置管，这个更新更符合患者的预后和生存质量。我上个月就遇到一例86岁慢性肾衰合并晚期肺癌的患者，预期寿命不到半年，按照旧指南我们需要优先做AVF，患者还要承受手术创伤，我们按照新指南选择了带隧道带卡夫CVC置管，患者创伤很小，顺利开始透析，存活的4个月里生活质量很好，没有出现严重并发症，这就是理念更新带来的实实在在的获益。2长期中心静脉导管（CVC）定位更新2.1CVC感染防控更新本次更新推荐优先使用带抗感染涂层的CVC，降低导管相关血流感染（CRBSI）的风险，对于CRBSI需要保留导管的患者，推荐全身抗生素联合抗生素锁治疗14天，比旧版的7天疗程更长，提高了感染治愈率，降低了拔管率。3透析充分性与透析剂量更新旧版指南统一要求单室模型尿素清除指数（spKt/V）≥1.2，本次更新分层调整：对于体重<60kg、残余肾功能<2ml/min、每周透析3次的患者，spKt/V目标提升到≥1.4，保证透析充分性；对于残余肾功能>5ml/min的患者，可以维持spKt/V≥1.2，不需要增加透析剂量，避免了过度透析。对于容量负荷重、难治性高血压、高磷血症难以控制的患者，推荐每周3次常规透析联合1次每日短时透析，或者转换为夜间长时透析，提高容量和毒素清除效果。以上是普通透析患者的核心更新要点，本次指南专门新增了特殊人群的管理章节，填补了以往指南的空白，接下来我们就梳理这部分内容。04特殊人群血液透析管理更新要点1老年（≥75岁）维持性血液透析患者管理1.1透析启动时机更新旧版指南推荐eGFR<10ml/min就启动透析，本次更新调整：对于年龄≥75岁，ECOG评分≥2分，残余尿量>500ml/天，无严重尿毒症并发症（重度高钾血症、心衰、尿毒症脑病）的患者，可以延迟启动透析，直到eGFR<6ml/min或者出现明确尿毒症症状再启动，避免了不必要的透析，提高了患者早期的生活质量，这个也是近年来国际国内研究的一致结论，过度透析反而会增加老年患者的死亡风险。1老年（≥75岁）维持性血液透析患者管理1.2并发症管理的特殊推荐本次指南推荐老年透析患者干体重调整幅度每次不超过0.5kg，避免快速调整导致的血压波动，贫血、血钙血磷、iPTH目标都适当放宽，优先预防跌倒和低血压，提高患者的生存质量。2糖尿病肾病维持性血液透析患者管理2.1血糖控制目标更新旧版指南没有明确透析患者的血糖目标，本次更新推荐糖化血红蛋白控制在7.0%-8.0%，空腹血糖控制在6.1-7.8mmol/L，放宽了控制目标，避免低血糖，透析患者低血糖的危害远大于高血糖，这个目标更合理。2糖尿病肾病维持性血液透析患者管理2.2容量管理更新糖尿病肾病患者多合并自主神经病变、血管钙化，更容易出现容量负荷过重和透析中低血压，本次推荐每1-2个月用BIVA评估干体重，对于容量负荷重的患者，可以适当增加透析频率，避免高血压和心衰发作。3急性肾损伤（AKI）血液透析启动时机更新旧指南多推荐早期预防性透析，本次更新明确：AKI患者仅在出现利尿剂抵抗的容量过载、重度高钾血症（>6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH<7.2）、尿毒症脑病或心包炎的时候才启动肾脏替代治疗，不推荐早期预防性透析，早期预防性透析不会改善预后，反而会增加并发症的风险，这个结论已经被多项大样本研究证实，也是本次更新的重要结论。以上我们从更新背景、核心指标管理、通路与剂量、特殊人群四个方面系统梳理了2026版血液透析指南的核心更新要点，接下来我对本次更新的核心思想做一个总结。05总结总结本次2026版中国血液透析指南的更新