2026年病史采集的例题(带答案)

2026年病史采集的例题(带答案)患者女，28岁，公司职员。因反复上腹部隐痛3年，加重伴呕血1天到消化科门诊就诊，你作为接诊医师围绕该主诉进行病史采集，具体内容如下：一、现病史1.针对主诉相关发病情况问诊（1）起病诱因：询问3年前首次出现上腹部隐痛的诱发因素，是否存在饮食不规律、长期熬夜、大量进食辛辣刺激/生冷/过烫食物、过量饮酒、服用布洛芬、阿司匹林等非甾体类抗炎药、精神情绪剧烈波动等明确诱因；询问1天前腹痛加重、出现呕血的诱发因素，是否存在暴饮暴食、大量饮酒、腹部受凉、近期服用特殊药物、情绪应激等情况。（2）腹痛特点：明确3年来腹痛的具体部位，是剑突下、左上腹、右上腹还是脐周，位置是否固定；疼痛性质为隐痛、烧灼痛、钝痛还是绞痛，每次发作持续时间为数分钟、数小时还是更长；疼痛是否存在节律性，是否为空腹痛、夜间痛、餐后痛，是否在秋冬、冬春交替季节发作频繁；疼痛是否存在放射，是否放射至后背、肩胛区、胸部等其他部位；明确腹痛加重及缓解因素，进食、服用抑酸药物、局部热敷后是否可缓解，饮酒、进食刺激性食物、熬夜后是否加重。（3）呕血特点：明确1天内呕血的发作次数、每次呕血量，估测总出血量为多少毫升；呕出物的性状及颜色，为鲜红色、暗红色、咖啡色，是否混有食物残渣、胃液，是否含有血凝块；呕血前是否存在恶心、上腹部烧灼感、反酸等前驱症状，呕血后腹痛是否有所缓解，呕血后是否出现头晕、心慌、全身冷汗、四肢发凉、眼前发黑、意识模糊等周围循环衰竭表现。2.伴随症状问诊询问3年病程中是否伴随反酸、嗳气、烧心、腹胀、恶心、呕吐、口苦等消化道不适；是否伴随发热、黄疸、乏力、皮肤黏膜苍白、体重进行性下降等全身表现；是否存在黑便、便血、牙龈出血、鼻腔出血、皮肤瘀点瘀斑等其他部位出血表现；询问本次加重后是否伴随胸痛、咳嗽、吞咽困难、发热等可鉴别诊断的相关症状，排除呼吸系统、心血管系统疾病诱发的出血可能。3.诊疗经过问诊询问3年病程中是否曾到医疗机构就诊，是否完善过胃镜、幽门螺杆菌检测、腹部超声或CT、血常规、粪便隐血试验等相关检查，明确各项检查的具体结果；是否曾使用过抑酸药、胃黏膜保护剂等药物治疗，明确药物的具体名称、使用剂量、疗程，评估用药后腹痛缓解的效果如何；询问本次发病后是否自行使用过药物，具体药物名称、使用剂量及效果，是否曾到其他医疗机构就诊，是否完善过相关检查、接受过止血、补液等治疗，治疗后呕血、腹痛症状有无缓解。4.一般情况问诊询问本次发病以来的精神状态、睡眠质量、饮食摄入情况，明确大便的颜色、性状、次数，小便量是否正常，近1-3个月体重有无明显增减。二、其他相关病史1.既往史：询问是否既往存在慢性胃炎、消化性溃疡、肝硬化、胆道疾病等消化系统疾病史；是否存在高血压、糖尿病、慢性肝肾疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病等慢性病史；是否存在腹部手术史、外伤史；是否存在药物、食物过敏史；是否存在长期服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、抗凝药物、抗血小板药物的用药史。2.个人史：询问日常饮食是否规律，是否长期偏好辛辣刺激、高盐、腌制、熏制食物，是否存在吸烟、饮酒嗜好，若存在需明确吸烟的每日吸烟量、吸烟年限，饮酒的频率、每次饮酒量、饮酒年限；是否存在长期熬夜、工作压力大、精神长期紧张的情况；是否存在疫区旅居史，是否存在有毒物质、放射性物质长期接触史。3.婚育史：询问是否已婚，配偶身体健康状况如何；询问月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期时长、经量、有无痛经，是否存在经期呕血、腹痛加重的情况，排除消化道子宫内膜异位症可能；询问生育史，孕产次、分娩情况